De meerwaarde van palliatieve zorg voor de geriatrische patiënt Dr Taelman Paul 03/02/2012 Leuven Federatie Palliatieve Zorgen

Wie ben ik ? Begrijpen wie je bent Geboren in een groot gezin Scouting en vrijwilligerswerk Traditioneel gehuwd Vader plotseling gestorven - grootmoeder en moeder gestorven aan vasculaire dementie – 1° lijn voor de dood ?

Wie ben ik ? School gelopen bij de jezuïeten RUG Opleiding inwendige geneeskunde Interesse voor geriatrie Endocrinologie Geriatrie Geen specifieke opleiding palliatieve AZ Maria Middelares Gent

Inhoud Casus 1 Wie is een geriatrische patiënt Wat is een dienst geriatrie – werking ? Waarom denken aan palliatieve zorgen in de geriatrie ? Casus 2 Vragen ivm palliatieve zorgen in de geriatrie Casus 3 Embryogesprek

Casus 1 83 – jarige vrouw met gemetastaseerd pancreascarcinoom Na 3 kuren chemotherapie “op”

Wie is een geriartrische patiënt ? Leeftijd > 75 jaar Multipathologie Frailty Homeostase Hulpbehoevendheid Polyfarmacie Mentale problematiek Sociale problematiek Gedragspatroon Dankbaarheid Perceptie van ziek zijn

Leeftijd Minimum 65 jaar Kalenderleeftijd vs biologische leeftijd Bijna altijd > 75 jaar Gemiddeld 83 jaar Lager dan de gemiddeld leeftijd in rusthuizen

Multipathologie Frailty

Polyfarmacie Aantal Kennis van medicatie Gekende medicatie – onderhoudsmedicatie Niet vermelde, wel genomen medicatie Geneesmiddelen interacties Gevoeligheid voor geneesmiddelen Bijwerkingen - vaak reden tot opname

Mentale problematiek “noodzakelijk” Geheugenstoornissen Acute verwardheid, wanen, hallucinaties Dementie Pseudodementie Depressie Combinaties ! Voorafbestaand Premordied niveau Wilsbekwaamheid Vaak stapsgewijs Irreversibel ?

Sociale problematiek Verandering in sociaal patroon : tov kinderen, omgeving Alleenstaand Partnerproblematiek: vroegere problemen; rolverandering Onaangepaste woning: trappen, veiligheid, tapijten, .. Evaluatie van de thuiszorg Niet meer aangepaste opvang Vraag naar plaatsing: veel te klein aanbod - carroussel Financiële problemen Niet te verwaarlozen: verergering van verwaarloosde problemen; heropname; verlies aan motivatie om het nog thuis te proberen

Typisch motorisch en psychisch gedragspatroon Bewegingsarmoede Motorisch: - trager - overschakelen - geen twee tegelijk: bv. stappen en iets doen/spreken tegelijk Geestelijk: - gedachtensprong: bij anamnese; in gesprek - combinatievermogen met motorische taken Tijd geven !

Dankbaarheid Jongeren: herstel is evident Ouderen - niet evident herstel - partieel herstel - aanvaarding probleem ? Familie: ambivalent - beeldvorming soms “onredelijk” eisend soms dankbaar om niet handelen

Perceptie van ziek zijn bij ouderen Jongere tov oudere: pathologie aanwezig Oudere: “nooit ziek geweest” ziekte = acute ziekte/hospitalisatie Chirurgie: niet noodzakelijk ziekte; ook als blijvende functionele beperkingen Actuele gezondheidsproblemen niet altijd als ziekte beleefd maar “ouderdom” Neglect van functionele beperkingen

“Nut” van geriatrie ? Contra: - veel tijd en geld - slechts partieel herstel - relatief korte overleving - individu economisch niet rendabel Pro: - individu “lang en gezond” leven - kwaliteit van leven “to add life to years; not to add years to life” - economisch: revalidatie tot beter niveau is kostenbesparend: vermindering van zorgprofiel

Werking van een dienst geriatrie ? Architectonische normen Normen qua leeftijd - bedbezetting Functionele vereisten Vereisten qua bestaffing

Multidisciplinaire werking op geriatrie Volgens wettelijk kader: Verpleegkundigen, verpleeghulpen en logistieken Kinesitherapeuten Ergotherapeuten Logopedisten Sociale verpleegkundigen/assistenten Palliatief support team Pastorale werkers Arts –geriaters Indiv taken deels dienst specifiek

Multidisciplinaire werking dienst geriatrie Geriatrisch assesment bij opname Wekelijkse teamvergadering: - diagnose - status praesens - bijsturing - planning Informele contacten Evaluatie voor ontslag: multidisciplinair geriatrisch ontslagonderzoek

Geriatrische patiënten op niet geriatrische diensten Probleem: geen toegang tot geriatische medische en paramedische expertise Gevolg: tekort in diagnose – behandeling – revalidatie  ligduur, kostprijs en heropname

Geriatrische patiënten op niet geriatrische diensten Antwoord: interne liaison geriatrie – equipe medisch en paramedisch voor multidisciplinaire evaluatie van G patiënt op niet G diensten - doel: expertise aan bed van de patiënt brengen - ondersteunen van de verpleegafdelingen Praktijk: in AZ MM 2011: - 2734 75 + gescreend - 662 actieve dossiers - 50 % voor G en 30 % voor orthopedie

Geriatrische patiënten op niet geriatrische diensten Effect van de interventie van interne liaison geriatrie - moeilijk meetbaar - voorwerp van studie - via referentieverpleegkundigen de verpleegeenheid verbeteren - aanleren belang van multidisciplinair te werken - verbetering van zorg op lange termijn

Waarom denken aan palliatieve zorgen in de geriatrie ? Frequentie van overlijden Aard van de pathologie – tgv chronische en acute aandoeningen De verwachting van de patiënt, de familie en de zorgverlener bij een opname op G

Frequentie van overlijden Overlijdens: - ongeveer 12 % van opnames - weerslag op verzorgenden – “nutteloos werk” – gevaar voor burned out - niet aangeleerd in opleiding - doet de verzorgende ook denken over zijn eigen stervensproces en dood Opportuniteit: - zinvol invullen van laatste dagen of weken - zorgen voor overlijden in comfortabele omstandigheden - voorbereiden van patiënt en familie op overlijden

Aard van de pathologie Chronische pathologie: - blijvende invaliditeit - beperkte verbetering - beperking opties therapie: hartchirurgie niet mogelijk; geen curatieve oncologische aanpak

Aard van de pathologie Gegevens van MKG registratie - hoofdiagnose Potentieel terminale pathologie - Implicaties voor palliatieve zorgen - kanker - CVA - hartdecompensatie - infectie - pneumonie - gevorderde dementie - Parkinson - deshydratatie met extreme metabole ontregeling - multi-orgaanfalen - combinatie van pathologieën (fysiek en mentaal)

Verwachtingen van de patiënt en familie – invloed op palliatieve zorgaanbod Problemen voor patiënt en familie: - onvoldoende kennis van comorbiditeit, chronische beperkingen en interacties - confrontatie met nieuwe beperkingen  beperkte verwachtingen naar beterschap Oplossingen: - Inzicht in interactie tussen morbiditeiten - Opteren voor beperkte behandelingsdoelen - Palliatieve optie rapper ter sprake

Verwachtingen van de professioneel verzorgende – invloed op palliatieve optie Probleem voor verzorgende pro: - wat eerst behandelen - futiliteit van inspanningen ? - demotivatie - perceptie van derden Oplossingen voor pro: - hoofddiagnose van pro is niet hetzelfde als voor patiënt - stellen van prioriteiten - keuze voor zinvol handelen - keuze voor comfort - ethisch belang van zorg voor geringen

Casus 2 84 jarige man M. Parkinson Recidiverende slikpneumonie Moeilijke thuiszorg Immobiel – decubituswonden – volledig zorgafhankelijk Nieuwe episode van sepsis zonder duidelijke beterschap op antibiotherapie

Vragen ivm palliatieve zorgen in de geriatrie Wie is palliatief ? Wie is terminaal ? Problemen met voeding Palliatieve situaties Wie informeren over palliatieve optie ? Wie “beslist” over de patiënt en de behandeling Rol van het palliatief support team

Wie is palliatief ? Wie is terminaal ?

Voeding Vraag naar kunstmatige (langdurige) voeding/sondevoeding: bij CVA, bij dementie; bij depressie; bij carcinoom Mening van patiënt Mening van de familie Mening van de verzorgenden

Palliatieve situaties 1. Klassieke palliatieve situatie Geassocieerde comorbiditeit bepaalt palliatieve situatie: bijv – gemetastaseerde toestand – terminaal hart/longfalen – casus 1 2. Accumulatie van comorbiditeiten: elk op zichzelf niet ernstig genoeg – functioneel op rand Zoveelste hervallen in op zichzelf “therapeutische” pathologie – casus 2 3. Volgens de wens van de patiënt – levensmoe – geen levenskwaliteit – ondragelijk lijden - casus 3

Wie informeren over palliatieve optie ? Patiënt Familie Dementerende patiënt Dementerende partner – beleven – voelen Verzorgenden

Wie “beslist” ? Over patiënt en behandeling Rol van de geriater – huisarts: evaluatie actueel – vroegere feiten – overleg – ervaring Rol van patiënt: eerste en feitelijke beslisser; schrik ! emotioneel Rol van de familie: vertolken mening patiënt – vroegere belevenissen ivm pat en anderen – niet altijd meest objectief vaak emotioneel Rol van de verzorgenden/hulpverleners: evaluatie actueel – info naar arts: verzwegen – beleving – overleg - ervaring

Wie “beslist” ? Rol van wettelijke vertegenwoordiger : wie? – beslist in naam van patiënt Rol van vertrouwenspersoon: uiting van wil Rol van een wilsbeschikking: belangrijk maar beperkingen: verandering van persoon, zijn beleven en zijn mening; aanvaarding van functionele beperkingen

Rol van PST Evaluatie van de patiënt en familie Informeren van patiënt en familie Uitkristalliseren van vragen en meningen Overleg in team Medebeslissen Opvolging – advies – verandering situatie Nazorg: binnens- en buitenshuis

In de praktijk Pathologie op G dienst waarbij interventie van het PST gevraagd werd in AZ Maria Middelares

Casus 3 84 jarige vrouw VG van niertumor en osteoporose met fracturen Ondragelijke pijn Onhoudbare thuissituatie – ook in kortverblijf Vraag naar euthanasie

Embryogesprek Twee embryo’s voeren in de baarmoeder een gesprek met elkaar. “Zou er leven na dit leven hier zijn ?”, vraagt het ene. “We kunnen het niet weten.”, antwoordt het andere, “Er is immers nog nooit een van ons hier teruggekomen.”