Astma bij Kinderen en Volwassenen Jeroen en Sander Astma filmpje voor de geluiden http://www.youtube.com/watch?v=OxDj_QaTk44

Status astmaticus Symptomen Diederik Yspnoe, 3 jaar Agitatie, neusvleugelen, intercostale intrekkingen, bleke kleur Ademfrequentie 40/minuut, hartfrequentie 160/min, saturatie 92% Gebruik een voorzetkamer Salbutamol 4-8 puffs (100-200 mg per keer verstuiven; 5x inademen) Ipratropium 2-4 puffs (20 microg dosisaerosol per keer in inhalatiekamer) Insturen als na half uur geen verbetering, cave uitputting, anders Prednisolon drank 1-2 mg/kg lichaamsgewicht gedurende vijf dagen Bron: FTR Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties, Fraanje WL, et al. H&W 2011

Moeilijk te behandelen asthma Ernstige vorm van asthma (10%) Risicofactoren: Volwassenen die gestaag in gewicht toenemen (drie kilo per jaar) Negroide ras Patiënten met een persistente luchtstroom beperking Patienten met aspirine-geïnduceerde asthma Bron: Assessment of asthma control and asthma exacerbations in the epidemiology and natural history of asthma: outcomes and treatment regimens (TENOR) observational cohort, Chips BE, et al. Current Respiratory Care reports, 2012

DD exacerbatie astma Acuut respiratoir falen   Acuut respiratoir falen Geef kinderen 10 l/min via een non-rebreathing masker, na 5 min en bij bereiken streefwaarde (94-98%) overgaan op neusbril 4-6 l/min, en flow aanpassen aan saturatie Anafylaxie Afhankelijk van gewicht (voorbeeld 10 kg) geef intramusculair: epineprine 1,5 ml incl NaCl (1:10) salbutamol 100-200 mg per keer verstuiven via voorzetkamer, 5 maal inademen, 4-8 puffs clemastine 0,5 ml dexametason 0,3 ml Pseudokroep Afhankelijk van gewicht (voorbeeld 10 kg) geef: Dexametason 0,15mg/ml ampul 1 ml: 0,3 ml im Dexamethason drank 1 mg/ml: 1,5 ml Budesonide vernevelvloeistof 500 microg/ml; 2ml ampul jetvernevelaar: 2 ampullen=2 mg Bron: Farmacotherapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende indicaties NHG richtlijn 2012

Hoe exacerbatie voorkomen? Tien tips voor succesvolle behandeling van astma bij kinderen   Stel de diagnose op basis van vooral de anamnese Leg niet te veel nadruk op longfunctieonderzoek Behandel astma met medicamenten zodra u de diagnose stelt Werk samen met kind en ouders Besteed aandacht aan het niet-mediamenteuze deel van de behandeling Kies een inhalator die het kind goed kan gebruiken, train correct gebruik Spreek follow-up af Monitor vooral klachten, aanvallen en effecten op dagelijks leven Als kinderen klachten houden ondanks gebruik van ICS: onderzoek mogelijke redenen Investeer in goede samenwerking tussen eerste en tweede lijn Bron: Brand et al, Klinische praktijk. Succesvol behandelen van astma bij kinderen: Tien tips NTvG 2013

Inhoud presentatie Diederik is 4 jaar: Standaard kinderen (s) Diederik is 6 jaar: Medicatie en techniek (s) Diederik is 18 jaar: Motivatoren/ standaard volwassenen? (J) Diederik is 50 jaar: Spirometrie (J) Nog een Acute casus Volwassen (s)

Kinderjaren Moeder komt met Diederik, 4 jaar jong, in verband met recidiverend hoesten. Je hebt 10 minuten, wat zegt de standaard?: Welk vragen stel je? Waar let je op bij lichamelijk onderzoek? Aanvullend onderzoek? Behandeling? Diagnose? Geef ze 2 minuten om te bespreken van ze vinden/ wat belangrijk .

Anamnese Kortademigheid, piepen, periodes zonder klachten Astma in vg, frequente infecties, atopie, constitutioneel eczeem, hooikoorts/ allergische rhinitis Eerder luchtwegmedicatie en effect? Aanwijzingen voor allergie Roken: door moeder tijdens zwangerschap/ in de omgeving of patient zelf. Familiair voorkomen Expiratoir piepen is kernsymptoom Ongeveer 80% van de kinderen met persisterende klachten passend bij astma is allergisch. Roken van de moeder tijdens de zwangerschap heeft een nadelig effect op de longfunctie van het kind en geeft meer luchtwegklachten in de eerste levensjaren en mogelijk ook op latere leeftijd, en moet afgeraden worden.8) Roken door ouders of verzorgers na de geboorte leidt tot meer en ernstiger luchtwegklachten bij kinderen met astma en moet eveneens ten stelligste afgeraden worden.9)

Lichamelijk onderzoek Aanwezigheid van kortademigheid Predelictieplaatsen voor constitutioneel eczeem KNO gebied bij infectieverschijnselen Hart en longen. Chronische aandoening dus let ook op: Lengte en gewichtscurve Psychomotorische ontwikkeling.

Aanvullend onderzoek Tot 6 jaar Vanaf 6 jaar: Bij aanwijzingen voor allergische rhinitis wordt allergologisch onderzoek aangeraden. Spirometrie heeft geen plaats in de diagnostiek. Vanaf 6 jaar: Altijd screeningsonderzoek op allergie Spirometrie zinvol bij twijfel of ter bevestiging. Piekstroommeting is een alternatief Tot 6 jaar: Bij aanwijzingen voor allergische rhinitis wordt allergologisch onderzoek aangeraden. Positieve test ondersteunt de diagnose astma. Negatieve test maakt astma minder waarschijnlijk; zo kan onder of overbehandeling worden tegengegaan. Allergisch onderzoek na 6 jaar altijd omdat richting kan geven aan het saneringsbeleid. Spirometrie onderzoek vereist vee oefening om kinderen technisch goed te laten blazen

(Symptoom) diagnose Tot 6 jaar: Vanaf 6 jaar: Bij recidiverend optreden van piepen, al dan niet met hoesten, al dan niet bij een BLWI. Meer waarschijnlijk bij Constitutioneel eczeem; Allergische factoren Familiair voorkomen Aangetoond specifiek IgE tegen inhalatieallergenen Goede reactie op proefbehandeling Start van respiratoire symptomen op latere leeftijd Vanaf 6 jaar: Recidiverend optreden van dyspnoe of piepen, al dan niet met inspanning gepaard met reversibele bronchus obstructie, middels spirometrie geobjectiveerd. Als een kind alleen hoest, volgens de ouders niet piept en de dokter hoort ook geen piepen, terwijl het kind wel klachten heeft, dan is astma onwaarschijnlijk. Klachten van benauwdheid bij inspanning zonder piepen of nachtelijk hoesten zonder piepen duiden niet op astma

Behandelingsdoelen Normaal leefpatroon zowel overdag al ‘s nachts Normaal inspanningsvermogen Vermijden van ernstige astma aanvallen Bereiken van optimale longfunctie

Prognose Een derde van alle kinderen maakt een of meerdere periodes van piepen door Helft van deze kinderen heeft geen klachten meer na leeftijd van 6 jaar Twee derde van de kinderen met diagnose astma verdwijnen de klachten rond de pubertijd Helft van deze groep weer klachten op latere leeftijd

Diederik is 6 jaar Diederik piept bij inspanning en komt daardoor bij voetbal niet mee met leeftijdsgenootjes Medicatie: Salbutamol dosisaerosol zn met inhalatiekamer Budesonide poederinhaler 2dd 1 Wat vraag je? Wat kan je aanpassen? Wanneer verwijs je? Wat kan beter: - Bespreken hoe de patient medicatie inneemt; gebruiken ze de inhalatiekamer, techniek op juiste manier? - altijd proberen zelfde groep medicatie; of aerosol, of poeder. - Vanaf 6 jaar poeder een mogelijkheid. - behandeldoel is nog niet bereikt; dat is een indicatie om te verwijzen maar bij verkeerde techniek kan je nog behandeling optimaliseren.

Voorzetkamers

Medicatie

Techniek : De hoestreflex wordt soms minder als men een slokje drinkt voor het inhaleren. Houding: rug recht, schouders naar achteren, kin hoog Goed schudden van inhalator Krachtige uitademing, tijdens spray diep inademen en en vijf seconden vast houden. Tot 4 jaar neusmond masker, 4-6 jaar alleen met mondstuk. Als het kind moeite heeft met het mondstuk of masker kan je het kind er voordien mee laten spelen om er aan te wennen.

Diederik is 18 jaar Diederik komt op je spreekuur, hij is gestuurd door zijn moeder, die vindt dat hij vaak benauwd is. Wat wil je van hem weten?

Diederik is 18 jaar Tweede keer HAVO-5 Gestopt met sporten, veel blowen, alcohol, party-drugs Neemt ICS nauwelijks in en vergeet salbutamol vaak mee te nemen Lichamelijk onderzoek: verlengd expirium, piepen, brommen, saturatie 94%, zweterig Hoe motiveer je Diederik?

Diederik is 18 jaar

Diederik is 18 jaar Motiveren mbv internet en hulpverleners Web-based E-health, met telefoonverpleegkundige, geen resultaat in clinical trial. The effects of combining Web-based eHealth with telephone nurse case management for pediatric asthma control: a randomized controlled trial. Gustafson et al, 2012, J Med Internet Res Voorbeelden van andere ziekten Psycho-educatie bij adolescenten met slecht ingestelde DM type 1 Informatie-Motivatie-Gedragstraining bij HIV positieve jongeren die ART slecht innemen Mobiele telefoon interventie bij jongeren die psoriasis medicatie niet continu innemen

Diederik is 18 jaar

Diederik is 50 jaar Rookt al 10 jaar Behandeling aanpassen? Wat bespreek je? Na korte bespreking verder gaan op Spirometrie

Onderscheid Astma & COPD Roker of ex-roker Haast allemaal Mogelijk Symptomen onder 35 jr Zeldzaam Vaak Chron. productieve hoest Gewoonlijk Zelden Kortademigheid Continu en progressief Wisselend Snachts wakker kortademig Wisselende verschijnselen gedurende dag/etmaal

Spirometrie

Parameters, een “opfrisser” Flow De luchtstroom in liters/sec. Volume FEV-1 Forced Expiratory Volume in de eerste seconde (na maximaal in) FVC Forced Vital capacity (maximale geforceerde uitademing ma maximaal in) FER Forced Expiratory rate FEV-1/(F)VC (percentage FEV-1van de FVC); vaak per abuis ‘Tiffeneau’ genoemd (is percentage FEV- 1 van IVC) In de praktijk spreken we vaak over Tiffeneau waar we FER bedoelen. Het verschil is dat de Tiffeneau berekend wordt op basis van de VC (relaxed) waar de FER berekend wordt op basis van de FVC (geforceerd) Overige begrippen en parameters: VC Vitale capaciteit RS Residuaal volume TLC totale long capaciteit (VC+RS) MEF 25-50-75 Mid Expiratory Flow FEF 75-50-25 Forced Expiratory Flow De MEF en de FEF is hetzelfde maar andersom. Waar de een het heeft over de flow als er 25% is uitgeademd heeft de ander het op datzelfde punt over de flow maar moet er nog 75% worden uitgeademd.

Technische fouten “opfrissen” Let op inzet van de patiënt Stijgsnelheid opgaande deel Langzame start Top: spits of rond Te vroeg gestopt (abrupt einde) / Geen plotse val naar x-as Extra inademing Gladde curve / Hoesten Tong ervoor / karton fijn gebeten Verkeerde houding Controle inademing tot Y as? / Niet volledig ingeademd Reproduceerbaarheid Deze dia is een samenvatting van fouten die we net gezien hebben.

Technische Interpretatie. Minimaal 3 acceptabele curves (uit maximaal 8 pogingen) - de twee hoogste FEV1-waarden en FVC-waarden mogen onderling niet meer dan 150 ml verschillen Neem de beste FVC en de beste FEV1 uit de pogingen Vergelijk met voorspelde waardes en/of eerder geblazen curves Kijk Altijd naar de afzonderlijke waardes. sommige spirometrie programma’s berekenen het verschil tussen de verschillende geblazen curves en geven aan hoeveel % wordt afgeweken van de best geblazen curve) Soms kan het berekende verschil o% zijn omdat een FVC veel hoger uitvalt tov de vorige maar een FEV1 veel lager. De som van de waardes is dan gelijk terwijl ze onderling toch (te) veel verschillen!

Spirometrie interpretatie. p.m. Bij astma spirometrie doorgaans normaal!!!!! Normaal: FEV1 >80% van voorspeld FVC >80% van voorspeld FER >70% absoluut. Reversibiliteit (nieuw): Toename van 12% tov de baseline meting! ‘ROER’ schema voor de interpretatie Restrictie: FVC < 80% van pred. Obstructie: FER<70% Ernst obstructie: FEV-1 t.o.v. pred.: >80% = GOLD 1, van 50-80% = GOLD 2, van 30-50 % = GOLD 3; <30% is GOLD 4 Reversibiliteit: >12% absoluut Reversibiliteit op bronchusverwijder Bij voorkeur via voorzetkamer: -10-15 min na salbutamol 400ug -45 min na 80ug ipratropiumbromide Spirometer geeft vaak reversibilteit als absolute toename. Toename PEF 15% van uitgangswaarde, gemeten met PEF meter

Restrictieve stoornis. Een abnormale afname van het longvolume: FVC verlaagd <80% van voorspeld ⇒ vermoeden TLC verlaagd (<80% van voorspeld) ⇒ bewijs FEV1/FVC ratio normaal (>70%) Pleura fibrose, carcinoom Alveolus Interstitieel Neuromusculair Thorax / abdomen kyfoscoliose, Bechterew, obesitas, ascites

Obstructieve en restrictieve parameters Obstructief Restrictief FEV1 ⇊ ⇊ FVC ↓of N ⇊ FEV1/FVC ⇊ N of↑

Acute casus Mvr. P. 50 jaar Je werkt op de HAP en er wordt gebeld door een omstander voor een vrouw, 50 jaar, met kortademigheid.

Differentiaal diagnose Hoge obstructie; corpus alienum, anafylaxie/ allergie Ventilatie stoornis: Astma, COPD, Restrictief: Pneumonie, longoedeem (cardiaal of niet cardiaal), pneumothorax Circulatiestoornis: Longembolie, vasculitis, pulmonale hypertensie Psychogeen, hyperventilatie Overig: anemie, thyreotoxicose, neuromusculair

Je komt op de verfafdeling van de Praxis en je ziet mevrouw op een stoel zitten; as grauw en kijkt angstig om haar heen.

Ze vertelt: Patiente was al een week niet zo lekker, puffers meer gebruikt maar weet de namen even niet. Even gestopt met roken door kortademigheid. Geen pijn. Je ziet: Dyspnoische dame, kan moeilijk de aandacht krijgen. Kan niet in volledige zinnen antwoorden. P 130/min RR 119/79 AH 29/min Sat 90% T 36.5 Geen tekenen van overvulling.

Acuut Algemeen: Inspectie thorax Dyspnoe in rust, moeite met uitspreken van hele zinnen, niet plat kunnen liggen Ademhalingsfrequentie > 30, Pols > 120 Saturatie > 92% maakt respiratoir falen onwaarschijnlijk Inspectie thorax Gebruik ademhalingsspieren Nagaan van mogelijke oorzaken van exacerbaties Infectie, Staken medicatie, Andere oorzaak dan astma

Acuut Stap 1: Beta-2- sympathicomimeticum per inhalatiekamer. Vijfmaal laten inademen. Herhaal deze procedure vier tot tien maal. Bij onvoldoende verbetering ipratropium 2 tot 4 pufs Bij verbetering: Kuur prednison Instructies voor gebruik luchtwegverwijders in komende 24 uur Controle binnen 12-24 uur

Verwijzen: Geen effect na 30 minuten Onvoldoende zorgmogelijkheden Bij eerdere exacerbaties was ziekenhuisopname ook noodzakelijk Uitputtingskenmerken Afname ademfrequentie Verminderd bewustzijns/ rustiger worden van de patient

Bron: www.nhg.org http://cahag.nhg.org/presentaties http://cahag.nhg.org/richtlijnen-1 Wereld astma report: http://www.ginasthma.org/documents/4 http://wiki.hovumc.nl/display/ON/OWP+Astma+en+COPD+-+Jaar+1

TREFWOORDEN: astma acute acuut casus medicatie spirometrie differentiaal diagnose