De aanpak van ondervoeding op de polikliniek - een stappenplan - 1.12 De aanpak van ondervoeding op de polikliniek - een stappenplan - Eva Leistra, MSc Dr.ir. Hinke Kruizenga VUmc, Stuurgroep Ondervoeding Projectleider Stuurgroep Ondervoeding Noordwijkerhout, 8 april 2011

Voorjaar 2009 Voorjaar 2011 Peiling 40 project ziekenhuizen 20 ziekenhuizen (50%) screenen op 1 of meer poliklinieken Preoperatief Longpoli Oncologie MDL Hoe staan we er nu voor? Screent u al poliklinisch? Wat zijn knelpunten waar u tegenaan loopt? Voorjaar 2011 Andere poli’s: darm OK, anesthesie, eerste hart hulp, orthopedie, dialyse

Achtergrond Steeds meer aandacht voor ondervoeding in alle sectoren van de gezondheidszorg Prevalentie bij ziekenhuisopname daalt nauwelijks Transmurale voedingszorg! Verwachting: betere herkenning en behandeling op de polikliniek  afname prevalentie bij opname

Prevalentie ondervoeding (LPZ)

Prevalentie ondervoeding bij thuiswonende ouderen is hoog! Resultaten van Janneke Schilp – ViE-studie

 Voedingstoestand  Interventie Tijd  Herstelfase Thuis Opname Thuis De route van de patiënt Symptomen Diagnostiek  Herstelfase Voedingstoestand  Interventie Thuis Opname Thuis Tijd  5

Welke stappen moeten we nog maken? Achtergrond Steeds meer aandacht voor ondervoeding in alle sectoren van de gezondheidszorg Prevalentie bij ziekenhuisopname daalt nauwelijks Transmurale voedingszorg! Verwachting: betere herkenning en behandeling op de polikliniek  afname prevalentie bij opname De afgelopen jaren zijn een aantal stappen gezet om de aanpak van ondervoeding op de poli te realiseren. Welke stappen zijn al gezet? En welke stappen moeten we nog maken? Welke stappen zijn al gezet? Welke stappen moeten we nog maken?

Prevalentie ondervoeding op de polikliniek Stap 1 Prevalentie ondervoeding op de polikliniek

Prevalentie onderzoek (2008) Multicenter studie: 9 ziekenhuizen Bij aanmelding op de poli  vragenlijst, gewichtsbepaling, lengtemeting (of nagevraagd) Voedingstoestand Slechte voedingstoestand BMI < 18.5 en/of onbedoeld gewichtsverlies van >10% in 6 maanden of >5% in 1 maand Matige voedingstoestand BMI ≥ 18.5 en 5-10% onbedoeld gewichtsverlies in 6 maanden Geen ondervoeding BMI ≥ 18.5 en geen onbedoeld gewichtsverlies

Prevalentie en herkenning 1 op de 20 patiënten ernstig ondervoed 1 op de 6 ondervoede patiënten wordt herkend Ongeveer 400 patiënten per polikliniek per dag Landelijk (100 ziekenhuizen): Zo’n 2000 ondervoede patiënten per dag Ruim 1600 geen voedingsbehandeling Slechte voedingstoestand 117 (5%) Matige voedingstoestand 46 (2%) Geen ondervoeding 2125 (93%)

Vaststellen hoogrisico afdelingen Stap 2 Vaststellen hoogrisico afdelingen

Hoogrisico afdelingen * Significant meer ondervoeding vergeleken met andere afdelingen * *

Bepalen screeningtool voor polikliniek Stap 3 Bepalen screeningtool voor polikliniek

Screeningsinstrumenten kliniek MUST

Diagnostische waarden MUST SNAQ SNAQ+BMI Sensitiviteit 75% 42% 95% Specificiteit 99% Positief voorsp. waarde 48% 78% 89% Negatief voorsp. waarde 98% 97% 100% Lage sensitiviteit: te weinig ondervoede mensen worden herkend door het instrument Lage positief voorspellende waarde: het instrument wijst meer mensen aan dan dat er daadwerkelijk ondervoed zijn

Welk screeningsinstrument? Bij voorkeur: definitie ondervoeding SNAQ + BMI MUST* * te veel mensen worden onterecht doorgestuurd i.v.m. slechte voedingstoestand ≤ 65 jaar BMI < 18.5 : 3 punten BMI 18.5 – 20 : 2 punten > 65 jaar BMI < 20 : 3 punten BMI 20 – 22 : 2 punten 15

Hoe zit het met de geriatrische patiënten?

Mini Nutritional Assessment – short form

Centrum voor ouderengeneeskunde Amsterdam (COGA) Leeftijd: 81 ± 5 jaar Criterium: BMI ≤ 20 kg/m2 en/of ≥ 4 kg gewichts- verlies 6 maanden

Resultaten afhankelijk van gebruikt criterium! Diagnostische waarde ernstig vs. matig/niet ondervoed SNAQ SNAQ65+ MNA-sf Sensitiviteit 37% 100% 52% Specificiteit 90% 99% Positief voorsp. waarde 79% 93% Negatief voorsp. waarde 80% 84% SNAQ65+ te gebruiken Resultaten afhankelijk van gebruikt criterium!

Aanbeveling NvKG (Concept) richtlijn CGA (Comprehensive Geriatric Assessment) Meer info: sessie 7.13 “Leidraad ondervoeding bij de geriatrische patiënt” “De werkgroep adviseert de MNA te gebruiken voor het objectiveren van de voedingstoestand in geriatrische patiënten”

Multidisciplinair behandelplan Stap 4 Multidisciplinair behandelplan

Multidisciplinair behandelplan polikliniek Screening hoogrisicopatiënten Niet ondervoed Matig ondervoed Ernstig ondervoed Geen actie Voorlichting en folder (over): Energie- en eiwitverrijkte maaltijden Tussentijdse verstrekkingen Regelmatig wegen ≤ 1 werkdag diëtist in consult gevraagd ≤ 3 werkdagen behandelplan ingezet ≤ 5 werkdagen start behandeling Evaluatie inname : Acute patiënt: ≤ 5 werkdagen Chronische patiënt: ≤ 10 werkdagen Vervolg screening Bij opname Bij volgend polikliniekbezoek

Multidisciplinaire verantwoordelijkheid Screenen verpleegkundige, arts, polimedewerker Diëtist op tijd in consult (< 1 werkdag) arts en verpleegkundige Stellen van diagnose arts en diëtist Behandelplan tijdig inzetten (< 3 werkdagen) diëtist en arts Start behandeling (< 5 werkdagen) patiënt en diëtist Goede uitvoering behandelplan patiënt, verpleegkundige, diëtist Evaluatie intake vs. behoefte (< 5-10 werkdagen) diëtist

Gebaseerd op richtlijn “Perioperatieve voedingsbeleid” CBO (2007) Behandeling patiënten met slechte voedingstoestand Behandeling Eiwit: 1,2 – 1,7 g kg lichaamsgewicht (bij BMI > 27  gewicht bij BMI 27) Energie: minimaal H&B (1984) + toeslag van 30% voor activiteit Monitoring gewicht en inname Voorkeur voor enterale weg, evt. (in combinatie met) parenteraal Gebaseerd op richtlijn “Perioperatieve voedingsbeleid” CBO (2007) 24 24

Zelf aan de slag

Projectplan Actie Actie Naam project Mijlpaal 1 Mijlpaal 2 Mijlpaal 3 december januari maart april Naam project Mijlpaal 1 Mijlpaal 2 Mijlpaal 3 Resultaat project Actie Actie Actie Actie Actie Actie Actie Actie

Hoe pak je het aan? Zoek de juiste personen Implementeren is teamwork Maak een plan van aanpak: Wie voert screening uit? Hoe wordt het geregistreerd? Hoe wordt de diëtist in consult gevraagd? Hoe wordt behandeling geëvalueerd? ... overdenk alle stappen Leer van elkaar! Binnen ziekenhuis Kijk ook eens in je eigen regio Investeer!!

..... .....

Soms zijn de stappen wel erg groot... Hoe hiermee om te gaan? Soms zijn de stappen die je moet nemen wel erg groot; hoe pak je dit aan?

Weerstand Geen inzicht in belang van voeding Geef klinische lessen op de polikliniek ..... Geen verantwoordelijkheidsgevoel (“We hebben al genoeg te doen”) Maak goede afspraken over multidisciplinaire aanpak Screening hoeft weinig tijd te kosten (is mogelijk in de bouwen in bestaande vragenlijsten) Behandeling ligt grotendeels bij diëtist  Zoek de juiste personen op (‘samen sta je sterker’)

Tijd, geld, middelen Te weinig formatie Investeren levert uiteindelijk vaak uitbreiding op Wees realistisch  begin met 1 poli en rol dan verder uit Ga met de juiste mensen om de tafel zitten Registreer goed Kijk ook over de grenzen van je ziekenhuis heen  Voor behandeling kan verwezen worden naar diëtist uit de eerste lijn (max. 4 uur per jaar in basisverzekering)

Logistiek Logistiek Maak afspraken over screening (verpleegkundige, poli-assistent, specialist, ….) Maak afspraken over een spreekkamer diëtist Protocollaire verwijzing .... Veranderen van middelen Regel (met de werkgroep) voldoende weegschalen, screenings-kaartjes, aanpassingen in bestaande vragenlijsten, etc. Liefst inbouwen in elektronisch dossier  Let op: ICT aanpassingen kosten veel tijd Ga mee met geplande aanpassingen Maak een goede planning!!!!

Meer knelpunten....?

Motivatie patiënten (toolkit eerstelijnsproject)

‘Elevator pitch’ Zorg voor een prikkelende opening Mag maximaal 40 seconden duren (= ongeveer 100 woorden) Voorstellen (voor zover nodig) Concrete omschrijving van het project dat je gaat doen Wat het verzoek precies behelst Waarom hij de persoon is waaraan je dit verzoek doet Wat het hem kan opleveren als hij meedoet Eindigt met een vraag of nodigt de ander uit (door gewekte nieuwsgierigheid) een gesprek met je te beginnen Breng het met passie, zorg voor eigen overtuiging, wees assertief en toon durf

Ersösz Verandering Verwarring Vertraging Frustratie Valse starts Visie Vaardigheden Stimulansen Middelen Actieplan Verandering Verwarring Spanningen Onzekerheid Vertraging Frustratie Valse starts

Stadia van verandering integreren horen toepassen begrijpen weten 37

Fasen Problemen Interventies Horen Niet luisteren/lezen Geen contact collega’s Beknopte informatie Persoonlijk benadering sleutelfiguren Wervende brochure Weten Geen behoefte Niet relevant achten Onvoldoende kennis Casus Confrontatie met ( gevolgen) werkwijze Kernachtige boodschap Regelmatig herhalen Begrijpen Te complex Nadelen zien Twijfels Goede instructie(materialen) Eenvoudige meetmethode Zelftoetsing Discussie Weerstand bespreken Wetenschappelijke onderbouwing Inschakelen experts en collega’s met ervaring Toepassen Onvoldoende middelen Gebrek aan vaardigheden Negatieve reacties Training Achterwacht Vrijblijvend experimenteren Inventarisatie knelpunten, oplossingen op maat Resultaten zichtbaar maken Integreren Vergeten Terugvallen Onvoldoende resultaat Reminders Regelmatig meten en resultaten bespreken Verantwoordelijkheid in de lijn leggen

Implementatietips Projectmatige aanpak Ambitieuze en concrete doelen Projectgroep (samenstelling!) Formatie projectleider Aansluiten bij ontwikkelingen (aandacht voor ouderen/vergrijzing) Goede voorbereiding en tijdplanning Multidisciplinaire werkwijze Afspraken (LESA) Evaluatie Op maat maken ‘halffabrikaten’ uit de toolkit PR & communicatie

Ben jij ‘DIVA’ genoeg om de grote stap te zetten? Trek de stoute schoenen aan...

www.stuurgroepondervoeding.nl hinkekruizenga@stuurgroepondervoeding.nl evaleistra@stuurgroepondervoeding.nl