Evidence based werken: STOP4-7 als concrete casus. Intervisieforum ‘kennisdeling efficiënte en effectieve praktijken’ 15 juni 2010 Wim De Mey

Verloop forum STOP4-7 Enkele vertrekpunten STOP4-7 als casus (x2) Vragen en discussie wim de mey stop

STOP4-7 programma Samen sterker Terug Op Pad

Het STOP4-7 programma Samen sterker Terug Op Pad Ecologisch (samen) en positief (sterker terug op pad) Een vroeg interventie- of preventie-programma: kindtraining oudertraining en huisbezoeken leerkrachttraining en schoolbezoeken (coaching van leerkrachten) wim de mey

Doelgroep kinderen tussen vier en zeven jaar oud; een klinische score op de Gedragsvragenlijst voor kinderen, versie ouders (CBCL) of versie leerkracht (TRF), externaliseren ADHD of een lichte vorm van ASS: geen tegenindicatie

Vaststelling 1 Slechts een fractie van de gebruikte behandelingen is ook onderzocht De meeste onderzochte behandelingen worden nauwelijks gebruikt Onderzoeken van de dagelijkse praktijk laten slechts kleine effecten zien De meeste behandelingen in de praktijk zijn onvoldoende beschreven om onderzocht te worden

Evolutie naar meer evidence-based behandelingen ‘Als psychotherapeuten hebben we vele jaren kunnen overleven zonder de effectiviteit van de behandelingen die we aanbieden te hoeven evalueren’ (Garfield, 1981) In de nabije toekomst zullen nog enkel effectieve of veelbelovende interventies gesubsidiëerd worden (Jeugd Terecht, 2003)

Vaststelling 2: Evidence-based practice (Sackett, et al., 1996) Wetenschappelijke kennis EN Individuele klinische expertise Voorkeuren, wensen en verwachtingen cliënt

Richtlijnen voor evidence-based werken: Thyer Vertaal de nood aan informatie naar een beantwoordbare vraag. Zoek de beste klinische evidentie om deze vraag te beantwoorden. Bekijk de evidentie kritisch in termen van validiteit, klinische significantie en bruikbaarheid. Integreer deze kritische beoordeling in de eigen klinische expertise en de waarden en omstandigheden van de cliënt. Evalueer de eigen effectiviteit en efficiëntie.

Vaststelling 3: Het ‘Dodo Bird Verdict’ Everybody has won and all must have prizes. Cognitieve gedragstherapie wint vaker en krijgt meer prijzen.

Therapieresultaat: wat maakt het verschil? Het resultaat wordt bepaald voor … % door: 40% spontane evolutie, 15% specifieke technieken, 15% placebo-effect of hoop en geloof, 30% de kwaliteit van de therapeutische relatie. 04/04/2017 wim de mey

Top down versus bottom-up (Veerman) Top down implementeren van behandelingen die hun effect hebben bewezen Bottom-up onderzoeken van de behandelingen die in de praktijk worden uitgevoerd Randomised clinical trials (RCT) blijven de gouden standaard

Van evidence based practice naar practice based evidence Niveaus van praktijkgestuurd effectonderzoek (Prof. Veerman): Potentie Veelbelovend Doeltreffend Werkzaam

Niveau’s Werkzaam “Aantonen” 4 Doeltreffend “Tonen” 3 Veelbelovend “Onderbouwen” 2 Potentieel “Beschrijven” 1 Effect onbekend “Aanmodderen”

1. Potentieel De kernelementen van een behandeling (doelgroep, interventie, aansluiting bij de vraag, uitkomsten, randvoorwaarden) zijn duidelijk en begrijpelijk beschreven

2. Veelbelovend Er is bovendien een acceptabele praktijktheorie die duidelijk maakt waarom de behandeling de beoogde uitkomsten zal bereiken.

3. Doeltreffend Er kan ook empirisch aangetoond worden dat de gestelde doelen (problemen afgenomen, competenties toegenomen) zijn bereikt en dat de cliënten tevreden zijn.

4. Werkzaam Er is nu ook ondubbelzinnige evidentie dat de positieve uitkomsten veroorzaakt worden door de behandeling en/of er is zicht op de actieve ingrediënten.

STOP4-7? Werkzaam “Aantonen” 4 Doeltreffend “Tonen” 3 Veelbelovend “Onderbouwen” 2 Potentieel “Beschrijven” 1 Effect onbekend “Aanmodderen” STOP4-7?

Ontwikkeling van STOP4-7, deel 1 Gegroeid vanuit de ervaringen met een dagelijkse praktijk, vanuit onvrede en onmacht. Deelname aan een onderzoeksproject aan de UGent, deel verzamelen kennis rond ontwikkeling antisociaal gedrag en effectieve vroege interventies of preventie. wim de mey stop

Ontwikkeling, deel 2 Op basis van de kennis rond ontwikkeling van antisociaal gedrag (gedragsproblemen): - leeftijdsgroep - beïnvloedbare aspecten in de ontwikkeling - protectieve factoren wim de mey stop

Ontwikkeling Aansluiten bij de kennis rond effectieve programma’s: - betrekken van relevante contexten (ecologisch) - multi-modaal - zeker parent management training (PMT) - liefst ook probleemoplossingvaardigheden bij kinderen wim de mey stop

Ontwikkeling Een bestaand programma als vertrekpunt: Patterson – OSLC – LIFT-programma Een bestaand concept als vertrekpunt: Marlborough House in Swindon (Engeland) wim de mey stop

Ontwikkeling (Her)schrijven al doende, aanpassen van het programma aan de Vlaamse situatie - gebruik van herkenbaar materiaal (Doos vol Gevoelens) - dagbehandeling is als werkvorm weinig gekend - in rekening brengen van feedback van ouders en leerkrachten wim de mey stop

Verspreiding Overdracht naar nieuwe collega’s: goed uitschrijven Interesse vanuit Nederland: nood aan een handboek en een opleiding voor trainers Verspreiding in Vlaanderen: verhuis van BJB naar K&G wim de mey stop

Ontwikkeling Reflectie op werkzame bestanddelen en mechanismen Reflectie op effectiviteit Reflectie op effectiviteit ruimer dan de effecten op het gedrag van het kind wim de mey stop

Werkbare mechanismen en ingrediënten (o.a. Biehal) Aanreiken van concrete strategieën voor ouders en kinderen Versterken van de ouderlijke self-efficacy De veranderingen in het gedrag van kind en ouders bekrachtigen elkaar wederzijds Een ecologische aanpak De therapeutische relatie Wat maakt van evidence based programma’s nu net het werkbaar mechanisme uit?

Gemeenschappelijke elementen evidence- based programma’s voor kinderen met gedragsproblemen Therapeutische inhoud: Principes van positieve bekrachtiging, principes van effectieve begrenzing, werken aan de ouder-kind-relatie, probleemoplossingsvaardigheden, woede-controle, affecteducatie, hervalpreventie wim de mey stop

Gemeenschappelijke elementen evidence based programma’s voor kinderen met gedragsproblemen Behandelingstechnieken: Geven van positieve bekrachtiging, geven van effectieve begrenzing, psycho-educatie, geven en bespreken van huiswerk, rollenspel en gedragsinoefening, modeling, voorzien van materiaal, doelen en vooruitgang evalueren Werkrelatie: Gemeenschappelijk doelen formuleren, een relatie opbouwen wim de mey stop

Tijdsschaal: onderzoek en interventie Intake Voor- metingen Interventie 10 weken Nameting zes maanden Nazorg Follow up meting De groepstraining zelf duurt tien weken of ongeveer drie maanden. Juist voor en na deze groepstraining werd aan de ouders en de leerkracht gevraagd om enkele vragenlijsten in te vullen, omtrent de gedragsproblemen van het kind, het opvoedingsgedrag van de ouders en de voldoening en hun competentiegevoel in de ouderrol. Daarna volgde nog een periode van 3 tot 6 maanden van nazorg, waarna de follow up meting werd afgenomen. 30

Resultaten: wat meten en hoe interpreteren? Doelgedrag Significante veranderingen Effectgrootte Klinische significantie wim de mey stop

Significante veranderingen Minder gedragsproblemen bij het kind zowel thuis (CBCL) als op school (TRF) Meer positief ouderlijk gedrag, minder inconsequent (en hard disciplineren) (SOG) Meer voldoening (en competenter) (PSOC) Betere probleemoplossingvaardigheden (Wally)

Effectiveness: resultaten (N= 201) Meet-instrument Premeting Gem. T-score (sd) Postmeting Significantieniveau Effect-grootte CBCL externaliseren 71.12 (8.68) 64.97 (10.84) .000 .63 TRF externaliseren 67.73 (9.68) 64.90 (9.35) .30 SOG positief 27.14 (5.61) 27.58 (3.64) .232 .09 SOG inconsequent 09.86 (2.57) 08.50 (2.09) .58 Studie 1 bestond enkel uit een meting voor en na de interventie. Zoals jullie kunnen zien zijn de meeste veranderingen significant. De effecten thuis zijn middelgroot, de effecten op school zijn eerder klein. 45% scoort nadien in de normale range. Belangrijk is dat er een middelgrote verandering is in inconsequent disciplineren (een factor die volgens de groep rond Patterson meer of minder gedragsproblemen voorspelt). Ouders rapporteren ook significant meer voldoening in de ouderrol.

Studie 2: interactie-effect (N= 90 + 36) * Dit is een visualisering van het verschil voor en na de behandeling (of met een tijdsverschil van drie maanden voor de wachtlijstgroep) uit studie 2. Waarbij de vooruitgang van de behandelde groep goed zichtbaar is evenals het feit dat de controlegroep ongeveer niet veranderd.

Studie 4: resultaten in Vlaanderen (N = 184) en Nederland (N = 68) * * Intussen zijn er een tiental STOP-teams actief in Vlaanderen en wordt het programma ook in Nederland uitgevoerd in vier grote jeugdzorginstellingen. Dit beeld geeft een zicht op de resultaten in Vlaanderen en Nederland (met ernaast ook de controlegroep uit de vorige studie). Er is een duidelijk verschil in ernst bij aanmelding in Nederland. Het verschil tussen voor en na is ongeveer even groot, maar gezien de grote verschillen bij de start, eindigen de Nederlandse kinderen waar de Vlaamse beginnen. In Nederland wordt nu bij het komende onderzoek ook gekeken naar enkele demografische kenmerken van de bereikte groep wat tot nog toe niet het geval was. Waardoor nog weinig te zeggen valt of de bereikte groepen in Nederland en Vlaanderen significant van elkaar verschillen op gezinskenmerken. Het grootste verschil dat gekend is, is de toewijzing: in Vlaanderen is de hulp rechtstreeks toegankelijk, in Nederland is een indicering van Bureau Jeugdzorg nodig.

Klinische significantie Nederland: 22,6% niet klinisch; 3,7% subklinisch (26,3%) Vlaanderen: 60% (42,9%) niet klinisch; 9,5% subklinisch (69,5% (52,4%)) wim de mey stop

Voor wie werkt het? (Studie 3) Moderatieanalyse: geen verschillen voor de onderzochte factoren, behalve voor: Stressfactoren Werkloosheid vader Mediatieanalyse: geen mediatie gevonden. We hebben een tiental factoren onderzocht op de mate waarin ze een verschil maken ten aanzien van het resultaat (leeftijd, geslacht, gezinssamenstelling, opleidingsniveau van de ouders, ernst van de klachten bij de start, …). Enkel als de stressfactoren wat de intensiteit betreft (niet het aantal) hoog was en als de vader werkloos was werden de resultaten gedrukt. Voor alle andere vergelijkingen werd geen verschil gevonden. Valt er ook iets te zeggen over mediërende variabelen? Voorspelt een verandering in het gedrag van de ouders gedurende de interventie de verandering in het gedrag van het kind (al dan niet deels) of omgekeerd voorspelt verandering in het gedrag van het kind verandering in het gedrag van de ouders? We vonden geen van beide. Het gedrag van de ouders en van het kind veranderen onder invloed van de behandeling, maar een effect op elkaar konden we niet aantonen. Een recent Nederlands scriptieonderzoek toont wel een mediërend effect aan van gedragsverandering bij de ouders op verandering in het gedrag van het kind, maar niet omgekeerd.

Moderatoranalyse: rol stressfactoren Dit beeld toont een vergelijking tussen de groep hoog in stress en deze laag in stress, waarbij duidelijk wordt dat het verschil tussen de behandelde groep en de wachtlijst groot is in de groep laag in stress, en klein in de groep hoog in stress. Het programma werkt maar niet of minder voor gezinnen gekenmerkt door een hoge intensiteit aan stressfactoren.

Tevredenheid ouders

Doet het programma recht aan ouders als ouders? Bereikbaarheid: problemen met bekendheid en profiel van het STOP4-7 programma als drempel. Beschikbaarheid: ook bij de begeleiders terechtkunnen voor andere problemen. Weinig afhakers = veel zorg voor ouders? Betaalbaarheid: gratis, maar: zich vrij moeten maken, privacy opgeven en zich ‘uiten’ als een ouder van een gedragsmoeilijk kind is duur. Bruikbaarheid: het werkt, maar soms net niet voor het eigen kind. Begrijpbaarheid: het is een behoorlijk transparant programma, maar begrijpen ouders wel de gevolgen van deelname? We interviewden tien ouders die deelnamen aan het programma en tien ouders die na een advies om deel te nemen, beslisten om niet deel te nemen. Op basis van voorgaand onderzoek rond armoede en hulpverlening in de bijzondere jeugdzorg stelden we vijf criteria voorop om het recht op hulpverlening te operationaliseren, namelijk bereikbaarheid, beschikbaarheid, betaalbaarheid, bruikbaarheid en begrijpbaarheid. Bovendien onderzochten we ook op basis van eigen teksten en beleidsteksten wat de positionering was van het STOP4-7 programma binnen de jeugdzorg.

Richtlijnen voor evidence-based werken: Thyer Vertaal de nood aan informatie naar een beantwoordbare vraag. Zoek de beste klinische evidentie om deze vraag te beantwoorden. Bekijk de evidentie kritisch in termen van validiteit, klinische significantie en bruikbaarheid. Integreer deze kritische beoordeling in de eigen klinische expertise en de waarden en omstandigheden van de cliënt. Evalueer de eigen effectiviteit en efficiëntie. wim de mey stop

Enkele illustraties Intake Overleg op team + beslissing Uitvoering begeleiding/behandeling

Implicaties voor verder onderzoek en voor onze praktijk Meer onderzoek naar wat werkt voor wie. Welke zijn de werkende ingrediënten die zeker deel moeten uitmaken van het programma, en wat is facultatief? Aanhouden en versterken van de winst over langere termijn (huisbezoeken, telefonische contacten, vervolghulpverlening) wim de mey stop

Bedenkingen Van werkt het Naar wat werkt voor wie onder welke omstandigheden En wiens belangen dient het? wim de mey stop

Raas Van Gaverestraat 67a 9000 Gent 09 232 47 35 stop@stop4-7.be Dank voor uw aandacht STOP Raas Van Gaverestraat 67a 9000 Gent 09 232 47 35 stop@stop4-7.be www.stop4-7.be wim de mey stop