Intraveneuze thuisbehandeling Geen zorgen? Cora de Kiviet, MA- ANP, Nurse practitioner CF centrum (UMC) WKZ Jenneke Ebbers, Verpleegkundige Thuiszorgtechnologie/ Haematologie (UMC) AZU Drs. Evelien Firouzi-Boerhof, Nurse practitioner CF centrum (UMC) AZU

Inhoud Voorwaarden voor thuisbehandeling Logistiek en organisatie Technieken gekoppeld aan de patiënt Technieken voor toediening Toekomst Evidence Praktijk Casus Stellingen

Voorwaarden voor thuisbehandeling Patiënt geeft toestemming voor de behandeling (Informed consent) 24 uurs ondersteuning (bereikbaar- en beschikbaarheid hulpverlening thuis) Handelingsprotocollen ‘Technische handelingen thuis: onderdeel infuustechnologie” Deskundigheidsbevordering, (huis)artsen, wijkverpleegkundigen Materialen in kleinverpakking Mogelijkheid tot opname in het ziekenhuis Medisch verantwoord

Doel intraveneuze thuisbehandeling Voorkomen van langdurige of veelvuldige ziekenhuis opnames Infuus thuis Doorgaan van “normale leven” ondanks chronische ziekte/ behandeling Minder gevaar kruisinfectie Geen segregatie nodig ……

Betrokken bij thuisbehandeling Patiënt /ouders/ verzorgers Behandelend arts/ team Infuustechnologie verpleegkundige Verzekering Facilitair bedrijf Apotheek Huisarts Technische thuiszorg/ mantelzorg

Logistiek en organisatie Aanmelding Machtiging Apotheek Recept geneesmiddel Materialen Instructie patiënt en mantelzorg Start thuisinfusie in het ziekenhuis Nazorg en begeleiding

Organisatie in Nederlandse ziekenhuizen Specialistisch CF verpleegkudigen/ consulent/ NP Verantwoordelijk voor: machtigingsaanvraag verzekering aanvraag materiaal instruktie patient / ouders thuiszorgondersteuning Servicepunt/ transferpunt UMCU: thuiszorgtecnologie (TZT)

CF aanmeldingen thuiszorgtechnologie

Infuus toedieningen Antibiotica Pijnmedicatie Bloedproducten Vocht en andere medicatie TPV = Totale Parenterale Voeding

Beslismodel veneuze toegang Er wordt vaak te lang gewacht en te lang doorgegaan met perifere infuzen, eigenlijk moeten we als verpleegkundige van te voren bekijken welke toegang het beste is voor de patient. Vaten zijn door de veelheid van toxische stoffen zo geirriteerd en kapot dat ze niet meer bruikbaar zijn. PI= perifeer infuus SC= Sub clavia/ jugularis MID= mid line PICC= peripheral Inserted Central Catheter GET= Getunnelde CVC VIT= Volledig Implanteerbaar Toedieningssysteem Danek&Kilroy, 1997

Mogelijkheden veneuze toegang pi 3 dagen 3 dagen tot 6 weken 1 week tot 4 weken 1 week tot 12 maanden 3 weken tot 6 maanden > 6 weken en intermitterend Midline Subclavia/ jugularis PICC Getunnelde katheter Volledig Implanteerbaar Toedieningssysteem

Perifeer infuus Voordelen Nadelen Systeem is relatief goed in te brengen Weinig belastend voor patiënt Groot volume toedienen mogelijk Nadelen Chemische flebitis Moet regelmatig opnieuw worden ingebracht (bij kinderen) Niet alle medicatie mogelijk Beperkt de mobiliteit van de arm Systemisch toedienen van pijnmedicatie kan leiden tot extra bijwerkingen

PICC (Peripheral Inserted Central Catheter) Alternatief perifeer infuus, subclavia en jugularis Kosten besparend Kwaliteit verhogend Enkel en dubbel lumen Geen risico voor pneumothorax Geschikt voor alle infuus-vloeistoffen Middellang tot lang te gebruiken Geschikt voor kliniek en thuis

Aantal PICC ingebracht

Peripheral Inserted Central Catheter (PICC)

Volledig Implanteerbaar Toedieningssysteem (VIT) Voordelen: Kan onbeperkt in situ blijven Huid biedt bescherming tegen infecties Baden mag mits niet aangeprikt Indien niet in gebruik 1x per maand doorspuiten Nadelen: Grotere chirurgische ingreep “flow” is beperkt Verwijdering door chirurg Flink litteken blijft na verwijdering zichtbaar

Technieken voor toediening AB Zelfledigende medicatie cassettes Elastomeerpomp o.a. Intermate™, Easypump™ Elektronische pompen o.a. CADD Legacy Plus™, Bodygard™

Elastomeer pomp

Draagbare elektronische pomp

Naaldloze connector voorkomt ongelukken!

Verplaatsing van vloeistof Bij afkoppelen of aankoppelen wordt bloed in de katheter opgezogen Bij aan- en afkoppelen geen vloeistof- verplaatsing Bij afkoppelen wordt extra vloeistof afgegeven

Toekomst thuisinfusie (techniek) Juiste keuze toedieningsweg Vaker keuze PICC Gebruik van naaldloze connector Soepele uitvoering van ketenzorg Korter verblijf in het ziekenhuis

Knelpunten Infuustherapie thuis is wél of niet ZVZ!? CIZ geeft soms AWBZ-indicatie, soms niet Zonder AWBZ-indicatie is financiering onzeker Ziekenhuis heeft geen budget voor ZVZ Huisarts is slechts op papier verantwoordelijk Geen financiële prikkels voor ZH, alleen rompslomp

Toekomst thuisinfusie (organisatie) Infuusbehandeling thuis is onderdeel van DBC’s Infuusbehandeling thuis is per definitie Ziekenhuis Verplaatste Zorg (ZVZ) Ziekenhuis krijgt (van zorgverzekeraars) budget voor ZVZ Specialist stelt de indicatie voor thuisbehandeling Ziekenhuis houdt de regie over de infuusbehandeling thuis

Waarom infuustherapie thuis? Is er evidence voor de effectiviteit ?

Thuis versus ziekehuis Voordelen Eigen omgeving Geen kruisinfecties/ segregatie Meer bewegingsvrijheid QoL beter Nadelen Niet alle zorg/ intensiteit mogelijk Niet voldoende rust Onzekerheid Compliance QoL

Onderzoek Effecten ziekenhuis versus thuis Termoz et al.(2008) intraveneuze behandeling in ziekenhuis significant beter: - longfunctie parameters (FEV1, FVC) - lange termijn verslechtering van longfunctie is langzamer bij patienten die 60% van de i.v. behandeling in ziekenhuis hebben gehad. - voedingstoestand verbetert significant in het ziekenhuis

Conclusies literatuur Geen studie heeft significant verschil aangetoond ten gunste van intraveneuze thuisbehandeling Lange termijn niet duidelijk Te weinig onderzoeken Verschillende uitkomsten QoL thuis beter FEV1 zelfde of beter in ZKH Gekeken naar longfunctie/ voeding, QOL

De praktijk

Infuustherapie thuis Gepland na korte opname (3dgn) om thuiszorg te regelen, AB in te stellen, spiegels te controleren, opgaande lijn Einde klinische opname en therapie in ziekenhuis geen duidelijke meerwaarde meer heeft: afmaken kuur thuis Geheel thuis: meestal bij patienten die a 2-3 maanden gepland AB i.v. kuren krijgen , maar verder geen extra therapie nodig hebben NB: Bij elke kuur opnieuw bespreken/ heroverwegen!

Criteria Voorkeur patient/ ouders/ behandelend arts Leeftijd Draagkracht ouders/ verzorgers en omgeving (school) Ernst exacerbatie Complexiteit zorg, bijv ook type infuus Logistieke (on)mogelijkheden Vaak keuze voor opname (meestal) te verkiezen ivm belang Overige therapieen (voeding, fysio, begeleiding, ondersteuning ouders Vergoeding therapie

Casus : Annebelle 9 jaar CF, homozygoot dF508 Pseudomonas Aer. Positief psychomotore retardatie (ZMLK en gedragsproblemen) 6 broertjes/zusjes: oudste broer en jonger zusje ook CF sondevoeding via PEG PAC Pulmonaal matig, FEV1 50-60% van normaal, forse structurele veranderingen op x-thorax GE, groei en overige tracti geen bijzonderheden

Annebelle: taak Nurse Practitioner Aanmelden thuiszorgtechnologie (TZT) Faxen recept naar TZT Afspraak voor aanprikken VIT/ aansluiten AB door TZT Consult NP, eventueel longfunctie op dag van aanprikken Afspraken over bepalen serumspiegels Afspraak controle tijdens kuur (eventueel alleen TC) Afspraak controle + longfunctie einde kuur

Conclusies IV thuisbehandeling niet altijd beter Afhankelijk van vele factoren Per individu, steeds opnieuw overwegen Overleg met patient/ ouders Afstemming tussen alle betrokkenen Controle door behandelend arts tijdens en na thuiszorg noodzakelijk

Stellingen Patiënten met CF zijn beter af met infuustherapie thuis Een draagbare infuuspomp staat stoer! Infuustherapie thuis is een oplossing voor “beddendruk” in het ziekenhuis Infuustherapie thuis is goedkoper dan ziekenhuisbehandeling

Tot slot

Literatuurlijst Home intravenous antibiotics for cystic fibrosis /Balaguer A, Gonzalez de Dios/ Cochrane review (Issue 3, 2008) Effectiveness of Home Treatment for patients with Cystic Fibrosis/A Termoz,STouzet S Bourdy et al, Pediatric Pulmonology 43:908-915 (2008) Home Versus Hospital Intravenous Antibiotic Therapy for acute Pulmonary exacerbations in Children with Cystic Fibrosis/ D Nazer, I Abdulhamid et al, Pediatric Pulmonology 41:744-749 (2006) Home intravenous therapie in cystic fibrosis: a prospective randomized trial examining clinical, quality of life and cost aspects/ J.M.Wolter, S.D. Bowler et al,Eur.resp. J, 1997,10:896-900 www.umcutrecht.nl/thuiszorgtechnologie