Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg De invloed van de veranderde huisartsenfinanciering in 2006 op betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid Christel E. van Dijk , Robert A. Verheij, Peter P. Groenewegen, Dinny H. de Bakker Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg

Markt gezondheidszorg Kenmerken Onzekerheid over vraag naar zorg Informatieasymmetrie Arts-patiënt Patiënt-zorgverzekeraar Resultaat Arts vraag naar zorg beïnvloeden  Aanbodgeïnduceerde vraag Met zorgverzekering patiënt meer zorg vragen  Moreel risico

Belang uitkomsten voor beleid Voorspellen zorggebruik na wijzigingen in Eigen bijdragen Honoreringssysteem artsen Natuurlijk experiment in Nederland Met stelselwijziging in 2006 Unieke kans om effecten te schatten

Honoreringssysteem Inkomen Bepaald door inkomen Vrije tijd Professioneel moraal Medische ethiek & richtlijnen Honoreringssysteem instrument om gedrag artsen te beïnvloeden

Eigen bijdragen Gezondheid Afgeleide van gebruik zorg Inkomen Om goederen aan te schaffen Vrije tijd Eigen bijdragen instrument op zorggebruik te beperken

Nederlandse gezondheidszorg Zorgstelselwijziging- Januari 2006 Oud systeem ± 63% Inkomen < €33.000 ± 37% Inkomen > €33.000 Nieuw systeem Uniforme basis verzekering voor iedereen

Honoreringssysteem huisartsenzorg   Oude systeem Abonnementstarief Verrichtingen systeem Nieuwe systeem Abonnement & Verrichtingen tarief

Honoreringssysteem specifiek   2005 2006 Inschrijftarief Basis inschrijftarief € 77,00 - € 52,00 Verrichtingenbetaling Per consult € 24,80 € 9,00 Per consult > 20 min € 49,60 € 18,00 Per visite € 37,20 € 13,50 Per visite > 20 min € 62,00 € 22,50 Per telefonisch consult € 12,40 € 4,50

Eigen bijdragen patiënten   Oude systeem Geen Afhankelijk polis 31,2% eigen bijdrage >€500 & 6% geen verzekering Nieuwe systeem

Onderzoeksvraag In hoeverre wordt de zorg in de huisartsenpraktijk beïnvloed door veranderingen in het honoreringssysteem en eigen bijdragen voor huisartsenzorg? Betaalbaarheid: artsgeïnitieerde contacten Toegankelijkheid: patiëntgeinitieerde contacten, type contact Kwaliteit: volgen van richtlijnen, lengte consult

Hypotheses (I) Betaalbaarheid Artsgeïnitieerde contacten zijn meer gestegen voor ziekenfondspatiënten dan voor particulier verzekerden Toegankelijkheid Patiëntgeïnitieerde contacten zijn meer gestegen voor particulier verzekerden dan voor ziekenfondspatiënten Het aandeel visites meer gedaald en telefonische consulten meer gestegen voor particulier verzekerden dan voor ziekenfondspatiënten

Hypotheses (II) Kwaliteit Het volgen van richtlijnen is meer toegenomen voor ziekenfondspatiënten dan voor particulier verzekerden De consultduur is meer toegenomen voor ziekenfondspatiënten dan voor particulier verzekerden

Onderscheid in contacten Eigen bijdragen Alleen invloed op patiëntgeïnitieerde contacten Honoreringssysteem Alleen invloed op artsgeïnitieerde contacten Oplossing Splitsing contacten binnen zorgepisodes Zorgepisode: ‘Een zorgepisode is de periode tussen het moment dat de patiënt voor het eerst geneeskundige hulp vraagt voor een specifiek gezondheidsprobleem en het laatste contact voor hetzelfde probleem’

Patiëntgeïnitieerde contacten Eerste contact zorg episode Indicatie effect eigen betalingen – moral hazard Artsgeïnitieerde contacten Follow-up contacten zorg-episodes Indicatie aanbodgeïnduceerde vraag (AGV)

Geen verschil patiëntgeïnitieerde contacten

Grotere stijging artsgeïnitieerde contacten ziekenfonds *

AGV of neoklassieke respons? Lastig onderscheid tussen beiden Belangrijkste verschil AGV groter bij hogere mate infomatieasymmetrie Verschil effect tussen patiënten met en zonder chronische aandoening.

Verschil naar informatieasymmetrie Geen chronische aandoening Chronische aandoening Conclusie: aanbodgeïnduceerde vraag

Conclusie Geen aanwijzingen moreel risico Welvarende populatie Lage eigen bijdragen Eerder via ziekenfonds Beperkte mate aanbodgeïnduceerde vraag 3,5 contact p.j. per 100 ziekenfondsverzekerden Gematigd systeem Professioneel moraal

Iets meer visites ziekenfonds, geen tijdsverschil In verhouding meer visites vs. consult ziekenfondspatiënten Geen verschil in telefonische consulten Geen verschil in lengte van consulten.

Geen invloed op volgen richtlijnen

Maar….. Bij richtlijnen met grotere lange termijn investering effect Kans dat patiënt terug komt in praktijk Hogere trend voor ziekenfondspatiënten Zelfde als effect artsgeïnitieerde contacten

Algemene conclusie proefschrift Verandering in financiele prikkels minimale effecten op geleverde zorg Verklaring? Andere niet financiele prikkels belangrijker Professioneel moraal Medische ethiek ‘het goede doen’ Richtlijnen

Substitutie Algemene verwachtingen Als een huisarts meer verrichtingen uitvoert, dan komen minder patiënten in de tweede lijn terecht Als een extra zorgverleners (POH) wordt aangesteld, dan komen minder patiënten in de tweede lijn terecht

Modernisatie & Innovatie verrichtingen Verrichtingen waarvan wordt gedacht dat zij substituerend zijn voor verrichtingen in de tweede lijn (bijvoorbeeld kleine chirurgische ingrepen) of de kwaliteit van de zorg verbeteren (bijvoorbeeld cognitieve functietest) Twee delen vooraf vastgestelde verrichtingen regionale initiatieven

Geen verband met verwijzingen Niet minder verwijzingen wanneer er binnen een huisartsenpraktijk meer M&I-verrichtingen worden uitgevoerd Audiometrie Hartritmestoornissen ECG-diagnostiek Bij kleine chirurg, diagnose Atheroomcyste/epitheelcyste, WEL verband Maar om 1 verwijzing te voorkomen, 6 patienten M&I Bloeddrukmeting gedurende 24-uur, hypertensiemeting Therapeutische injectie Spleetlamponderzoek Verrichting ter vervanging specialistenbezoek Longfunctiemeting Postoperatief consult inclusief verwijdering hechtmateriaal Diagnostiek m.b.v. Doppler

Minder verwijzingen door inzet POH Praktijken met POH Tussen 2004 & 2006 minder bestaande diabetes verwezen naar internist Niet voor nieuw gediagnosticeerde diabetesn

Integrale bekostiging Uitgangspunt: de zorg rond patiënt georganiseerd en niet patiënt rond de zorg Eén hoofdcontracteur, één vrij tarief per patiënt Multidisciplinaire samenwerking Volgens zorgstandaarden

Conclusies commissie EIB Grote variatie tussen zorggroepen Kosten: 3% hogere kosten Minder diabeten in de tweede lijn, maar hogere totale kosten Kwaliteit: met name voortuitgang procesindicatoren Geringe mate van vooruitgang in uitkomsten Neveneffecten: comorbiditeit Ziektegerelateerde zorg: COPD 17%, diabetes 39%, verhoogd risico hart- en vaatziekten 42%

Onderhandelaarsresultaat eerste lijn Nieuw bekostigingssysteem huisartsenzorg Segment 1: Basis (inschrijftarief & verrichtingen) Huidig systeem Segment 2: Multidisciplinaire samenwerking (vrij) Integrale bekostiging Segment 3: Beloning uitkomsten, vernieuwing (vrij) Groeiruimte substitutie Meekijkconsult Transparantie van prestaties

Bedankt voor jullie aandacht Vragen, Opmerkingen, Tips… @ :c.vandijk@nivel.nl @:www.nivel.nl