Voeding bij beademde patiënten en caloriemetrie Fleur Nooteboom, internist-intensivist Laurentius Ziekenhuis Roermond
Voeding Elementaire levensbehoefte Kwaliteit van leven
Voeding = HOT Glucoseprotocol G. van den Berghe Onderkenning van ondervoeding in het ziekenhuis Eindopdrachten leerling verpleegkundigen
Doel Stofwisseling Levert energie voor alle noodzakelijke levensprocessen Levert bouwstenen op voor onderhoud Balans opbouw en afbraak Thermoregulatie
Stofwisselingsbegrippen Nutriënten / bouwstof balans Energiebalans
Ondervoeding bij ziekte (zkhs) Frequent Vaak niet herkend Leidt tot complicaties Decubitus Infecties Matige functie van darmstelsel Hogere LOS Ziekenhuis Hogere Mortaliteit
Ondervoedingscriteria BMI < 18,5 (gewicht / lengte2) >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden 5-10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste maand
Simpele vragenlijst Herkenning van ondervoede patiënt sterk toegenomen (50 80 %) Maatregelen effectief !
Cijfers verbranding 1 gram Koolhydraten levert 4 Kcal op 1 gram Vet levert 9 Kcal op 1 gram Eiwit levert 4 Kcal op
Gevolgen “vasten” = niet voeden Aanspreken energievoorraden 1. Glycogeen lever 2. Proteolyse: eiwitverbranding Ongeacht gebruik spieren. 2000 Kcal dag = 500 gram spier 3. Vetverbranding
Misverstand I Ziekte maakt katabool (dysbalans, meer afbraak) Goed en genoeg voeden brengt balans tussen katabool en anabool in evenwicht.
Doel voeding Evenwicht eiwitafbraak en eiwitaanmaak “handhaven” Maximeren van eiwitsynthese Minimaliseren van eiwitafbraak
Eiwitsynthese Lever Heeft maximale capaciteit Aanvoer aminozuren noodzakelijk Meer dan noodzakelijke aanbod voor maximum synthese is volstrekt zinloos voor opbouw Max = 0,20 – 0,25 gram N / kg ≈ 1,2 -1,5 gram eiwit / kg.
Misverstand II Albumine is goede maat voor voedingstoestand Het niet stijgen van albumine ondanks voeding geeft betekent dat er nog steeds onvoldoende eiwit en kcal worden aangeboden.
Albumine Buffervoorraad aminozuur Bij ziekte overheerst katabole toestand, evenwicht niet te handhaven. Zolang ziekte niet over is, is een stijging van het serumalbuminegehalte niet te verwachten, ondanks adequaat aanbod.
Misverstand III Bij ernstig zieke patiënten, zoals op de IC moet bij de berekening van de calorische waarde van de voeding de energieinhoud van eiwit gewoon meegenomen worden
Toelichting: Sondevoeding Nutrison standaard bevat per 100 ml Eiwit 4 gram 16 kcal Koolhydraat 12 gram 49 kcal Vet 4 gram 35 kcal ---------------------------------------------------------------------- 100 kcal / 100 ml
Eiwit stofwisseling Als brandstof: stikstof uitgescheiden (voornamelijk als ureum) Als bouwstof: stikstof ingebouwd in eiwit
Ofwel Brandstof – Ofwel Bouwstof You can’t have the cake and eat it too !!
Toelichting: Sondevoeding Nutrison standaard bevat per 100 ml Eiwit 4 gram 16 kcal Koolhydraat 12 gram 49 kcal Vet 4 gram 35 kcal ---------------------------------------------------------------------- 100 kcal / 100 ml
Bepaling energiebehoefte Basaal stofwisselingsniveau Rust Thermoregulatie Vitale processen Activiteiten Beweging Ziek zijn Koorts, sepsis
Historisch: Formules Basic Metabolic Rate Harris & Benedict 1918 Man: 66 + (13,7*bw) + (5*lengte) - (6,8*leeftijd) Vrouw 665+ ( 9,6*bw) + (1,7*lengte) - (4,7*leeftijd) BW in kg; lengte in cm; leeftijd in jaren
Historisch: Formules Basic Metabolic Rate Mifflin & St. Jeor 1990 S mannen = + 5 vrouwen = - 161
Historisch: Formules Basic Metabolic Rate James en Schofield; 1990
Historisch: Formules Basic Metabolic Rate Katch & McArdle (vet niet metabool actief) BMR = 370 + (21,6 x LeanBodyMass)
Stress factor Koorts: + 13 % per C > 37,5 C Ernst ziektebeeld: electieve chirurgie 1,10x Beademing 1,30x Peritonitis 1,40x Neurotrauma 1,40x Sepsis 1,40x Multitrauma 1,50x brandwonden max. 1,50x, afhankelijk ernst en % verbranding
Vergelijking: Vrouw 55 jaar; 59 kg; 169 cm Harris Benedict 1272 Mifflin & St. Jeor 1208 James & Schofield 1342 Katch – McArdle 1263 ESPEN 2006 25 – 30 kcal/kg = totale behoefte (inclusief stressfactoren)
Meten ? Substraat + O2 CO2 en H2O Metabole processen: Mechanische Beademing: FiO2 Ademminuutvolume Gesloten systeem: Rest O2; Productie CO2 ;
Metabole Monitor = Indirecte Calorimetrie Respiratoir Quotiënt RQ = CO2 productie / verbruikt O2 Verschillend voor substraat KH 1,0 Vet 0,7 Levert maat op voor energieverbruik !
EE = 5,5 x VO2 + 1,76 VCO2 – UN Energiegebruik EE in kcal /dag V in ml / minuut UN = verlies stikstof in urine per dag (gram)
Veel voorwaarden: Steady State Geen activiteit
Rob Strack van Schijndel, 2008
Consequenties metingen Standaardregels niet optimaal voor individuele patiënt Zowel over- als onderschatting
Rob Strack van Schijndel, 2008
Effect metingen Meer aandacht voor voedingsbehoefte Meer aandacht voor voedingstoediening Wijzigingen in energieverbruik kunnen aanwijzingen geven voor wijziging klinische toestand Work of breathing Toename metabolisme: nieuw infect ?
Misverstand IV Voorgeschreven voeding wordt ook werkelijk gegeven
Toediening vaak > 20 % lager dan voorgeschreven Problemen op IC Maagretenties Onderzoeken Voorraadbeheer “vergeten” Toediening vaak > 20 % lager dan voorgeschreven
Samenvattend Goede gedoseerde voeding van groot belang voor patiënt op IC Aandacht voor stikstofbehoefte Aandacht voor energiebehoefte Standaardberekeningen leiden in individuele gevallen meestal niet tot juiste voedingsadviezen
Samenvattend Kennis van formules van voeding van belang voor adequate dosering van stikstof en kcal (non protein calories) Meten van caloriebehoefte leidt tot betere individuele inschatting en betere toediening. Iedere aandacht voor voeding helpt !
Vragen