Complexiteit in afasietherapie: Hoe toe te passen?

Het brein is een muteerbaar orgaan dat zich – tot op zekere hoogte – kan reorganiseren en aanpassen aan nieuwe vormen van zintuigelijke input, een verschijnsel dat neuroplasticiteit wordt genoemd Joshua Foer

Doel therapie Patient optimaal stimuleren zodat via zoveel mogelijk zelfwerkzaamheid in de kortste periode het beste resultaat bereikt wordt op het hoogste niveau zelfwerkzaamheid: oplossend vermogen aanspreken hoogste niveau: zo complex mogelijke oefeningen aanbieden beste resultaat kortste periode: moeilijke oefeningen generaliseren naar makkelijke oefeningen en niet vice versa (via makkelijk naar moeilijk langere weg).

Optimale werking therapeutische input Kwaliteit oefeningen: aanpassing oefeningen bij stoornis Intensiteit …en afhankelijk van de complexiteit van de oefeningen: Inspanning patient bij het uitvoeren van de oefeningen Mate waarin patient tot een goede oplossing komt

Rol complexiteit Vaardigheden patient verkennen en optimaal aanspreken a. door de gekozen oefeningen b. de wijze van aanbieden

Complexiteitshypothese Meer therapiewinst bij complex therapiemateriaal: Verbetering in hanteren complexe taaltargets Generalisatie naar niet-getrainde targets Enige evidentie dat het trainen met complex materiaal een sneller leerproces in werking zet dan het trainen met eenvoudig materiaal > van belang in het streven naar een effectieve behandeling in zo weinig mogelijk tijd.

Bewijsvoering stoornisgerichte therapie Fonologie Syntaxis Semantiek

Fonologie Generalisatie van complexe fonologische structuren zoals affricatieven (stop + fricatief) naar meer eenvoudige gerelateerde fonologische structuren zoals fricatieven (en niet vice-versa). Dus van ‘tsaar’ ‘grootst’ en ‘klets’ naar ‘kroost’ ‘klus’ en ‘pet’ en niet van ‘pet’, ‘klus’ en ‘kroost’ naar ‘grootst’, ‘tsaar’ en ‘klets’ Gierut 2007

Fonologie + generalisatie van clusters naar enkele klanken ‘str’ naar s, t en r (en niet vice versa) + generalisatie van clusters met een grote sonoriteit naar clusters met een lagere sonoriteit van ‘kwal’ naar ‘blauw’ en niet van ‘blauw’ naar ‘kwal’ Gierut 2007

Syntaxis: CATE, Complexity Account of Treatment Efficacy ‘Het trainen van complexe structuren generaliseert naar minder complexe structuren als deze structuren gerelateerd zijn met de getrainde structuren.’

Syntaxis: dus: het trainen van zinnen als ‘de piloot zag de man op wie zijn vrouw verliefd was’ generaliseert naar ‘Op wie is zijn vrouw verliefd?’ en ‘Dat was de man op wie zijn vrouw verliefd was’ En niet vice versa! Thompson & Shapiro 2007

Semantiek Het oefenen met atypische leden van een semantische categorie, zoals: ‘riksja’ ‘kano’ > vervoermiddelen, generaliseert naar de typische leden: ‘bus’, ‘trein’ De patient wordt gevraagd na te denken over de grenzen van een semantische categorie, waardoor deze categorieen goed worden afgebakend. Kiran 2007

Hiervoor noodzakelijk…. Inzicht in hierarchische structuur van de drie linguistische niveaus, want … de complexiteitshypothese gaat alleen op, als de niet-geoefende eenvoudige items gerelateerd zijn aan de geoefende complexere items.

Effect aangetoond bij …. Semantiek, fonologie en syntaxis, maar ook bij verbale apraxie en……. buiten de taal: wiskunde, motorische vaardigheden.

In logopedische praktijk Geen oefeningen voorradig gegroepeerd volgens uitgewerkte hierarchische systemen binnen de verschillende linguistische niveaus. Echter - Benadering wel toepasbaar

In logopedische praktijk top-down principe: begin zo complex mogelijk Fonologie (hardop lezen, nazeggen, woorden completeren): Meerlettergrepige ondeelbare woorden met clusters, zoals: ‘bibliotheek’

In logopedische praktijk top-down principe: begin zo complex mogelijk Syntaxis (woorden ordenen tot zinnen, zinsconstructies beoordelen) Aandacht juist voor samengestelde zinnen Maak een samengestelde zin van: ‘het vliegtuig landde’ en ‘bij de vleugelpunt brak een brandje uit’ verbeter: ‘ik hoop het weer goed komt’

In logopedische praktijk top-down principe: begin zo complex mogelijk Semantiek (woorden selecteren op basis van betekeniseigenschappen) Aandacht voor de ‘randjes’ van de semantische velden (en voor samenstellingen (?) en abstracte woorden (?)) Welk woord hoort niet in het rijtje thuis? ‘vlinder, libelle, wesp, mier’ Wat is het goede woord: ‘luchtgast’ ‘varensgast’ ‘motorgast’

Factoren die complexiteit bepalen Woord-, zins-, tekstniveau Op woordniveau: frequentie, voorstelbaarheid, woordlengte, fonematische structuur Op zinsniveau: zinslengte, grammaticale structuur, informatieve lading Op tekstniveau: informatieve lading, cohesie, coherentie Modaliteit: hardop lezen, nazeggen etc.

Complexiteit in interactie met patient Tijdsdruk Hulp doseren bij onvermogen: zo weinig mogelijk hulp bieden (cuing hierarchie: semantisch cuen via globale associatie, specifiekere associatie, antonymen, fonematisch cuen via aantal lettergrepen, 1e letter, 1e lettergreep, nazeggen) Oefeningen kiezen die patient net aankan; bijvoorbeeld met moeite 70 % goed ‘hard werken’ tijdens therapiesessie: pat. mag/moet enigszins moe worden

Waarde complexiteitshypothese Resultaat van multiple-case onderzoek bij een relatief klein aantal patienten Alleen onderzocht in relatie tot stoornisgerichte therapie Lijkt een zinvolle benadering, maar is niet meer dan dat, niet evidence-based Kan logopedische behandeling op een ander spoor zetten, buiten de geijkte paden van makkelijk naar moeilijk Ervaringen met patienten met een verschillende vorm van afasie in verschillende ernstgraden gewenst!

Praktijk. Soms wel, soms niet Praktijk? Soms wel, soms niet. Niet bij psychiatrische problematiek, anders wel oefenen tegen frustratiedrempel aan. Hoe groot verschil beheersniveau, therapie? Te makkelijk oefenen? > faalangstig, pat. Eigenschappen maken benadering uit. Toch te voorzichtig misschien. Therapie veilige situatie> complexe oefeningen mogelijk. Vraag: uitleg ja of nee? Wel om te motiveren. Setting van belang bij complexe oefeningen; revalidatie. Nu onvoldoende kennis over hierarchie binnen ling. levels.

Wat willen we nog weten. Errorless learning Wat willen we nog weten? Errorless learning. Kan niet bij complexe oefeningen, invloed feedback fouten. Probleem: hoe leren patt.? Theoretisch patt. minder moe bij errorless learning. Resultaat complexe benadering kan zijn dat patt de alleen de makkelijke afgeleide vaardigheden beheersen (misschien bottom-up dan ook even goed) Wanneer geen complexiteitsbenadering? Bij slechte cognitie. Leertraject 40 woorden (Conroy): steeds herhalen? Complexiteit: meer volwassen therapie. Wat complex is voor de ene pat. is dat niet voor de ander.

2. Casus: Welke oefeningen: anomix, NAT (semantiek), teksten samenvatten bij complexe benadering. Odd-word out bespreken waarom (relatief makkelijk beginnen, deze oeff. weinig abstracties. BOX Context: anomale zinnen laten uitleggen. Semantic topics: thema’s waar pat. weinig van afweet. Wel woorden uit eigen sfeer: moeilijke woorden uit eigen vakjargon (n.b. eisen therapeut). Familie inschakelen. Pat. vragen om uit te leggen wat hij doet zodat leken het begrijpen. Discussies en redeneeropdrachten.

2. Casus: redeneeropdrachten het meest complex 2. Casus: redeneeropdrachten het meest complex. Gevoelsmatig bottom-up/topdown. Generaliseert naar type structuren. Discussie houdt daar soms te weinig rekening mee: hierarchische opbouw moet duidelijk zijn, maar generalisatie van moeilijk naar makkelijk zou vanzelf zijn. Eerst kiezen stoornisgericht, communicatief. 3. Criteria complexiteit? Bekende variabelen bij woordvinding en type cues. Spontane taal”meest complexe bezigheid. Therapie-oefeningen minder complex dan spontane taal (RATS-3, maand geen therapie niet verkeerd.) Spontane taal biedt veel ontwijkingsstrategieen.