POH bijeenkomst COPD / Diabetes 19 april 2011

Agenda 18.00 uur OPENING 18.05 uur Zorggroep informatie 18.50 uur Vragenrondje 19.00 uur PAUZE 19.15 uur Samenwerking met diëtist 20.20 uur Evaluatie en AFSLUITING

Zorggroep informatie Nieuwe ontwikkelingen, speerpunten Registratie Diabetes COPD

Nieuwe ontwikkelingen, speerpunten Stefanie Mouwen Uitrol COPD Nieuwe DBC CVR stand van zaken Speerpunten Zorggroep: bijv. stoppen met roken

Nieuwe ontwikkelingen Diabetes COPD POH GGZ CVRM

Diabetes Diabetes contract tot eind 2011 Aantal gedeclareerde patiënten: 15.974 Nieuwe medisch adviseur: Marlies van den Berg

Speerpunten diabetes 2011 Verbeteren van de uniforme en volledige registratie van de DM gegevens in Portavita en in de HIS protocollen Veel aandacht leefstijl - Scholing praktijkondersteuners - Persoonlijk zorgplan - Patiënten motiveren om meer te bewegen - Patiënten motiveren om te stoppen met roken Uitgebreide stoppen met roken begeleiding is niet opgenomen in de Diabetes DBC, leefstijladvisering wel Extra aandacht voor insuline therapie in de eerstelijn 8

COPD Pilot eindigt juli 2011 voor Menzis ZonMw subsidie Aantal gedeclareerde patiënten 1.263 Nieuwe instroom per 1 juli max. 20 praktijken per kwartaal

COPD vanaf 1 juli 2011 Geen diagnostische fase Veel aandacht voor zelfmanagement Stoppen met roken begeleiding in DBC Voorwaarde: Praktijk op orde Patiënten correct gediagnosticeerd en geregistreerd Scholingen (Caspir, motiverende gespreksvoering, Stoppen met Roken)

POH GGZ Contract per 1 januari 2011 voor 33 huisartsen in de Liemers Ondersteuning huisarts (consultatiefunctie) Kortdurende begeleiding en behandeling Vraagverduidelijking Triage Doorverwijzing Projecten (bijv. ouderenzorg)

CVRM Pilot CVRM met maximaal 25 praktijken Kristi Jakobs medisch adviseur Carel Bakx betrokken als adviseur Onderhandelingen met Menzis gestart

POH enquête leefstijl Doel inventariseren Opleidingsniveau Scholingsbehoefte (leefstijl) - Motiverende gesprekvoering - Stoppen met roken - Bewegen - Voeding

POH enquête (2) Response 53% 25% doktersassistente 75% HBO niveau Motiveren van patiënten Opleiding: Ja 55% Nee 30% Toepassing in de praktijk: Ja 68% Nee 27% 25% zegt hiervoor opleiding te willen volgen

POH enquête (3) Stoppen met Roken Opleiding: Ja 54% waarvan vele een verouderde opleiding of een lager niveau opleiding dan Stimedic Intensief gevolgd hebben. Nee 46%. Toepassing in de praktijk: Ja 63% Nee 39%

POH enquête (4) Geeft u Beweegadvies Ja 92% Nee 4% Aspecten die naar voren komen zijn: 38% legt het vast in een persoonlijk zorgplan, 59% gebruikt de Norm Gezond Bewegen, 58% verwijst naar de fysiotherapie of sportschool

POH enquête (5) Geeft u voedingsadvies Ja 90% Nee 3% Aspecten die naar voren komen zijn: 42% legt vast in een persoonlijk zorgplan 71% gebruikt de richtlijn ‘Gezonde voeding’ 24% verwijst naar de diëtist en 71% verwijst op indicatie naar de diëtist

POH enquête (6) Interventie technieken 30 x Stoppen met Roken individueel 10 x Stoppen met Roken groepseducatie 14 x Diabetes Interactief Educatie Programma 5 x groepsbijeenkomsten diabetes volgens PRISMA methode 14 x beweegkuur 11 x anders

POH enquête (7) Conclusie Response 53%  reden? Scholingsbehoefte MI, SMR, bewegen Coaching Meer tijd Patiënten informatie

Vragen

Stand van zaken pilot

Stand van zaken pilot Looptijd pilot juli 2009 tot juli 2011/12 Inzet op zelfmanagement Specifieke protocollen in HISsen Scholing voor POH en huisarts

Stand van zaken pilot Vooruitlopend op: Zorgstandaard COPD (14 juni 2010) Zorgvisie : zorg-op-maat  patiënt staat centraal Individueel zorgplan (zorgvraag, behandeldoelen) Individuele behandeling Monitoring van de patiënt

Inhoud pilot DBC (september 2009) Individuele gesprekken gericht op zelfmanagement m.b.v. motivational interviewing; Op maat aanbieden van kennis over: ziekte en medicatie omgaan met klachten en beperkingen verbeteren van leefstijl omgaan met exacerbaties Op maat aanbieden van zorg: persoonlijke/professionele behandeldoelen Ondersteund door: papieren werkboekjes en actieplan.

Kritisch beoordeeld door: Deelnemende POH en longconsulent Individuele begeleiding bij ZM door longconsulent Individuele voortgangsgesprekken in iedere praktijk Effectmeting door vragenlijsten

Start DBC juli 2011 en volgende kwartalen Aanpassing 2de versie Living Well with COPD Voldoen aan voorwaarden deelname Scholing en nascholingen Actuele risicoprofielen in HIS Begeleiding praktijken: Intake door longconsulent en/ of kaderarts astma COPD m.b.v. nulmeting Vraagbaak longconsulent en kaderarts Periodieke voortgangsgesprekken Aandacht voor fine-tuning praktijken

Registratie Mia Vorstermans

Belang van registratie (hulpverlener) Afspraken over uniformiteit (correct en consequent) Leidraad voor het consult Verslaglegging behandeling Tijdig bijsturen van ‘t proces, kwaliteitsbeleid (toetsing aan richtlijnen) Registratie toegespitst op ziektebeeld Bijdrage aan continuïteit van zorg Refereer aan verplichte items zoals: - hoofdbehandelaar - aard consult - ernst van de ziekte bij COPD - roken ja/nooit/voorheen - advies stoppen met roken Refereer aan zeer relevante items zoals: - geen geregelde zorg

Belang van registratie (patiënt) Inzicht in het zorgproces Continuïteit van zorg Verzekerd van kwalitatief goede zorg volgens de geldende richtlijnen

Belang van registratie (organisatie) Overzichtelijke presentatie van gegevens Gebruik voor jaarverslag Gebruik voor rapportage aan zorgverzekeraar Transparantie in proces en product Spiegelinformatie voor Hagro’s en Zorggroepen (ook op populatieniveau)

Adviesgroep HIS protocollen Protocollen zijn geïmplementeerd in de HISSEN van extractie praktijken, zowel voor DM als COPD. Voor zover dit mogelijk is in de HIS. Doel van de adviesgroep HIS protocollen De adviesgroep inventariseert en beargumenteert verandervoorstellen ter verbetering van de uniforme HIS protocollen COPD en Diabetes. Met als doel: gebruiksvriendelijk te zijn, beschikken over uniforme data in het kader van interne benchmark, data beter te extraheren

Registratie (1) Herziening protocollen DM en COPD Minimale dataset geminimaliseerd Hoofdbehandelaar en aard consult Adviesgroep HIS protocollen Kort benoemen wat de wijzigingen zijn in de DM en COPD protocollen

Registratie (2) Managementrapportage Portavita HIS extractiepraktijken in de vorm van managementrapportages Portavita

Diabetes stand van zaken 2007 - 2011 Mia Vorstermans

Diagnose Diabetes, na interventie niet meer manifest Diagnose Diabetes, na interventie niet meer manifest. Uit de DM-DBC, vervolg in CVR Patiënt heeft géén DM gerelateerde medicatie Patiënt heeft géén DM gerelateerde complicaties Patiënt heeft > 1 jaar stabiele normaalwaarden

Richtlijn ‘no show’ is in ontwikkeling Registreer: - in HIS: ‘geen geregelde zorg’ - in Portavita: ‘no-show’

Protocol hoog bejaarden http://www.huisartsenzorgarnhem.nl/include/files/huisartsenzorgarnhem.nl/Documenten/protocol%20Diabeteszorg%20Hoogbejaarden.pdf.pdf Definitie van ouderen arbitrair. Leeftijd > 80 jr, geld ook soms voor mensen die jonger zijn, geschatte levensverwachting is belangrijk!! Accenten van zorg liggen anders!! Zeker bij deze groep is vraag naar een individueel zorgplan gezien de comorbiditeit en polyfarmacie, soms cognitieve stoornissen. Accenten bijvoorbeeld: valneiging; hypoglycemie; eetlust; depressie; cognitieve stoornis; incontinentie. Dus aanpassingen in behandeling glucose/bloeddruk/fundudscreening Aanwijzingen voor verantwoordelijke in de verzorgings- en verpleeghuizen.

Inhoudelijke aspecten Vergoedingsregeling insulinetherapie Fundus: - bij hoog bejaarden - registratie - voorlichtingsfilmpje - no-show categorieën - terugrapportage van SHO Beweegprogramma niet in DBC

Samenwerken 1e lijn: rol van de Zorggroep in verzorgingshuizen 2e lijn: - Overdracht van poli naar de 1e lijn - Cardiologie - Transmurale werkafspraken tussen 1e en 2e lijn

Vragen

PAUZE tot 19.15 uur

Samenwerking met de diëtist Anja Daniels Annemiek Scholman Petra Wiltink Dia’s van Anja en collega’s invoegen/openen

Programma Aandachtpunten in de voeding bij diabetes en COPD Belang van samenwerken Hoe zie jij de samenwerking nu? Verwijsmomenten ( zie NDF samenvatting) 43

Succesvol zijn voor de cliënt doe je samen De laatste inzichten rondom gezonde voeding, diabetes en COPD A.Scholman Diëtistenpraktijk De Linge www.lingevoeding.nl 19 April 2011 44 44

19 April 2011 45 45

19 April 2011 46 46

19 April 2011 47 47

19 April 2011 48 48

Leeftijd 19-50 jaar 51-70 jaar Brood 210 -245 gr 175-210 gr 6-7 snee 5-7 snee 19 April 2011 49 49

150 kCal 260 kCal 110 kCal 150 kCal 19 April 2011 50 50

www.voedingscentrum.nl ww 19 April 2011 51 51

19 April 2011 52 52

Veranderingen in de richtlijnen Mensen eerder motiveren tot verandering van leefstijl Gebruik van koffie en alcohol niet af te raden Aandacht voor voedingsvezels en suikerhoudende dranken Aandacht voor vitaminen D Verschillende methoden om gewicht te verliezen Meer informatie over de verschillende koolhydraten 19 April 2011 53 53

Richtlijnen diabeten Meer aandacht voor lange termijn, verzadigd vet, eiwit en natrium Meer aandacht voor vitaminen B12, D en magnesium Advies over chroom en kaneel is eruit 19 April 2011 54 54

Het koolhydraatarme dieet 20-60 gr koolhydraten per dag 1,0-1,2 g eiwit/kg lichaamsgewicht 19 April 2011 55 55

Geeft verhoging totaal cholesterol Geeft verhoging LDL cholesterol Intensieve medische en voedingsbegeleiding en tijdige aanpassing medicatie Geeft verhoging totaal cholesterol Geeft verhoging LDL cholesterol Niet bij gestoorde nierfunctie 19 April 2011 56 56

www.diabetesfederatie.nl 19 April 2011 57 57

Per 1 januari 2010 wordt bij een dreigende ondervoeding en/of ondervoeding de bijvoeding door ziektekostenverzekeraar vergoed. 19 April 2011 58 58

19 April 2011 59 59

STELLING: Voor een goed dieetadvies verwijs je altijd naar de diëtist! 60

Wat doe je??? Nee hoor, ik blijf zelf adviezen geven en niet doorverwijzen; gaat toch goed zo? Ik twijfel: misschien beter om toch door te verwijzen? Ik wil wel verwijzen, maar HOE pak ik dat aan? Ik ga direct iedereen met diabetes verwijzen! Fasen van gedragsverandering is voor de cliënt onze leidraad. Hoe zit het met je eigen gedrag, bijvoorbeeld ten aanzien van verwijzen? Pre-comtemplatie Comtemplatie Voorbereiding actiefase 61

Hoe zie jij de diëtist? 62

Discussieronde aan de hand van vragen De deelnemers worden verdeeld over drie groepen 63

Huidige samenwerking POH – diëtist: Wat gaat er goed? Wat kan een diëtist te bieden hebben in jouw praktijk? Verwijzing Op welke momenten wordt er doorverwezen? Wat zijn daarbij je overwegingen? Waarom die keuze? Hoe verloopt de communicatie rondom de verwijzing? Wat kan er beter? vanuit POH en diëtist bekeken: concrete voorstellen bedenken die de communicatie / samenwerking kunnen optimaliseren ten behoeve van versterken van de gezamenlijke zorg aan cliënten/patiënten

Evaluatie en afronding

Wel thuis en graag tot de volgende keer! 10 november 2011