het normale coronairangiogram

Presentatie over: "het normale coronairangiogram"— Transcript van de presentatie:

1 het normale coronairangiogram
Wilfred Heesen 13 april 2018

2 het normale coronairangiogram

3 het normale coronairangiogram
weet wat je doet en waar je op moet letten!

4

5 normale anatomie projectie richtingen risico’s straling conclusie & adviezen

6 normale voor-achterwaartse projectie hart:
©WF Heesen

7 vereenvoudigd model : 2 vlakken:
mitralisklep 1: AV-klepring LV tricuspidalis- klep “fout” 1: RV ligt grotendeels vooraan, LV achter … RV 2: interventriculaire septum ©WF Heesen

8 stap 1: septum en vrije wand
©WF Heesen

9 vraag Hoe verloopt de Left Anterior Descending (LAD)? :
over de voorwand van de Linker Ventrikel aan de voorkant in de groeve tussen beide ventrikels aan de linkerkant van het hart naar de apex over de scherpe rand (margo acutis) van het hart weet het wel maar kom er even niet op …

10 LAD, septale en diagonale takken
Septale takken “fout” 2: LAD: benaming RIVA Ramus InterVentricularis Anterior eigenlijk veel logischer … Diagonale takken ©WF Heesen

11 Stap 2: achterste AV groeve
©WF Heesen

12 Links Posterolaterale takken
RCX, MO en LPL takken Ramus CircumfleX LM = hoofdstam Margo Obtusis Links Posterolaterale takken ©WF Heesen

13 D, AL, IM of MO? PL takken: erachter MO tak: over de stompe rand heen
Margo Obtusis: stompe rand hart D/AL/IM tak: vóór margo obtusis: D uit LAD IM trifurcatie AL uit CX ©WF Heesen

14 3: welke vlakken en takken blijven er nog over?
©WF Heesen

15 MeeToo vraag: Het bloedvat dat in de achterste AV groeve loopt is de:
RCA RV tak RDP RPL sorry maar ik ken deze afkortingen niet …

16 stap 3: Rechter Coronairarterie
Rechts PosteroLaterale takken RCA (AVdeel) RV tak RDP, met: Septale takken ©WF Heesen

17 rechts- of links dominant:
= die tak die de RDP levert en de posterolaterale takken 85-90 % rechts dominant: zowel RDP als RPL uit RCA 1-5 % links dominant; RDP (en RPL) uit CX 10-15 % “gebalanceerd”: RDP uit RCA, PL takken uit CX ©WF Heesen

18 conclusies coronairanatomie:
het is eigenlijk heel simpel …  benadering vlakken septum en AV groeve handig voor verloop naamgeving niet altijd even logisch diagonaal, AL of MO tak: wel of niet over de (stompe) rand dominant: posterolaterale takken uit de RCA of LCA

19 LV angio: obsoleet, behalve:
TakoTsubo of “broken heart” syndroom: ACS met normale coronairen

20 opnameposities en (stralings)risico’s
goede opnameposities = van alle kanten bekijken van essentieel belang: we kijken in 2D naar 3D werkelijkheid cave kronkels, overlappende vaten, foreshortening, asymmetrische stenoses, kalk etcetera (het afwijkende CAG: ander praatje) veel verbeterd, maar het blijft een risicovol onderzoek zowel voor patiënt als onderzoeker: invasief, contrast, straling ©WF Heesen

21 standaard opnames (“kompas”)
LCA: RAO 25, caudaal 15 RAO 35, craniaal 15 LAO 50, craniaal 25 LAO 20, caudaal 30 (spider) RCA: LAO 50 LAO 30, craniaal 35 RAO 40 maar vele variaties mogelijk zo nodig individueel aanpassen, aanvullende opnames belangrijke keuze zuinigheid (ALARA) versus risico incompleet onderzoek! ©WF Heesen

22 LCA – RAO 25 caud 15 vooral geschikt voor LM, mid-dist LAD en proximale + mid CX en MO ©WF Heesen

23 LAD RAO 25 caud 15 LM MO CX

24 LCA – RAO 35 cran 15 vooral geschikt voor mid en distale LAD
soms meer craniaal minder rechts anguleren voor proximale LAD ©WF Heesen

25 RAO 35 cran 15 LAD septalen ©WF Heesen

26 LCA – LAO 50 cran 25 geschikt voor mid en distale LAD en distale CX
goede scheiding septalen en diagonalen ©WF Heesen

27 LAO 50 cran 25 CX LAD diagonalen ©WF Heesen

28 LCA – LAO 20 caud 30 (spider) vooral geschikt voor LM, proximale LAD en proximale CX (wel goed opendraaien!) rest CX vaak ook goed te vervolgen ©WF Heesen

29 LAD LAO 20 caud 30 LM CX ©WF Heesen

30 RCA – LAO 50 vooral geschikt voor ostium, prox en mid gedeelte RCA
©WF Heesen

31 RCA – LAO 30 cran 35 vooral geschikt voor bifurcatie RDP/RPL en verloop RPL ©WF Heesen

32 RCA – RAO 40 vooral geschikt voor mid RCA en RDP septale takken
©WF Heesen

33 evt aanvullende opnames:
0/0 of RAO 5: hoofdstam, prox LAD en CX caudaal (“blaas”): distale hoofdstam – prox LAD en CX craniaal (hoofd): prox LAD LAO 90: hele LAD (maar !) sowieso elke extra angulatie > 40 graden betekent méér (strooi)straling! ©WF Heesen

34 Risico straling röntgenstraling = potentieel kankerverwekkend!
geen lineair verband, drempelwaarde? gericht op patiënt, maar strooistraling > onderzoeker afhankelijk van veel factoren, oa intensiteit, positie buis, BMI patiënt moderne apparatuur en bescherming: sterke afname! radialis bij ervaren operators nog maar gering meer dan femoralis absolute getallen lastig, vaak oudere studies (en patiënt exposure) effect angulatie, fluorescentie en acquisitie:

35 MeeToo vraag: welke opnamerichting geeft de meeste straling naar de onderzoekers toe?
de voor-achterwaartse opnames de linksvoorschuine opnames (LAO) de rechtsvoorschuine opnames (RAO) mijn buurvrouw weet het ook niet …

36 RAO LAO V-A

37 LAO opnames meest ongunstige

38 conclusie straling: niet voor niets stralingssymbool: is en blijft schadelijk! ALARA principe: minder is beter! Moderne apparatuur en beschermingen helpen sterk, maar blijft afhankelijk operator 1 stap terug = halvering! voldoende opnames, maar niet meer dan dat 1 kort plaatje fluorescentie beter dan onvolledige opname! angulatie: hoeken zijn slecht, links meer dan rechts alleen > 40 graden anguleren alleen als echt nodig

39 Dus: hoe maak je een goed CAG
als je goed de anatomie kent als je goed weet welke projecties waarvoor geschikt zijn, en wat valkuilen zijn CAG = invasief niet risicovrij onderzoek, met straling > werk zo kort en systematisch mogelijk … maar niets zo erg als een onvolledig niet- conclusief onderzoek! Een fijne en leerzame dag!