Stéphanie De Maesschalck 10 januari 2012

-Introductie -Methoden -Resultaten -Conclusies -Aanbevelingen

Introductie: -Een situatieschets -Arts-patient communicatie -Algemeen -Met patiënten uit ECM -Emotionele communicatie

Linguistische en culturele diversiteit In de spreekkamer: Een tango van artsen en hun patiënten uit ECM Communicatie Interactie Emoties De spreekkamer als spiegel van de maatschappij

Patiënten uit etnisch culturele minderheidsgroepen: -Arbeidsmigranten: eerste en tweede generatie -Vluchtelingen: met/zonder legaal verblijf

-Meer dan 1 miljoen inwoners zonder Belgische nationaliteit (2010) (9,76% van totale bevolking) -68% van hen uit EU -In Brussel: 33% van inwoners buitenlandse herkomst to. Vlaanderen 6,4% en Wallonië 9,5% -Meer dan naturalisaties ( ) tweede generatie migranten (lft )(2008) (Bron: FOD Economie, KMO, Middenstand & Energie)

Vluchtelingen in België,

Migrants in Belgium (2008, FOD Economie) Refugees in Belgium (CGVS, top 5 afkomst vluchtelingen 2010)Nationality % applications Afghanistan13,2 Kosovo10 Guinée8,2 Irak7,8 Rusland7,4

Herkomst niet-Westerse bevolking: 1- Marokkanen (81 943) 2- Turken (39 551) 3- Congolezen (18 056)

Migranten in Nederland (2013) Totale bevolking Migranten bevolking Autochtone bevolking Migranten niet- Westers MIgranten Westers

Numbers in Ghent (2008): first and second generation migrants (=14,8 % of the population) registered refugees -±3500 undocumented refugees De spreekkamer als spiegel van de maatschappij

De Spreekkamer: Arts-Patiënt Communicatie Efficiente arts-patiënt communicatie (=patiënt- gericht) leidt tot -Een toegenomen begrip en hogere tevredenheid -Hogere therapietrouw -Betere gezondheidsuitkomsten Street RL, Jr., Makoul G, Arora NK, Epstein RM. How does communication heal? Pathways linking clinician-patient communication to health outcomes. Patient Educ Couns. 2009;74(3): Beck RS, Daughtridge R, Sloane PD. Physician-patient communication in the primary care office: a systematic review. J Am Board Fam Pract. 2002;15(1):25-38.

Arts-patiënt communicatie met ECM - Minder positief “affect” (social talk, wederzijds vertrouwen, minder expressieve patiënten) -Minder informatie uitwisseling -Patiënten worden minder betrokken -Minder wederzijds begrip Schouten BC, Meeuwesen L. Cultural differences in medical communication: a review of the literature. Patient Educ Couns. 2006;64(1-3): Ferguson WJ, Candib LM. Culture, language, and the doctor-patient relationship. Fam Med. 2002;34(5): De Spreekkamer: Arts-Patiënt Communicatie

Factoren die de communicatie tussen arts en patiënt uit ECM beïnvloeden Context Arts Patiënt Taalbeheersing Culturele ideeën, waarden, verwachtingen Opleiding Taalbeheersing Attitudes Percepties Competenties Ervaring in werken met ECM Praktijkorganisatie Tijd Beschikbaarheid van tolkendiensten

De spreekkamer: Emotionele communicatie -Emoties maken deel uit van vele consultaties -Patiënten verwachten dat een arts naar hen luistert en hen begrijpt -Empathie is gerelateerd aan patiënten tevredenheid en aan betere gezondheidsuitkomsten Murray-Garcia JL, Selby JV, Schmittdiel J, Grumbach K, Quesenberry CP, Jr. Racial and ethnic differences in a patient survey: patients’ values, ratings, and reports regarding physician primary care performance in a large health maintenance organization. Med Care. 2000;38(3): Mercer SW, Neumann M, Wirtz M, Fitzpatrick B, Vojt G. General practitioner empathy, patient enablement, and patient reported outcomes in primary care in an area of high socio-economic deprivation in Scotland--a pilot prospective study using structural equation modeling. Patient Educ Couns.2008;73(2):240-5.

Onderzoeksvragen 1- Uiten patiënten uit ECM negatieve emoties zoals ongerustheid, angst, stress,… bij de huisarts? En als ze dat doen: hoe? Welke factoren beïnvloeden dit? 2- Hoe reageren huisarten op deze emoties? Kunnen taal en culturele achtergrond van de patiënt hier een invloed op hebben? Welke eigenschapen van de arts hebben een invloed op de interactie? 3- Wanneer en hoe werken huisartsen met tolken, zowel professionele als informele? Wat zijn hun ervaringen? Wat zien zij als een goede tolk en waarom?

Methoden vraag 1-2 Patiënt Cues&Concerns/ Arts Respons -Video-opnames van consultaties met patiënten uit ECM in de 19de eeuwse gordel rond Gent (meer dan 25% migranten populatie) -14 artsen, 191 consultaties

Analyse van de consulten gebeurde met het Verona coding system for emotional sequences: Patient Cues and Concerns (VR-CoDES-CC) and Health Provider Responses (VR-CoDES-P) Methoden vraag 1-2 Patiënt Cues&Concerns/ Arts Respons

Patient: Expression of emotion: Cues: a verbal or a nonverbal hint which suggests an underlying unpleasant emotion Concern: a clear and unambiguous expression of an unpleasant current or recent emotion that is explicitly verbalized Arts: Response: Explicit : naming the emotion (‘What is it that you are worrying about?”) Non-Explicit : recognizing but not naming the emotion (“This must be hard for you”) Providing space (“Can you tell me more”) Reducing space (“Don’t worry, it’ll all be fine”) Methoden vraag 1-2 Patiënt Cues&Concerns/ Arts Respons

Cue a: vage of niet nader gespecifieerde woorden om negatieve emoties uit te drukken Cue b: verbale hints over verborgen bezorgdheden (extra benadrukken, ongewone woorden, ongewone beschrijving van symptomen, uitroepen, metaforen, uitdrukkingen van onzekerheid). Cue c: woorden of zinnen die fysiologische of cognitieve effecten van onaangename emotionele sensaties benadrukken (“slapjes”, “niet kunnen concentreren,…) Cue d: neutrale uitdrukkingen die los staan van de narratieve context en daardoor een verwijzing naar emotionele geladenheid kunnen inhouden Cue e: een door de pt herhaaldelijk geuite neutrale expressie Cue f: een non-verbale hint Cue g: een duidelijke verwijzing naar een onaangename emotionele toestand in het verleden Methoden vraag 1-2 Patiënt Cues&Concerns/ Arts respons

Achtergrondinformatie arts + patiënt Culturele achtergrond van de patiënt: -Patient Cultural Background scale (Harmsen) (religiositeit, gender rolpatronen,individualisme- collectivisme) traditionele-moderne “waarden” -Migratie geschiedenis (tijd in België, geboren in België of niet ) Taal: -Taalbeheersing van de lingua franca Methoden vraag 1-2 Patiënt Cues&Concerns/ Arts Respons

Attitudes van de arts -tav communicatie (patiëntgerichtheid, empathie) -tav ECM (EMP-3 schaal) Percepties van de arts -Over elke individuele patiënt: intelligentie, religiositeit, sympathiek vinden, opleiding,… Methoden vraag 1-2 Patiënt Cues&Concerns/ Arts Respons

Methoden vraag 3 Interviews Qualitatief onderzoek: -Semi-gestructureerde interviews met artsen die werken in WGC in Gent -Ideeën en keuzes in werken met tolken

Resultaten vraag 1 & 2 Patiënt Cues&Concerns/ Arts respons Achtergrond artsen en patiënten Patiënten “cues and concerns” Arts respons

Patient characteristics Gender (%, n=191)-Male - Female Age (Mean (SD)) 37 (13) Region of origin (%, n=155) - Russia & Eastern Europe - Sub-Sahara Africa - Belgium (=second generation) - North-African countries - Turkey - Asia - Middle Eastern countries 23,9 20,6 19,4 14,2 11,6 7,7 2,6 Years in Belgium (%, n=123) years Over 30 26,6 42,7 17,7 4,8 8,1 Bornin Belgium 19,4

Patient language proficiency (of lingua franca, coded by researchers) (%, n=191) - Not or very bad - Bad - Moderate - Good - Very good or mother tongue 21,5 14,7 18,8 22,5 PCB Score (n=126)Min-Max Mean (SD) (8,9) Physician characteristics Gender (%, n=14)-Male -Female 50 Age (mean)38 Practice organization (%, n=14) -Group practice -Community Health Center 35,7 64,3

Resultaten vraag 1 Patiënt “Cues en Concerns” -39,2 % van de consultaties bevat geen cues of concerns -Cues: gem. 3,45 per consult, maximum 18 -Concerns: gem. 1,82 per consult, maximum 4 (= in overeenstemming met autochtone bevolking)

Cue b (41,4%): verbale hints over verborgen bezorgdheden (extra benadrukken, ongewone woorden, ongewone beschrijving van symptomen, uitroepen, metaforen, uitdrukkingen van onzekerheid). “Ik voel zo’n rare warmte in mijn hoofd dokter, ik weet het niet zo…” “Mijn hart klopt zo hard dat ik denk dat m’n lijf zal ontploffen!” Cue d (18,2%): neutrale uitdrukkingen die los staan van de narratieve context en daardoor een verwijzing naar emotionele geladenheid kunnen inhouden “Ja en dan heb je nog dat met mijn zoon…”

-Psychosociale consulten bevatten meer cues -Er worden meer expliciete emoties geuit (concerns) in consulten met vrouwelijke artsen en/of patiënten -Pt. die een matige taalbeheersing hebben, uiten het minst emotionele hints (cues) -De culturele achtergrond van pt. heeft geen invloed op de frequentie van het uiten van emoties, noch expliciet noch impliciet Resultaten vraag 1 Patiënt “Cues en Concerns”

Resultaten vraag 2 Respons van de arts op “cues en concerns” N=494EXPLICIETNIET-EXPLICIET SOM RUIMTE GEVEN RUIMTE BEPERKEN SOM

Voorbeelden Pt: “Gisteren was ik zo bang! Ik dacht dat ik dood zou gaan. Daarom ben ik gekomen.” D: “Omdat je zo ongerust bent” = Expliciet ruimte gevend, affect, erkenning Pt: “Ik heb echt zò’n pijn in mijn spieren dokter, ik weet het niet, misschien…” D: “Ja, maar dat is omdat u zich nog moet aanpassen aan uw nieuwe werkomstandigheden” = niet-expliciet ruimte beperkend, informatie-advies

Van alle reacties die expliciet ruimte gaven(189): was 58.2 % (110) over de inhoud van de cue, en 41.8% (79) over het affect. Wanneer artsen ruimte geven aan de pt. om te praten over de “cue”, dan is dat vaker over de inhoud dan over de eigenlijke emotie. Resultaten vraag 2 Respons van de arts op “cues en concerns”

Voorbeeld Pt: “Ik weet het niet zo, ze heeft nog steeds dat geruisje op haar hart, dat is toch wel beangstigend” D: “Hoe lang zit dat geruisje daar nu al?” = expliciet ruimte gevend, exploratie van de inhoud

Er zijn heel weinig werkelijk empathische reacties: impliciet: 3.8% (19) expliciet: 4.5% (22) “Backchanneling” (aanmodigende kleine uitingen zoals hummen): 14 % (69) = de helft van alle niet-expliciete ruimtegevende reacties Resultaten vraag 2 Respons van de arts op “cues en concerns”

Significante inter-arts variatie In ruimtegevende versus ruimtebeperkende reacties

Resultaten vraag 2: Correlaties Artsen geven meer ruimte voor emoties als -Er een matige taalbarrière is -Ze meer positieve attitudes hebben tav ECM Artsen zullen meer expliciet zijn in hun reacties als -Er een matige taalbarrière is -Met eerste generatie patiënten Artsen tonen minder emotionele reacties (affect): -Bij meer traditionele patiënten -Bij eerste generatie patiënten -Als ze de patiënt niet zo sympathiek vinden

Resultaten vraag 3 Werken met tolken Alle tolken in de opgenomen consulten waren informele tolken! Het gebruik van tolken kan de emotionele expressie van patiënten bevorderen peilen naar ideeën en ervaringen van artsen in het werken met tolken

De keuze voor informele tolken Artsen zien dit niet als een echte keuze, maar als respect voor de keuze van de patiënt. “Het is niet echt een keuze die we maken. Het is ook zo moeilijk als ze zelf een tolk meebrengen, en je voelt dat het moeilijk gaat, om dan te zeggen: we gaan een tolk voor u regelen. Het zou aanvoelen alsof je een vertrouwensrelatie schendt. ” Resultaten vraag 3 Werken met tolken

De keuze voor professionele tolken In complexe en psychosociale diagnoses “Bijvoorbeeld als het om chronische aandoeningen gaatwaar je een aantal follow-up consulten voor plant en waarvoor je een aantal therapeutische opties wil bespreken, vb bij diabetes. Maar ook wel in situaties waar je meer wil weten over hoe een patiënt erover denkt, ook als het om iets positiefs gaat zoals een zwangerschap, dan heb ik toch liever een professionele tolk. Maar ook als he tom een negatieve zaak gata, bijvoorbeeld als iemand net de diagnose kanker heeft gekregen...” Resultaten vraag 3 Werken met tolken

Alle artsen zijn formeel tegen het gebruik van kinderen als tolk Interpreter present (%, n=191) 19,4 % (of all consultations) -Partner23,5 - Family (adult)38,2 - Child20,6 -Acquaintance17,6 Resultaten vraag 3 Werken met tolken

Artsen gebruiken slechts zelden een telefoontolk “Het is natuurlijk beter dan niets, maar ik vind het een beperking dat er geen nonverbale communicatie is, en ten tweede vind ik het praktisch moeilijk te regelen: je moet de organisatie eerst bellen en dan zine of er een tolk beschikbaar is, en het komt wel voor dat er geen tolk beschikbaar is en dan heb je al die moeite voor niets gedaan.” Resultaten vraag 3 Werken met tolken

Kennis over tolkenservices Micro-niveau Gebrek aan beleid binnen de WGC Macro-niveau Gebrek aan kennis over welke services er bestaan, hoe er beroep op te doen, over de politieke context van tolken in de gezondheidszorg Resultaten vraag 3 Werken met tolken

Conclusies: de patiënten Taal is, vooral in de groep met een matige taalbeheersing, van belang in de emotionele expressiviteit van patiënten. De aanwezigheid van tolken in consulten waar een ernstige taalbarrière is, kan de emotionele expressiviteit bevorderen. Culturele achtergrond speelt minder een rol

Conclusies: de artsen -In consulten met patiënten uit ECM geven artsen over het algemeen wel ruimte aan de patiënten om hun emoties te uiten, zij het wel voornamelijk over de inhoud, eerder dan over de emotie zelf. -Artsen zijn zich terdege bewust van de taaldrempel. Ze proberen de patiënt te begrijpen door diens cues te exploreren en ruimte te geven, vooral in de groep met matige taalbarrière. -Artsen lijken meer problemen te hebben expliciet op de emoties in te gaan van traditionele, eerste generatie migranten.

-Er zijn grote individuele verschillen tussen in artsen in het omgaan met emoties van patiënten. -Artsen die in een WGC werken, stimuleren patiënten meer om verder over emoties te praten, en doen dat ook meer expliciet. -Artsen gebruiken slechts zelden professionele tolken, zelfs wanneer ze er toegang toe hebben. Conclusies: de artsen

-Artsen zijn zich bewust van mogelijke valkuilen in het gebruik van informele tolken, maar zien er ook de voordelen van (o.a.context van patiënt kennen) -Artsen blijken heel vindingrijk in het omgaan met taalbarrières in het consult -Er is een markant gebrek aan kennis over en beleid rond het werken met tolken Conclusies: de artsen

Aanbevelingen: de patiënt “Patient empowerment” -Patiënten leren actief en assertief communiceren met hun arts, ook en zeker rond emoties -Patiënten leren actief vragen om een tolk, en leren hoe ze een tolk het meest effectief kunnen gebruiken

Aanbevelingen: de arts -Het bewustzijn van artsen rond emotionele communicatie met deze groep patiënten kan culturele competenties en empathische bereidheid verhogen -Culturele competentie training is meer dan ooit nodig, met aandacht voor cultuur én taal, zowel in zorgopleidingen als in navorming. -Kennis over en training in werken met tolken is noodzakelijk.

Aanbevelingen: gezondheidszorg -Aandacht voor registratie van gegevens rond ethniciteit en taal -Stimuleren van diversiteit binnen de zorgverleners -Ontwikkelen van een diversiteitsbeleid binnen de zorginstellingen -Samenwerking tussen gezondheidscentra en de buurt/populatie

Aanbevelingen: de overheid -Er is meer aandacht nodig voor een integrale aanpak van ongelijkheid in zorg (cultureel/socio- economisch/linguistisch/opleiding/gender) -Toegankelijkheid en financiering van tolkendiensten voor alle gezondheidswerkers is essentieel voor gelijkwaardige kwaliteit van zorg.