Stridor bij kinderen Onderwijsdag 23-05-2013

Inhoud Stridor Fysiologie Opvang Oorzaken Infectieuze oorzaken Epiglottitis Laryngitis subglottica Bacteriële tracheitis

Stridor Hooggestemd geluid bij de ademhaling tgv een turbulente luchtstroom in een deels geobstrueerde luchtweg Venturi effect;

Intrathoracaal neemt de druk af waardoor de atmosferische druk toeneemt buiten de luchtwegen. Hierdoor valt de extrathoracale luchtwegen samen. Luchtweerstand is omgekeerd evenredig aan de vierde macht van de straal van de luchtweg, dit betekend dat een halvering van de straal leidt tot een 16 voudige toename van de luchtwegweerstand. Bij kinderen dus als snel gebeurt.

Lokalisatie Nasaal, nasopharyngeaal, oropharyngeaal  snurken Inspiratoire stridor  obstructie boven de glottis Expiratoire stridor  intrathoracale obstructie (piepen) Bifasische stridor  kritieke of gefixeerde obstructie op ieder niveau of tussen de glottis en subglottis

Opvang Primary survey: ABCDE Resuscitatie: directe behandeling

Primary survey A D Doorgankelijkheid luchtwegen Bewustzijn B Ademarbeid Auscultatie Pulsoximeter C Hartfrequentie Capillaire refill Huidtemperatuur/kleur Bloeddruk D Bewustzijn Houding Pupillen Meningeale prikkeling E Koorts Uitslag/hematomen Vanzelfsprekend aan de monitor A: kijken, luisteren, voelen, praat/huilt kind, stridor B: ademarbeid; intrekkingen, frequentie (cave uitputting, juist te langzaam), kreunen, hulpademhalingsspeiren, neusvleugelen C:kussmaulademhaling  metabole acidose  lactaat D: AVPU; alert verbaal, pijn unresponsive, houding; wijst op ernstige hersenschade E: koorts, huiduitslag bij anafylxie Cave cardiale oorzaak: centrale cyanose die niet beter wordt met hoge toevoer O2

Resuscitatie A Head/chin lift of jaw-thrust Guedel Uitzuigen Intuberen 15 liter O2, 100% non-rebreathing masker Masker en ballonbeademing C IV/IO toegang Vochtbolus (20 ml/kg NaCl 0.9%) Guedel niet geroteerd inbrengen Naald/operatieve cricothyroidotomy

Cricoid nauwste gedeelte Cricoid nauwste gedeelte. Boven de glottis geen kraakbeen ringen, vallen daardoor makkelijk samen Hoefijzervormig epiglottis en positioneert deze zich posterieur onder een hoek van 45 graden, wat intubatie bemoeilijk Beademen: Grote endotracheale tube; grote van de top van de pink/grote neusgat of gebruik de Broselow Pediatric Emergency Tape Geen cuffed endotracheale tubes, past niet door cricoid tot 9 jaar

Oorzaken stridor Zwelling Corpus alienum Spasmodische pseudokroep Infectie Trauma Allergie Tumoren Corpus alienum Spasmodische pseudokroep Congenitale afwijkingen Trauma veroorzaakt oedeem, mn ook tgv van inhalatietrauma Allergie  angiooedeem Tumoren teratoom, lymfoom, fibroom, rhabdomyosarcoom, papiloom Corpus alienum  acuut bestaan zonder ziek zijn/voorgeschiedenis! Spasmodische pseudokroep  atopische kinderen, paroxysmaal opgegroeid Congenitale afwijkingen: bijv laryngomalacie, nasale deformiteiten, Pierre Robin enz  bij geboorte, chronisch beloop bij niet zieke kinderen

Acute infectie bovenste luchtwegen Epiglottitis Laryngitis subglottica Bacteriële tracheitis Retrofaryngeaal abces Peritonsillair abces

Anatomie larynx Epiglottis Thyroid Stembanden Cricoid Trachea

Epiglottitis Invasieve bacteriële ziekte wat tot een ontstekingsreactie en oedeem van de gehele supraglottische larynx leidt H. influenza type B, groep A hemolytische streptococces, S. Aureus en Streptococcus pneumoniae Leeftijd: 1-8 jaar Zeldzaam Sinds vaccinatieprogramma 1993 komt het een veel minder vaak voor en is het zeldzaam geworden  Denemarken van 4.9 per 1000.000 naar 0.02 per 100.000

Epiglottitis Kliniek Acuut begin Zachte inspiratoire stridor met bemoeilijkte ademhaling Hoge koorts > 39 graden, septisch beeld, bleek, slechte perifere circulatie Angstig Keelpijn, slikproblematiek/kwijlen Gedempte stem (hete aardappel) Afwezigheid van hoesten en heesheid Gebruik van ademhalingsspieren, intrekkingen, Sepsis: tachypneu, tachycardie Cyanose (laat teken) Dysfagie, drooling, distress  3xd Kwijlen en slikproblematiek  abcessen

Sniffing positie

Epiglottitis Diagnostiek Monitoring vitale functies Op basis van de kliniek Lab/bloedkweken Bij twijfel: X-nek: laterale opname Laryngoscopie Cave: Vermijd opwinding en stress! Beperk de hoeveelheid handelingen Laat kind rechtop zitten Secundaire infectie Laryngoscopie, direct/indirect (KNO-arts) Lab pas afnemen na intubatie ivm stress Ausculatatie/urineproductie

Nutteloos bij intubatie Like tumbprint!!!

Epiglottitis Behandeling Zuurstof Intubatie door anesthesist Start IV antibiotica - Cefotaxim of Ceftriaxon & - Clindamycine of Vancomycine Geringe opwinding uit angst kan leiden tot definitieve afsluiten Kleinere endotracheale tube kiezen ivm de forse zwelling Niet altijd intubatie nodig, echter: onder 4-6 jaar, resp insuff, abces, progressie symptomen  danwel Cefotaxime 150-200 mg/kg per dag verdeeld in 4 giften max 10 gram Ceftraixon 50 tot 100 mg/kg per dag in twee dosis, max 2 gram Vancomycine 40 tot 60 mg/kg in 3 of 4 disis max 2 gram Clindamycine 30 tot 40 mg/kg per dat in 3 dosis max 2.7 gram pd SWAB: Augmentin, Cefuroxim

Laryngitis subglottica Virale infectie van de larynx met inflammatie en oedeem tot gevolg Para-influenzavirus type I, II, III, influenza virus A en B, respiratory syncytical virus (RS), adenovirus, rhinovirus Leeftijd 3 maanden tot 4 jaar, piek 2 jaar Vaak einde herfst, begin winter Veel voorkomend In Nederland pseudokroep genoemd, wisselende terminologie in de literatuur, met name buitenlandse literatuur In de buitenlandse terminologie wordt dit virale croup genoemd  hier valt onder: laryngitis, laryngotracheitis, laryngotracheabronchitis Vroeger werd in Nederland laryngittis ten gevolge van difterie Kroep genoemd Boven de 6 zeer zeldzaam, komt omdat dan de doorsnede van de larynx toeneemt Superinfectie kan leiden tot pneumonie bacteriële tracheitis

Laryngitis subglottica Kliniek Vooraf gegaan met 1-3 dagen milde koorts en neusverkoudheid, waarna acuut begin Vaak ‘s nachts ontstaan Ruwe inspiratoire stridor, vaak bij inspanning Blafhoest, heesheid Vaak mild beloop, zeldzaam respiratoir falen Ernstige vorm: gebruik ademhalingsspieren, tachypneu, tachycardie, lethargisch en angstig Ernst van de kliniek kan variëren, 5% verloopt ernstig Stridor in rust is een teken van een ernstige obstructie Wanneer de bronchien meedoen, dan ook piepen Belangrijk bij de beoordeling: Overal appearance, kwaliteit van de stem, ernst van de respiratoire distress, auscultatie longen (wheezing, stridor, crepiteren), hydratiestatus

Laryngitis subglottica Diagnostiek Monitoring vitale functies Laboratorium onderzoek weinig bijdragend in ernstige gevallen kan het bacteriële superinfectie bevestigen Bij twijfel: X-nek lateraal en AP Op basis van de kliniek Overal appearance, kwaliteit van de stem, ernst van de respiratoire distress, auscultatie longen (wheezing, stridor, crepiteren), hydratiestatus

AP: Steeple sign; torenspits Lateraal: radiograph showing subglottic narrowing and distended hypopharynx consistent with acute laryngotracheitis.

Score ≥ 8  intubatie Mild : ≤ 2, geen stridor in rust Moderate 3 tot 7 Ernstig 8 en hoger Wel blijven nadenken, ongeacht bovenstaande score: gebruik ademhalingsspieren/intrekkingen en stridor in rust zijn kritische symptomen 1. A croup score above 8 without rapid improvement 2. Two catecholamine nebulizations required within 1 h and patient fatiguing or getting worse 3. Hourly nebulizations required beyond the second hour 4. Acute mental status changes associated with respiratory distress 5. Worsening respiratory failure despite ongoing treatment 6. Severe croup in a child with neonatal lung disease 7. Moderately severe to severe croup in a child who needs transfer (especially if by helicopter)

Laryngitis subglottica Behandeling Stomen Bevochtigde zuurstof via gezichtsmasker Steroïden; systemisch/vernevelen Vernevelen met adrenaline 5 ml (5 mg), 1:1000 verdunning in 15 minuten 5 tot 6% van de gevallen opname nodig 1- 2% intubatie Steroïden verkorten de ziekenhuisopname Dexamethasonl 0.15-0.6 mg/kg IV danwel oraal, maakt niet uit Budesonide 2 mg vernevelen Adrenaline; tijdelijk effect tot max twee uur, alleen geven bij ernstige obstructie  kan iedere 20 minuten worden herhaald Alle kinderen die adrenaline krijgen moeten ook steroïden krijgen In 4 uur moet de kliniek verbeteren, anders opname en onderstaand Opname bij: O2 behoefte, anders te lage saturatie familieomstandigheden Respiratoire distress Ongebruikelijke symptomen Dehydratie Stridor in rust, noodzaak vernevelen/steroïden Aanhoudende tachycardie/tachypno Voorgeschiedenis Leeftijd < 6 maanden Tweede maal naar de SEH binnen 24 uur Woont te ver weg (Texel)

Bacteriële tracheitis Invasieve, exsudatieve infectie van weke delen van de trachea ten gevolge van een bacteriële superinfectie bij BLWI inflammatie, oedeem, necrose en purulente secreet S. Aureus, H. Influena type B, S. Pneumoniae, S. pyogenes Leeftijd: 6 maanden tot 8 jaar, kan gehele kindertijd voorkomen, piek 3-5 jaar Zeldzaam 0.1 per 100.000, man > vrouw, van 1 maand tot adolescenten BLWI: bijv sinusitis, pharyngitis, pseudokroep  bij parainfluenze, RS virus Of na tonsillectomie Ook wel membraneuze kroep of membraneuze lanryngotracheabronchitis genoemd Of bacteriële croup, of acute bacteriële lanryngotracheabronchitis

Bacteriële tracheitis Kliniek Voorafgaand periode van BLWI, waarna acute verslechtering (paar uur) Stridor, inspiratoir en expiratoir Blafhoest en hoge koorts Septische shock, respiratoir falen, lethargisch Plat liggen Cave: pneumonie Moeizame diagnose, meestal eerst fout gediagnosticeerd,

Bacteriële tracheitis Diagnostiek Monitoring vitale functies X-foto nek: laterale en AP, thorax Lab/bloedkweek bij sepsis Bronchoscopie; secreet op kweek/PCR Bronchoscopie tevens therapeutisch; uitzuigen Diferentierend van kroep, ziek zijn, slechte reactie op vernevelen

Lateral neck radiograph showing intraluminal membranes and tracheal wall irregularity consistent with bacterial tracheitis.

Bacteriële tracheitis Behandeling Zuurstof bij opvang Opname IC Intubatie (80%), 4-5 dagen Brochscopie/endoscopie; uitzuigen IV antibiotica: - Cefotaxim of Ceftriaxon & - Clindamycine of Vancomycine Croup 48 uur, epiglottitis 54 uur, lang dus Endoscopie: rigide in ernstige situatie, flexibele bij milde vorm Mortaliteit: rond de 3 %

Overzicht Lymfeklieren past bij abcessen Peritonsillair abces: vg van keelpijn, tonsillitis, oudere leeftijd, kwijlen,hete aardappel, oorpijn trismus, oudere leeftijd (adolescenten) Retrofaryngeaal abces:kwijlen, slikklachten, ill, torticollis 6 maanden tot 4 jaar, na bovenste luchtweginfectie of na trauma, onderscheid middels X-foto in inspiratie

Literatuur APLS Rosen’s emergency medicine Tintinalli emergency medicine Up to date

Vragen