Duizeligheid: waar draait het om? Ad Diepstraten (huisarts) Bert Wouters (KNO-arts MMC) Bart van Nuenen (neuroloog CZE)

Opbouw workshop Korte inleiding De anamnese Casuïstiek Epidemiologie Hoe werkt het evenwicht? De anamnese Casuïstiek Bij de huisarts Bij de KNO-arts Bij de neuroloog Behandeling duizeligheid Vragen? Behandeling kennisvragen Take home messages

Inleiding

Waarom het onderwerp duizeligheid? duizeligheid is een frequent voorkomende klacht in de huisartsenpraktijk zelden nascholing over dit onderwerp afgelopen jaar 4 casussen met in eerste instantie de diagnose BPPD 2 patiënten bleken een CVA te hebben 1 patiënt bleek last te hebben van hyperventilatie 1 patiënte was verzwakt door haar chemobehandeling

Duizeligheid Duizeligheid is een bedreigend gevoel, maar in de kunst, film en pretparken wordt dit gevoel bewust geprikkeld film van Hitchcock; vertigo kunstwerk van Anish Kapoor in de Pont museum in Tilburg; vertigo

Vertigo Duizeligheid is een bedreigend gevoel, maar in de kunst ,film en pretparken wordt dit gevoel bewust geprikkeld - film van Hitchcock ; vertigo - kunstwerk van Anish Kapoor in de Pont museum in Tilburg ;vertigo - In de Efteling :villa volta De wereld draait of je hebt zelf het gevoel dat je draait Het heeft allemaal te maken met verwerken van gegevens

Duizeligheid Duizeligheid is een bedreigend gevoel, maar in de kunst, film en pretparken wordt dit gevoel bewust geprikkeld film van Hitchcock; vertigo kunstwerk van Anish Kapoor in de Pont museum in Tilburg; vertigo in de Efteling: villa volta

Duizeligheid in Villa Volta Bank beweegt: input evenwichtsorgaan Kamer beweegt: visuele input

Duizeligheid De wereld draait of je hebt zelf het gevoel dat je draait Het heeft allemaal te maken met verwerken van gegevens

Hoe werkt het evenwicht?

Fysiologie van het evenwicht: Mensen gebruiken 3 systemen: Visuele systeem Proprioceptieve systeem Vestibulair ( evenwichts-) systeem

Evenwichtsorgaan Proprioceptieve input Visuele input Blik stabilisatie Orientatie Evenwicht

Epidemiologie duizeligheid

Epidemiologie “huisartsenpraktijk” incidentie: 27/1000 vrouwen>mannen toename klacht leeftijd 36% geen diagnose 16% BPPD, Menière of neuritis vestibularis NHG-standaard duizeligheid

Epidemiologie “huisartsenpraktijk” Andere diagnosen: Orthostatische hypotensie Hyperventilatie Medicamenteus Anemie Syndromen CWK CVA Ritmestoonissen Hersentumor zeer zelden Afnemende incidentie NHG-standaard duizeligheid

Epidemiologie “SEH” 3.3% van alle SEH bezoeken Meest frequente diagnosen: Perifeer vestibulaire duizeligheid (32.9%) Cardiovasculair (21.1%) Respiratoir (11.5%) Neurologisch (11.2% wv 4% beroerte) 22% geen diagnose Newman-Toker et al. Mayo Clinica; Proc 2008

Epidemiologie “duizeligheidscentrum”

De anamnese

Anamnese - Aard klacht? - Wanneer en hoe ontstaan? - Beloop in tijd ? - Uitlokkende- en provocerende factoren? - Begeleidende klachten?

Anamnese: aard van de klacht - Draaisensatie - Zweverig - Onzeker - Licht in het hoofd - Stuurloos - Dronken gevoel - Valneiging

Anamnese: wanneer en hoe ontstaan - Acuut - Langzaam (progressief)

Anamnese: beloop in tijd - Eenmalig, continu, aanvallen - Geleidelijk afname klachten - Hoe lang duren (duurden) de klachten - Frequentie

Anamnese: uitlokkende factoren - Positieverandering van het hoofd - Bij gaan staan of overeind komen - Ontstaan na infectie, schedeltrauma of operatie - Nieuwe medicatie - Relatie inspanning of spanningen

Anamnese: begeleidende klachten - Gehoorverlies - Oorsuizen - Vol gevoel in het oor - Vegetatieve verschijnselen Enkelzijdig of dubbelzijdig? Continu of tijdens aanval?

Anamnese: begeleidende klachten - Visuele verschijnselen - Hoofdpijn - Dubbelbeelden - Oogbewegingstoornissen - Balansstoornissen - Gevoel op “watten of eieren” te lopen - Anderszins neurologische uitval…

CASUISTIEK

Casus 1 Man geboren 12-09-1950 Weekenddienst; summier bericht zaterdag visite: diagnose neuritis vestibularis, zondag telefonisch overleg BPPD en medicatie 2d betahistine 16 mg Echtgenote belt maandagochtend voor visite Hoe wordt in uw praktijk zo’n bericht verwerkt?

Casus1 Uw besluit te bellen, tussen 2 consulten Plotseling hevige duizeligheidsklachten ,vooral bij bewegen hoofd durft niet uit bed, erg angstig geeft verder aan last te hebben van zwaar gevoel in hoofd Wat zijn uw overwegingen? Wat besluit u?

Casus1 Visite tussen 12.00-14.00 uur Ligt op zijn li zij in bed, beweegt weinig Bij draaien hoofd naar re hevige klachten, verder geen andere klachten, duur maximaal 1 minuut Onderzoek Neurologisch en KNO geen duidelijke afwijkingen T165/78 pols 88 temp 36. Diagnose?

Casus1 Werkdiagnose BPPD Aanvullend lichamelijk onderzoek? Therapeutische mogelijkheden? 1.uitleg en gerust stellen

Casus1 Diagnostiek -Dix-Hallpike In thuis situatie Brandt-Daroff thuisoefeningen in de praktijk of bij een goede fysiotherapeut Dix-Hallpike Epley manoeuvre

CASUS 2

Casus 2 man, 40 jaar: duizeligheidsklachten, draaien beloop in tijd: aanvallen, 3 maal in een maand duur aanvallen: uren uitlokkend moment: geen nevensymtomen: gehoorverlies, suizen en braken

Casus 2: M. Meniere: pathofysiologie -endolymfatische hydrops

Casus 2: M. Meniere: pathofysiologie -endolymfatische hydrops     -meestal eenzijdig -duurt uren -30-60 jaar -prevalentie 3/2000 -zowel bij man als vrouw -klachten in clusters -gehoorverlies verandert, neemt toe -remissie na 5-10 jaar

Casus 2: M. Meniere: onderzoek -anamnese is belangrijk criterium -gehooronderzoek

Casus 2: M. Meniere: onderzoek -anamnese is belangrijk criterium -gehooronderzoek -vestibulair onderzoek

E.N.G.-onderzoek: ( ElectroNystagmoGrafie )

Standaard evenwichtsonderzoek Calorische test Patient ligt horizontaal (hoofd 30gr) Rechter en linker oor worden apart geirrigeerd (1/2 min) met water Eerst met warm water (44 C) daarna met koud (30 C) Adapted from Neil Shepard

Casus 2: M. Meniere: onderzoek -anamnese is belangrijk criterium -gehooronderzoek                 -vestibulair onderzoek           -beeldvorming, ter uitsluiting

Casus 2: M. Meniere: behandeling -tekst en uitleg (www. kno.nl) -leefstijl -medicatie -hoortoestel -gentamycine

CASUS 3

Casus 3 32 jarige vrouw Blanco voorgeschiedenis Sinds 1 uur hevige draaisensatie N+, V++ (bij elke beweging) Ligt het liefste stil op bed LO: geen afwijkingen behoudens een horizontale nystagmus en positieve head-impuls test.

Casus 3 Aard klacht: draaisensatie Wanneer ontstaan: acuut Beloop in tijd: continu, nooit eerder gehad Uitlokkende factoren: bewegen en spontaan Begeleidende klachten: N+,V++ , nystagmus

Casus 3 Centrale lesie? Perifere lesie?

Casus 3 onderscheid perifeer vs centraal Neurologische uitvalsverschijnselen + Hyperacuut Nystagmus onafhankelijk van blikrichting Andere nystagmus Gestoorde oogvolgbewegingen Negatieve head-impuls test Gehoorsverlies of tinnitus Latentietijd tot optreden klachten

Casus 3 Unidirectionele nystagmus (3e graads) Head impuls test Nystagmus bij centrale lesie

Casus 3 differentiaal diagnose? Herseninfarct Hersenbloeding Neuritis vestibularis Eerste aanval BPPD M. Meniere Angst/HVS

Casus 3 onderscheid perifeer vs centraal Neurologische uitvalsverschijnselen + Hyperacuut Nystagmus onafhankelijk van blikrichting Andere nystagmus Gestoorde oogvolgbewegingen Negatieve head-impuls test Gehoorsverlies of tinnitus Latentietijd tot optreden klachten

Casus 3 differentiaal diagnose Herseninfarct Hersenbloeding Neuritis vestibularis Eerste aanval BPPD M. Meniere Angst/HVS

Casus 3 pathofysiologie neuritis vestibularis -virale ontsteking??? Herpes simplex? -acute heftige draaiduizeligheid -autonome verschijnselen -spontane horizontale nystagmus -duur uren tot dagen -daarna periode van wankel/instabiel gevoel

Casus 3 behandeling neuritis vestibularis -effect prednison nooit aangetoond -zsm mobiliseren (bespoedigen centrale compensatie) -acute fase: infuus, anti-emetica en geruststellen.

Casus 3 Wat indien zelfde klachten bij man van 78 met VG: DM2, HT, hyperchol en fors roken? Wat indien zelfde klachten bij vrouw van 56 met diplopie? Wat indien zelfde klachten bij man van 61 en onmogelijkheid tot rechtop zitten?

Niet besproken Recurrent vestibulopathy Brughoekpathologie Vestibulaire migraine Angst/hyperventilatie Orthostase Cardiaal Medicamenteus

Recurrent vestibulopathy aan- vallen provocatie duur lft m/v oorzaak bijkomende verschijnselen BPPD ja bewegen hoofd <1 min 50-70 >v Spontaan Schedeltrauma Chirurgie Immobiliteit N++ Ziekte van Meniere nee uren 30-60 = Hydrops endolymfe N+V+ Tinnitus Gehoor# Neuritis vestibularis dagen Viraal? N++V+ Migraneuze vertigo Zoals bij migraine >20 min - ? Visus# hoofdpijn Recurrent vestibulopathy Min-uren 50-60 Geen gehoor# Geen tinnitus TIA/CVA min HVZ Neurologische# HVS/psychogeen wisselt HV angst Zeer divers

Behandeling

Behandeling duizeligheid -informatie/uitleg -angst en onzekerheid bespreken -geen "pil" tegen duizeligheid -behandeling gericht op oorzaak -adaptatieoefeningen -ademtherapie -fysiotherapie: conditie/houding/spierkracht bij ouderen ("rust roest") -visus verbeteren (bril, cataract, verlichting 's nachts) -hulpmiddelen thuis (handgrepen) -medicatie controleren (antihypertensiva) -anti-emetica (primperan supp) -betahistine, cinnarizine (wetenschappelijk bewijs? evalueren!)

Vragen ?

De kennisvragen… Bij onderzoek van duizeligheid dient altijd aandacht te worden gegeven aan oor/gehoor. 2. Men kan in alle onderstaande gevallen duizeligheid met nystagmus verwachten - bij uitspuiten van een oor met water op kamertemperatuur - bij uitzuigen van een radicaalholte - bij een positieve test volgens Hallpike JUIST 100% Goed JUIST 60% Goed

3. Door een ongeval is de rechter cochleo- vestibulaire apparaat bij een patiënt uitgevallen. De patiënt heeft op den duur meer last van zijn evenwicht dan van zijn eenorigheid? 4. Een patiënt heeft moeite met het bewaren van zijn evenwicht in het donker; hij wijkt vaak naar rechts. Bovendien lijkt het gehoor aan eenzijdig verminderd maar u weet nog niet aan welke zijde. Kan dit passen bij een brughoektumor rechts? ONJUIST 37% Goed JUIST 77% Goed

5. Een zuiver verticale of rotatoire nystagmus is meestal van perifere afkomst? 6. De head-impuls test kan gebruikt worden om onderscheid te maken tussen een perifere dan wel centrale origine van de duizeligheid? 7. Patiënten met een neuritis vestibularis moeten gedurende 6 weken zo veel mogelijk worden geïmmobiliseerd? ONJUIST 61% Goed JUIST 65% Goed ONJUIST 88% Goed

8. Bij een neuritis vestibularis bestaat er geen indicatie voor behandeling met corticosteroïden? 9. Benigne Paroxysmale Positie Vertigo is goed in de eerste lijn te behandelen? 10. Bij draaiduizeligheid zonder neurologische uitval is er nooit sprake van een TIA of CVA? JUIST 60% Goed JUIST 97% Goed ONJUIST 75% Goed

Take home… Belang van anamnese Duizeligheid is goed te behandelen in de huisartsenpraktijk Acute eerste episode duizeligheid denk aan beroerte bij ouderen (met vasc RF) Perifere duizeligheid geeft meer vegetatieve klachten Medicatie met beleid (evalueren) Goede voorlichting is essentieel Geruststelling! Maar blijft een lastige klacht…..