“Spuugzat” Anti-emeticabox voor cytostatica-patiënten Janny Salomé Nurse practitioner oncologie Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam 1

Ontwikkeling en implementatie Geneesmiddelen in de box Inhoud Aanleiding Doelen Nulmeting Ontwikkeling en implementatie Geneesmiddelen in de box Anti-emetica bij chemotherapie Routing Evaluaties Tips implementatie Take home message

Aanleiding Probleem Onduidelijkheid bij patiënt en hulpverlener Evaluatie anti-emeticabeleid Ontwikkeling anti-emeticaboxen Ontwikkeling schriftelijke voorlichting Anti-emetica belangrijk bij preventie en behandeling misselijkheid en braken bij cytostaticakuren. bij patiënt en hulpverleners vragen en onduidelijkheden: diversiteit van voorschrijven, veel medicatie, verschillende wijzen van inname. Aanleiding voor evaluatie anti-emeticabeleid N.a.v. evaluatie zijn standaard-anti-emeticaboxen ontwikkeld, met extra schriftelijke voorlichting voor de patiënt.

Doelen Eenduidigheid voorschrijven Bijwerkingen cytostatica  Optimaal gebruiksgemak Gedurende het hele project is er gestreefd naar eenduidigheid in voorschrijven, het verminderen van bijwerkingen die optreden na het toedienen van cytostatica, en optimaal gebruiksgemak voor de patiënt.

Nulmeting Enquête onder 40 patiënten Resultaten Responspercentage 65% Voldoende medicatie Onduidelijkheid: Indicatie Innametijdstip In augustus 2005 een enquête gehouden onder patiënten die in de 3 maanden ervoor chemokuur hadden ondergaan. Doel: inzicht in gebruik anti-emetica en optreden van bijwerkingen bij cytostaticakuren. Ook informatieverstrekking over de verstrekte anti-emetica. Vrijwel alle patiënten op de hoogte van indicatie geneesmiddelen indicaties van aprepitant en granisetron voor 8% onduidelijk en voor 10% de innametijdstippen niet duidelijk.

Resultaten klachten nulmeting 54% misselijk 23% braken 72% obstipatie: opvallend hoog. Aanleiding om in anti-emeticabox ook een laxans op te nemen.

Ontwikkeling (1) Samenstelling projectgroep medisch specialisten (oncologen, hematologen, longartsen) Nurse practitioner oncologie coördinerend oncologieverpleegkundigen apothekers (ziekenhuisapotheek, poli-apotheek) Indeling cytostaticakuren in niveaus op basis van emetogene activiteit Opstellen behandelschema Ontwerpen anti-emeticaboxen Er is een projectgroep samengesteld uit medisch specialisten, coördinerend oncologieverpleegkundigen en apothekers. Deze projectgroep heeft cytostaticakuren ingedeeld in niveaus op basis van emetogene activiteit. Voor elk niveau heeft de projectgroep een behandelschema opgesteld en een bijbehorende anti-emeticabox ontwikkeld.

Risicofactoren emetogeniteit chemotherapie

Acute emetogene activiteit van enkelvoudige cytostatica

Alle gezichten dezelfde kant op

Ontwikkeling (2) Ontwerpen standaard recept Opstellen schriftelijke informatie voor de patiënt wijze van inname werking meest voorkomende bijwerkingen Daarnaast is een standaardrecept ontworpen waarop de arts het gewenste niveau van behandeling kan aankruisen. Voor de patiënt is schriftelijke informatie opgesteld. Dit is een samenvatting van de bijsluiter, en een behandelschema.

Ontwikkeling (3) Inhoud anti-emeticaboxen premedicatie laxans Medicatie gesorteerd op dag en tijd Aparte vakken voor “zo nodig” medicatie In deze boxen bevinden zich anti-emetica, premedicatie (oxazepam) en laxantia, gesorteerd op dag en tijd en met aparte vakken voor de ‘zo nodig’-geneesmiddelen. Premedicatie bij hoger niveau boxen: kalmeringsmiddel.

Implementatie Medisch specialisten schriftelijk Opwarmen is noodzakelijk Informatie Medisch specialisten schriftelijk Verpleegkundige schriftelijk en via klinische les Apothekersassistenten klinische les

Routing Informatie procedure via coördinerend oncologie verpleegkundige en in schriftelijk in de behandelwijzer  Recept arts of nurse practitioner  Verstrekking box en informatie geneesmiddelen via poli-apotheek  Anti-emeticabox mee naar huis  Gedurende de kuur en dagen erna: box gaat met patiënt mee Box blijft hele tijd bij patient  Na de kuur: restant anti-emeticabox inleveren bij poli-apotheek

Geneesmiddelen in box Magnesiumoxide (box 1 t/m 3) Metoclopramide (box 1 t/m 3) Ondansetron (box 2) Aprepitant (box 3) Dexamethason (box 3) Oxazepam (box 2 en 3) Niveau 1 t/m 3 1 licht emetogeen, 3 zwaar Hoe hoger hoe meer med Indicaties middelen: Mgo preventie en behandeling van obstipatie tgv ondansetron Meto Ond: Oraal ondansetron alleen in box 2. Standaard ondansetron iv bij start chemo, onafh v emetogene activiteit chemokuur Aprep Oxaz premed

Metoclopramide (Primperan®) Toepassing: Misselijkheid en braken t.g.v. chemotherapie Werking: Dopamine-antagonist / 5-HT3 remming Dosering: 2-10 mg/kg per dag, meestal start met 3 x daags 10 mg Bijwerkingen: Slaperigheid / moeheid Extrapiramidale bijwerkingen (m.n. bij hoge doses)

Granisetron / ondansetron (I) Serotonineantagonisten (5HT3-antagonisten) Toepassing: Preventie acute misselijkheid en braken bij chemotherapie Werking: Chemotherapie  serotonine  in m.d.kanaal  stimulatie chemoreceptor trigger zone (CTZ) en braakcentrum  misselijkheid en braken 5HT3-antagonist: blokkade receptoren  misselijkheid en braken 

Granisetron / ondansetron (II) Dosering: Ondansetron: Oraal: 8 mg 2-3 x per dag Rectaal: 16 mg 1 x daags Granisetron: Oraal: 2 mg in 1-2 doses Therapieduur (maximaal aanbevolen): 5 dagen Bijwerkingen: Obstipatie Hoofdpijn

(Fos)aprepitant (Emend®) (I) Neurokinine(NK)-1-antagonist Toepassing: Preventie vertraagde misselijkheid & braken bij matig tot hoog-emetogene chemotherapie Werking: Substance P  stimulatie NK-1-receptoren CTZ braken Blokkade receptoren door aprepitant:  braken en misselijkheid Versterkt werking corticosteroïden en 5HT3-antagonisten

(Fos)aprepitant (Emend®) (II) Dosering: Eerste dag : I.v. 115 mg fosaprepitant of Oraal 125 mg aprepitant Tweede en derde dag: 80 mg oraal aprepitant I.c.m. dexamethason Bijwerkingen: Hoofdpijn Duizeligheid Vermoeidheid Maagdarmklachten

Corticosteroïden: dexamethason (I) Meerdere toepassingen bij kanker: Anti-emeticum adjuvant Onderdeel van chemokuur (ook predniso(lo)n) Palliatief: Verhoogde druk in de hersenen Dreigende dwarslesie Vermoeidheid en misselijkheid

Corticosteroïden: dexamethason (II) Toepassing: Adjuvans bij misselijkheid en braken t.g.v. chemotherapie Monotherapie bij laag-matig emetogene chemokuren Werking: Extra effect i.c.m. 5HT3-antagonist Mechanisme onduidelijk (remming prostaglandinesynthese?) Extra effect mogelijk ook bij combi met metoclopramide

Corticosteroïden: dexamethason (III) Dosering: 3-10 mg 2 x per dag Bijwerkingen: Als alle corticosteroïden Maagdarmklachten Hyperglycemie (let op ontregeling d.m. patiënten!) CZS (hoofdpijn, rusteloosheid, euforie, depressie ) Etcetera Meestal kortdurend gebruik  kans op bijwerkingen lager

Evaluatie (I) 1e Evaluatie januari 2006 en 2007 Patiënten Verpleegkundigen Medisch specialisten Apothekersassistenten poli-apotheek

Evaluatie patiënten 2006 100 vragenlijsten Respons 55% -61% 20% indicatie onbekend, m.n indicatie onduidelijk aprepitant en dexamethason Inname tijdstip duidelijk 80% van de patiënten met FEC kuren gaven aan klachten van misselijkheid en braken te hebben Voldoende informatie 2007 100 vragenlijsten verstuurd Responspercentage 61% Inname tijdstip 90% duidelijk 13 patiënten met FEC kuren 38% nog wel misselijk 0% gebraakt

Evaluatie patiënten Braken gelijk gebleven. Misselijkheid en obstipatie wel gedaald, maar nog niet genoeg. Verdere voorlichting pt over gebruik mgo. Verder bestrijding misselijkh en brak door herzien indeling. FEC in niveau 4. Mn daar verwachten we winst te halen.

Evaluatie verpleegkundigen 2006 22 enquêtes Respons 86% 83% vindt het product duidelijk Extra uitleg aan patiënten noodzakelijk Routing onduidelijk bij klinische patiënten Beheer van anti-emeticabox bij klinische patiënten onduidelijk 2007 20 enquêtes Respons 70% 64% vindt het product duidelijk 50% tijdwinst 43% geeft aan dat procedure is duidelijk

Evaluatie specialisten 2006 8 enquêtes Respons 71% Zelden afwijken van het voorgeschreven niveau te hoog ingeschat te veel medicatie Geen recepten extra uitschrijven 2007 6 enquêtes Respons 84% 1 tot 5 keer wordt afgeweken van het voorgeschreven niveau Bij 6-10 patiënten geen anti-emeticabox voorgeschreven Nog wel recepten uitschrijven m.n: lactulose en magnesiumoxide 100% juiste hoeveelheid en juiste geneesmiddelen in box

Evaluatie apothekersassistenten poli-apotheek 2006 12 enquêtes 100% respons Tijdwinst met name aan balie, daar anti-emeticabox van te voren wordt klaargemaakt 90% verbetering ten opzichte oude situatie Nauwelijks of geen extra recepten meer buiten anti-emeticabox 2007 12 enquêtes 100% respons 83 % geeft tijdwinst Weinig extra recepten voorgeschreven Alle vonden de procedure verbeterd

Tijdwinst

Tevredenheid

Misselijkheid

Obstipatie

Retour medicatie poli-apotheek Niveau 1 2 3 4 Retour 19 50 94 41 Onaangebroken 9 7

Conclusie / aanbevelingen Iedereen tevreden Ontwikkelen van een doordruk recept Beleid van niveaus nogmaals doorlopen Medio 2008 beleid aangepast en indien noodzakelijk in 2009 opnieuw evalueren Bij volgende evaluatie onderzoeken of een meetinstrument gebruik kan worden

PR activiteiten

Tips implementatie andere ziekenhuizen Multidisciplinaire aanpak essentieel Zorg voor draagkracht onder alle betrokkenen Zorg voor voldoende kennis en informatie Maak heldere afspraken over informatieverstrekking Aanwezigheid poli-apotheek: vergemakkelijkt verstrekking aan zowel klinische als poliklinische patiënten

Take home message Voorschrijfbeleid eenduidig Misselijkheid, braken en obstipatie  Tevreden gebruikers Verbetering (farmaceutische) patiëntenzorg Implementatie in andere ziekenhuizen mogelijk! Resultaten tot nu toe: Ontwikkelen eenduidig voorschrijfbeleid, Minder misselijkheid, braken en obstipatie Verbetering gebruiksgemak: innametijdstip nu voor iedereen duidelijk, box is patiëntvriendelijk De anti-emeticabox is een groot succes. Regelmatige evaluatie zorgt voor continue bewaking kwaliteit en verbetering Hartelijk dank voor uw aandacht.

Bedankt j.salome@sfg.nl