Myocardinfarct diagnostiek & 12 afleidingen ECG Presentatie Myocardinfarct diagnostiek & 12 afleidingen ECG

Doelstelling presentatie: De medecursist kan zelf na de presentatie een kwalitatief goed elektrocardiogram (ECG) maken en de waarschijnlijkheidsdiagnose acuut myocard infarct stellen.

Planning: Acuut coronair syndroom Elektrische activiteit van het hart Kort intro Acuut coronair syndroom Elektrische activiteit van het hart Plaatsing van de elektroden Lokalisatie infarct gebied Vragen???

De middeleeuwen Het hart werd gezien als de zetel van de ziel

16e Eeuw Voor het eerst werden lijkschouwingen verricht, en ging men de inwendige structuur van het menselijk lichaam gingen bekijken.

William Harvey (1578-1657) Publiceerde in 1628 zijn belangrijkste werk, waarin globaal de grote en de kleine bloedsomloop, de lichaams- en longcirculatie beschreven worden zoals wij die vandaag de dag nog kennen.

Willem Einthoven 1860-1927 Ontwikkelde in 1901 het eerste ECG apparaat de string-galvometer en kreeg hiervoor de Nobelprijs “Physiology or Medicine” in 1924

Acuut Coronair Syndroom (ACS) Enkele getallen over 2002*: Totaal aantal ziekenhuisopnames 1.516.107 waarvan 18% wegens hart- en vaatziekten (272.275). Er zijn 15.973 mensen overleden aan ischeamische hartziekten, van deze groep hadden er 11.481 een acuut hartinfarct. * bron: Nederlandse hartstichting

Acuut Coronair Syndroom (ACS) Definitie van ACS volgens de NVVC: Klinische presentatie van een patiënt met pijn op de borst, waarbij sterke verdenking bestaat op angina pectoris (instabiel) of (dreigend) myocardinfarct.

Symptomen van ACS Heftige, drukkende pijn op de borst Uitstralend naar linkerarm, kaken Hevig transpireren Misselijkheid Bleek Angst soms is retrosternale pijn niet de hoofdklacht: pijn kan afwezig zijn bij diabetes mellitus kortademigheid en longoedeem bewustzijnsverlies, plotse dood bloeddrukval, vrij plots opgekomen verwardheid ritmestoornis

Acuut Coronair Syndroom (ACS) - (Instabiele)Angina Pectoris - Acuut hartinfarct Die pijn op de borst kan veroorzaakt worden door een vernauwing – AP pijn ontsaat vaak bij inspanning en pijn zakt dan in rust of na inname van nitro sl. - Infarct pijn kan plots onstaan in rust zakt niet in rust en neemt ook niet af na nitro sl.

LPA6 Wat schrijft ons protocol voor bij een patient met PODB

Wat is een elecrocardiogram (ECG) - Het ECG is een registratie van de elektrische activiteit van het hart. De elektrische activiteit is nodig om het hart tot contractie te brengen.

Geleiding van elektrische activiteit

Normaal ECG patroon P-top = depolarisatie van het atrium QRS complex = depolarisatie van de ventrikels T-top = repolarisatie van de ventrikels Tijden: PQ normaal < 0,22 sec QRS normaal < 0,12 sec QT normaal < 0,42 sec

Het 12 afleidingen ECG 3 unipolaire extremiteitafleidingen (Goldberger) 3 bipolaire extremiteitafleidingen (Einthoven) 6 unipolaire precordiale afleidingen (Wilson)

Plaatsing van de borst elektroden V1(rood) 4e intercostaal re naast sternum V2(geel) 4e intercostaal li naast sternum V3(groen) Tussen V2-V4 V4(bruin) 5e intercostaal mid. claviculair V5(zwart) voorste axillaire hoogte V4 V6(paars) Mid. axillaire hoogte V4 Op dit plaatje zijn ook de V3r en V4r afgebeeld. Deze afleidingen worden gebruikt om een rechter venrikel infarct te diagnostiseren.

Beoordeling ECG Beoordeel het ritme Bepaal de hartfrequentie Bepaal de ijk en de papiersnelheid Beoordeel het ritme Bepaal de hartfrequentie Bepaal de elektrische hart-as Meet de geleidingsintervallen (PQ,QRS en QT) Beschrijf de configuratie van het QRS complex Beoordeel het ST segment.

Bepaling elektrische hartas De hart as geeft de gemiddelde richting aan van de depolarisatie van de ventrikels.

Geleidingsstoornissen Left bundle branch block is almost always caused by disease of the left ventricle and causes include: Coronary artery disease: acute MI, severe two- to three-vessel disease Cardiomyopathy Hypertension Aortic stenosis Conduction system fibrosis. RBTB LBTB Stel bij LBTB geen infarct diagnose

Configuratie van het QRS complex

Lokalisatie ischaemie gebied

Posterior LCX Lateraal RCA Anterior LAD Inferior

Normaal ECG Die pijn op de borst kan veroorzaakt worden door een vernauwing – AP pijn ontsaat vaak bij inspanning en pijn zakt dan in rust of na inname van nitro sl. - Infarct pijn kan plots onstaan in rust zakt niet in rust en neemt ook niet af na nitro sl.

Infarctplaatsen ECG – leads (acute fase) Verantwoordelijk coronair Anterior (voorwand) ST elevatie V1-V4. Reciproke T top inversie kan in I, aVL en V2 t/m V5 Proximale Left Anterior Descending (LAD) Inferior (onderwand) ST elevatie II,III en aVf. Reciproke in I en aVL Right Coronary Artery (RCA) (doorbloed SA knoop en bij 50% van de mensen de AV knoop Rechter ventrikel (altijd meteen in acute fase van inferior infarct). Rechts ECG ST elevatie V3R en/of V2R - V4R. Hierbij ST depressie in I en aVL Proximale deel van de RCA Posterior (achterwand) Een posterior infarct is te herken- nen als reciproke veranderingen, te zien als ST depres- sie in V1 en V2 RCA of circumflex arterie (meestal 70% is RCA dominant) Lateraal (zijwand) ST elevatie V5 - V6 Linker circumflex Hoog lateraal ST elevatie V5 – V6, I, aVL Septaal (septum) ST elevatie V1 – V2 Linker Aterie Descending (LAD) Proximaal = nabij de oorsprong

Acuut inferior Infarct Eik en snelheid niet te beoordelen!!! Ritme SR 72/min Inferior (onderwand) ST elevatie II,III en aVf. Reciproke in I en aVL Right Coronary Artery (RCA) (doorbloed SA knoop en bij 50% van de mensen de AV knoop

Acuut Posterior Infarct Posterior (achterwand) Een posterior infarct is te herken- nen als reciproke veranderingen, te zien als ST depres- sie in V1 en V2 soms ook v3 RCA of circumflex arterie (meestal 70% is RCA dominant)

Acuut IP infarct Inferior (onderwand) ST elevatie II,III en aVf. Reciproke in I en aVL Right Coronary Artery (RCA) (doorbloed SA knoop en bij 50% van de mensen de AV knoop Posterior (achterwand) Een posterior infarct is te herken- nen als reciproke veranderingen, te zien als ST depres- sie in V1 en V2 RCA of circumflex arterie (meestal 70% is RCA dominant)

Acuut Lateraal infarct (hoog) Hoog lateraal ST elevatie V5 – V6, I, aVL Linker circumflex

Acuut AL infarct Ontstaat door nierfunctie stoornissen bijv tgv medicatie gebruik. Bij kalium boven 5.5 mmol kunnen hartritmestoornissen voorkomen. Anterior (voorwand) ST elevatie V1-V4. Reciproke T top inversie kan in I, aVL en V2 t/m V5 Proximale Left Anterior Descending (LAD) Lateraal (zijwand) ST elevatie V5 - V6 Hoog lateraal ST elevatie V5 – V6, I, aVL

Acuut IPL infarct Ontstaat door nierfunctie stoornissen bijv tgv medicatie gebruik. Bij kalium boven 5.5 mmol kunnen hartritmestoornissen voorkomen. Inferior (onderwand) ST elevatie II,III en aVf. Reciproke in I en aVL Right Coronary Artery (RCA) (doorbloed SA knoop en bij 50% van de mensen de AV knoop Posterior (achterwand) Een posterior infarct is te herken- nen als reciproke veranderingen, te zien als ST depres- sie in V1 en V2 RCA of circumflex arterie (meestal 70% is RCA dominant) Lateraal (zijwand) ST elevatie V5 - V6 Linker circumflex, soms RCA dominant

ECG beloop van een acuut infarct Spitse T-top is eerste kenmerk van ischeamie ST elevatie in de acute fase van het infarct R-top verlies en Q vorming T-top wordt negatief spits ST segment normaliseert ST weer positief, R verlies en Q ontstaan 1&2 eerste uren na onstaan van de klachten 3 na een dag of 2 4&5 na ongeveer 1 week 6 na ongeveer een maand

Inferior en rechter ventrikel infarct Ontstaat door nierfunctie stoornissen bijv tgv medicatie gebruik. Bij kalium boven 5.5 mmol kunnen hartritmestoornissen voorkomen.

LBTB

RBTB

Pericarditis

Hypothermie

Hypothermie Osborn waves Patient was 32° Celsius tijdens maken van het ECG

Hoofdstam stenose aVR the forgotten lead

Hoofdstam stenose Coronair angiografie van een hoofdstamstenose

Hyperkaliëmie Ontstaat door nierfunctie stoornissen bijv tgv medicatie gebruik. Bij kalium boven 5.5 mmol kunnen hartritmestoornissen voorkomen.

Specifieke ECG-symptomen hypokaliëmie: verlaging en omkering T-top; verlenging QT-interval; uitgesproken U-golf; ST-depressie hyperkaliëmie: hoge spitse tentvormige T-toppen met een smalle basis (milde hypercaliëmie); extreem verbreed QRS, lage R, afwezige P-top en hoge spitse T-top (ernstige hypercaliëmie). hypocalciëmie: verlengd QT-interval met lange duur van het ST-segment; verlaging of afvlakking T-top. hypercalciëmie: verkorting QT-interval zodat QRS gelijk overgaat in T; toegenomen amplitude T-top.

V1 en V3 zijn verwisseld

Wolff-Parkinson-White syndroom

Accessoire atrioventriculaire verbinding ook wel bundel van Kent genoemd.

Vragen ? www.ambulance-giessen.tk

Ontstaat door nierfunctie stoornissen bijv tgv medicatie gebruik Ontstaat door nierfunctie stoornissen bijv tgv medicatie gebruik. Bij kalium boven 5.5 mmol kunnen hartritmestoornissen voorkomen.