diabetes type 2 in België Dr Frank NOBELS endocrino-diabetologie O.L.Vrouwziekenhuis Aalst voorzitter professionele zuil Vlaamse Diabetes Vereniging

gevecht tegen "interne pollutie" externe pollutie sensibilisatie, educatie reglementering van industrie aanpak van risicosituaties vroege detectie van pollutie sanering

gevecht tegen "interne pollutie" externe pollutie sensibilisatie, educatie reglementering van industrie aanpak van risicosituaties vroege detectie van pollutie sanering interne pollutie sensibilisatie, educatie reglementering van voedingsindustrie preventie screening / vroegtijdige diagnose behandeling

geconcerteerde actie MOEILIJK IN BELGIE ! preventie: gemeenschappen curatie : federaal RIZIV structuur : volgens beroepsgroepen, niet volgens pathologie  nood aan adviesorgaan over diabetes

geconcerteerde actie MOEILIJK IN BELGIE ! preventie: gemeenschappen curatie : federaal RIZIV structuur : volgens beroepsgroepen, niet volgens pathologie  nood aan adviesorgaan over diabetes 1989 St. Vincent declaration (WHO, IDF) 1999 Declaration of the America’s on Diabetes

gevecht tegen "interne pollutie" externe pollutie sensibilisatie, educatie reglementering van industrie aanpak van risicosituaties vroege detectie van pollutie sanering interne pollutie sensibilisatie, educatie reglementering van voedingsindustrie preventie screening / vroegtijdige diagnose behandeling

Mevrouw, u hebt een beetje suiker …

brede aanpak van diabetes diagnose zo vroeg mogelijk glycemie goed regelen cardiovasculaire risicofactoren corrigeren verwikkelingen op tijd ontdekken en afremmen verwikkelingen deskundig behandelen

HET BESTE DAT JE KAN DOEN IS STOPPEN MET ROKEN, DRINKEN EN VETTIG ETEN ! WAT IS HET TWEEDE BESTE ?

Polyfarmacie O M A S voorbeeld van dagelijkse medicatie Gliclazide Glucophage Zocor Accuretic Amlor Moxon Asaflow Dafalgan Redomex voorbeeld van dagelijkse medicatie van type 2 diabeet The Polypharmacy Problem Barrier 4 Poor patient compliance with therapy often limits the effectiveness of the antidiabetic regimen Polypharmacy is common in type 2 diabetes Patients often need to take medications for a variety of diseases that arise as a part of the constellation of risk factors associated with insulin resistance (e.g. antihypertensive, lipid lowering, antithrombotic or coronary vasodilator agents) or for other conditions that are common in older patient populations The result may be a need to take different numbers of tablets of different medications at different times of the day Such complex regimens are hard to follow accurately over the long term, even for the most careful and motivated patient.

vraagt grote inzet van de zorgverleners informatie, educatie, motivatie van patiënt progressief meer medicatie nodig complexe follow-up multidisciplinaire behandeling (shared care) vraagt veel : - organisatie - overleg – uitleg - tijdsbesteding "chronic disease management"

Loopt dit goed ? NEEN ! niet alleen in België

zorg voor type 2 diabetici in België : verre van optimaal mentaliteitsverandering nodig kennis loopt achter gebrekkige ondersteuning

Werkt u voor voedingsadvies bij diabeten samen met een diëtiste ? nooit 10% af en toe 71% regelmatig 19% Diabetes Project Vlaanderen 1998

klasse generische naam producten biguaniden metformine Glucophage®, Metformax®, Merck-metformine® gliniden repaglinide NovoNorm® sulphonylurea gliclazide Diamicron®, Merck-Gliclazide® glipizide Glibenese®, Minidiab® gliquidone Glurenorm® glibenclamide Bevoren®, Daonil®, Euglucon® gliclazide L.A. Uni diamicron® glimepiride Amarylle® glitazones pioglitazone Actos® rosiglitazone Avandia® glucosidase remmers acarbose Glucobay®

diabetescontrole huisartspraktijk gemeten laatste 6 m HbA1c : 64 % cholesterol : 56 % triglyceriden : 51 % bloeddruk : 85 % Williams R, Van Gaal L, Lucioni C. Code 2 study. Diabetologia 2002;45:S13

laatste 1½ j uitgevoerd en/of vermeld in dossier ? rookgedrag besproken uitgevoerd vermeld uitgevoerd niet vermeld niet uitgevoerd Diabetes Project Vlaanderen 1998

laatste 1½ j vermeld in dossier ? µ-albuminurie oogfundus ja neen ja neen Diabetes Project Vlaanderen 1998

laatste 1½ j uitgevoerd en/of vermeld in dossier ? voeten nagekeken uitgevoerd vermeld uitgevoerd niet vermeld niet uitgevoerd Diabetes Project Vlaanderen 1998

late verwijzing naar 2de lijn gemiddeld HbA1c bij verwijzing voor insulinetherapie > 10 % indien insuline opstart bij HbA1c 7.5 – 10 % : - minder complicaties - meer kans op eenvoudig insulineschema (1 injectie)

late verwijzing naar 2de lijn gemiddeld 188 dagen tussen ontstaan van ulcus en verwijzing naar voetkliniek indien verwijzing binnen de 25 dagen : 79 % minder amputaties Apelqvist, Sweden

zorg voor type 2 diabetici in België : verre van optimaal mentaliteitsverandering nodig kennis loopt achter gebrekkige ondersteuning

type 2 diabetes in België : 2002 ≥3 inj 5.000 diabetesconventie 30.000 2 inj 1 inj 250.000 OAD dieet 200.000 onbekend

type 2 diabetes in België : 2005 ≥3 inj 5.000 diabetesconventie 30.000 2 inj 1 inj referentieVPK diabetes 250.000 OAD diabetespas dieet 200.000 onbekend

zorgvernieuwingsproject diabetes ontwikkeld door de werkgroep diabetes van het RIZIV-comité chronische ziekten in samenwerking met : - de Vlaamse Diabetes Vereniging (VDV) - de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH)

gebrekkige ondersteuning van 1ste lijn (anno 2001) huisarts geen duidelijke coördinerende rol toebedeeld diëtiste niet terugbetaald voetzorg (pedicure, podoloog) niet terugbetaald geen beschikking over een verpleegkundige voor educatie gebrek aan specifiek educatiemateriaal voor eerste lijn onvoldoende hulpmiddelen voor structurering van de diabeteszorg gebrekkige vergoeding voor tijdrovende begeleiding

zorgvernieuwingsproject diabetes informatie voor diabeet houvast voor huisarts communicatiemiddel : - met patiënt - met andere zorgverleners - geïmplementeerd in Nederland, Duitsland en Scandinavië - verpreiden via de artsen : alle diabetespatiënten 1 bezorgen = 200.000 x 10 Bef => 2 miljoen - evt. systeem om gebruik ervan te testen : enquete bij artsen via WVVH enquete bij diabetespatiënten via mutualiteiten

stimuli om de pas te gebruiken patiënt krijgt vergoeding voor of 2 x ½ u voedings- advies door diëtiste per jaar patiënt met hoog risico voor diabetische voetwonden (vanaf risico 2b) krijgt vergoeding voor 2 consultaties bij podoloog per jaar huisarts krijgt vergoeding voor gebruik van diabetespas diëtiste en podoloog voor het eerst officieel ingeschakeld en vergoed

Voor deze infosessie was mijn globale beoordeling van dit project : % zeer positief positief neutraal negatief zeer negatief Diabetes Project Vlaanderen module zorgvernieuwingsproject met diabetespas 2003

Na deze infosessie was mijn globale beoordeling van dit project : % zeer positief positief neutraal negatief zeer negatief Diabetes Project Vlaanderen module zorgvernieuwingsproject met diabetespas 2003

Ik ben van plan om de diabetespas bij het volgende percentage van mijn diabetespatiënten te gebruiken : %  100%  75%  50%  25%  0% Diabetes Project Vlaanderen module zorgvernieuwingsproject met diabetespas 2003

diabetespas 0.85 % van de alg. bevolking heeft diabetespas bij geschatte diabetesprevalentie van 2.5 %  34 % van de diabetici % van het beschikbare budget gebruikt : 2003 2004 - diëtiek : 2.26 % 6.23 % - podologie : 5.77 % 7.65 % Wens, Nobels. HANU 2005 (in voorbereiding)

diabetespas weerstand tegen invullen van formulieren gestart op moment dat terrein niet klaar was : - geen RIZIV-informatiecampagne naar huisarts - vergoeding huisarts - erkenning / vergoeding diëtisten - erkenning / vergoeding podologen administratieve problemen : - niet duidelijk welke diëtisten, podologen erkend zijn - aanvraag van huisarts + attest diëtist, podoloog voor terugbetaling - geen startdatum op pas vermeld - pedicuren  podologen te weinig podologen, diëtisten

diabetespas : toekomst electronische versie vergoeding huisarts vereenvoudiging van administratie

RIZIV diabetesprojecten 1ste lijn

type 2 diabetes in België ≥3 inj 5.000 30.000 2 inj 1 inj RIZIV-projecten 250.000 OAD dieet 200.000 onbekend

RIZIV-diabetesprojecten 1ste lijn Optimalisering DM2 zorg 2005 2007 GEMEENSCHAPPELIJK UA/UG KUL SHARED CARE Aansturing Huisarts Aansturing Patiënt - Bottom-up - Dicht tegen bestaande structuren - Top-down - Diabetes Steunteam ZORGMANAGEMENT GEZONDHEIDSECONOMISCHE ANALYSE

Progressive decline of -cell function in UKPDS 100 ? 80 60 -cell function (% ) 40 20 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 Years Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes 1995

insuline opstarten in de 1ste lijn BG (mg/dl) X X X X 140 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd metformine 850 mg gliclazide 80 mg

insuline opstarten in de 1ste lijn BG (mg/dl) X X X X 140 NPH 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd metformine 850 mg gliclazide 80 mg

insuline opstarten in de 1ste lijn BG (mg/dl) X X X X 140 NPH 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd metformine 850 mg gliclazide 80 mg

insuline opstarten in de 1ste lijn BG (mg/dl) X X X X 140 NPH 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd metformine 850 mg gliclazide 80 mg

insuline opstarten in de 1ste lijn BG (mg/dl) X X X X 140 glargine 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd metformine 850 mg gliclazide 80 mg

RIZIV-diabetesprojecten 1ste lijn resultaten deelproject insuline-opstart zullen begin 2006 bekend zijn  kan snel geïmplementeerd worden

Diabetesconventie

type 2 diabetes in België : 2002 ≥3 inj 5.000 diabetesconventie 30.000 2 inj 1 inj 250.000 OAD dieet 200.000 onbekend

diabetesconventie type 1 en type 2 diabetes minstens 2 insuline-injecties per dag vergoeding voor educatie en voor zelfcontrolemateriaal 3 categorieën : aantal aantal educatie educatie vergoeding vergoeding injecties strips VPK diëtist (materiaal) educatie cat. 1 :  3 140 2u 1u 1354 €/j 75 €/j cat. 2 :  3 70 2u 1u 771 €/j 75 €/j cat. 3 :  2 30 ½u ½u 310 €/j 25 €/j

DCCT / EDIC gem.Dm duur 13.5 y IKED: 17.5 y 7.7% NEJM 2000;342:381.

UKPDS IKED: 13.8 y 7.8% 9 Conventional 8 Median HbA1c (%) Intensive 7 6.2%=upper limit of normal range 6 3 6 9 12 15 Years from randomisation UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853.

conventie trekt patiënten weg bij de huisarts ? studie van Onafhankelijke Ziekenfondsen 2004 alle conventiepatiënten (type 1 + 2) aantal consultaties bij huisarts / specialist : 5.75 / 1

conventie cat. 3 : officiële afspraken nodig rond shared care huisarts coördineert zorgen werkt per patiënt samen met conventiecentrum naar keuze patiënt krijgt “cheque” voor zelfcontrolemateriaal patiënt krijgt “cheque” voor educatie door diabetesVPK en/of referentieVPK diabetes conventiecentrum ziet patiënt ≥ 1 / jaar : - advies over beleid - coördinatie van educatie conventiecentrum biedt ondersteuning : - telefonisch advies - opleiding 1ste lijn aangepaste vergoedingen voor alle zorgverleners