Diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsproblematiek bij LVB : een vak apart !   Hans Kruikemeier, Gz-psycholoog, werkzaam als PJ-rapporteur en werkzaam als behandelaar bij ‘de Rotonde’- Expertisecentrum VG-GGZ observatie- en behandelcentrum voor mensen met een licht verstandelijke beperking en ernstig probleemgedrag, onderdeel van Esdégé-Reigersdaal in Heerhugowaard 1

Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen / Zie hieronder  Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Bedrijfsnamen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …   

Classificatie volgens DSM-IV: As 1: 298.8 Kortdurende psychotische stoornis V.15.81 Niet meewerken aan behandeling As 2: V62.89 Zwakbegaafdheid Persoonlijkheidsstoornis met antisociale, borderline en theatrale trekken (cluster B) As 3: 714.0 Reumatoide artritis As 4: problemen met werk, problemen in de primaire steungroep, problemen met politie/justitie As 5: GAF-score: 31-40 3

Classificatie volgens DSM-IV: As 1: geen As 2: 318.0 Matige zwakzinnigheid As 3: 714.0 Reumatoide artritis As 4: problemen met werk As 5: GAF-score: 51-60

Verschillende benaderingen: GGZ: uitgangspunt is een gemiddelde of bovengemiddelde intelligentie en een mogelijkheid tot een volgroeide persoonlijkheidsontwikkeling VG: uitgangspunt is een lager dan gemiddelde intelligentie en een op een lager ontwikkelingsniveau gestagneerde persoonlijkheidsontwikkeling 5

disharmonische ontwikkelingsprofielen VG-benadering: disharmonische ontwikkelingsprofielen gecamoufleerde LVB-ers en risico's op overvraging inadequate copingmechanismes 6

Mensen hebben een geschiedenis van betekenisverlening, motieven, strevingen en emoties. Daarbinnen liggen de belangrijkste verklaringen voor hoe iemand is geworden tot wie hij of zij nu is. Mensen met een LVB hebben vaak een imposante geschiedenis van mislukkingen, faalervaringen, afgewezen zijn, niet serieus genomen zijn, ge- en misbruikt zijn, etc.etc. 7

Disharmonische ontwikkelingsprofielen: verbale intelligentie > performale intelligentie performale intelligentie > verbale intelligentie sociaal-emotioneel < intelligentie 8

meestal een IQ tussen de 60 en 80 vaak streetwise Gecamoufleerde LVB-ers: LVB-ers die hun beperking maskeren en dus niet (zo snel) herkend worden meestal een IQ tussen de 60 en 80 vaak streetwise vaak een 'stevige', 'zelfverzekerde', 'verbale' presentatie soms zeer efficiente camouflagetechnieken 9

“Ik ben niet gehandicapt”, maar: “moeilijk lerend” “dyslectisch” “alleen niet zo snel” “ik heb een laag IQ” “ik kan alleen niet zo goed rekenen” want: “ik ben steeds van school getrapt” “de test was te moeilijk” “ze hielpen me niet” “die psycholoog was slecht” “ ik was niet gemotiveerd op school” 10

Beschrijving Thomas 1

Diagnoses Thomas 3

Toekomst Thomas 7

De DSM-IV-TR (2001) definieert een persoonlijkheidsstoornis als een stabiel patroon van innerlijke ervaringen en gedrag dat aanzienlijk afwijkt van de verwachtingen op basis van de culturele context van de persoon in kwestie, dat pervasief en rigide is, ontstaat in de adolescentie of jong volwassenheid, en dat stabiel is over tijd. Het patroon in beleving en gedrag moet leiden tot aanhoudende spanningen en beperkingen in het functioneren. 14

een laag IQ sluit persoonlijkheidsstoornissen niet uit 2 exclusiecriteria, o.a.: “het storende gedrag of de sociale niet-aanpassing kan niet worden toegeschreven aan een andere ( As I of As II) stoornis” m.a.w. een diagnose P.S. mag niet worden gesteld bij mensen met een V.B. Praktijk: een laag IQ sluit persoonlijkheidsstoornissen niet uit een laag IQ is zelfs een risicofactor voor het ontwikkelen van persoonlijkheidsproblematiek 15

tussen de 1 en 91% in poliklinische settings In de algemene populatie heeft tussen de 6 en 13% van de mensen een P.S. Bij mensen met LVB: tussen de 1 en 91% in poliklinische settings tussen de 22 en 92% in klinische settings BORG-instellingen: SGLVG-behandelinstellingen 31%, vnl. cluster-B persoonlijkheidsstoornissen 16

Conclusie: Er zijn geen valide en betrouwbare methodes om prevalentiecijfers weer te geven, vooral door verschillen in definitie en afbakening van het begrip persoonlijkheidsstoornis Moeilijk om een onrijpe persoonlijkheidsontwikkeling te onderscheiden van een gestoorde persoonlijkheidsontwikkeling 17

pas na het 18e jaar: persoonlijkheidsstoornis Normaliter: tussen 12 en 18 jaar: een in zijn ontwikkeling bedreigde persoonlijkheid pas na het 18e jaar: persoonlijkheidsstoornis Vgl. bijv: IQ van 60, V.L van 9 jaar 18

Verzwakte persoonlijkheidsstructuur , d.w.z. Bij mensen met VB: een niet volledig volgroeide en uitgerijpte persoonlijkheid Verzwakte persoonlijkheidsstructuur , d.w.z. beperkte stressbestendigheid minder copingmechanismes, waardoor grotere kans op decompensatie verhoogde impulsiviteit moeite met uitstellen van behoeftebevrediging verhoogde beinvloedbaarheid overmatig emotioneel reageren 19

– meer faalervaringen, lage succesverwachting Hierdoor: – meer faalervaringen, lage succesverwachting – insufficiëntiegevoelens – lage zelfwaardering – overafhankelijkheid – (aangeleerde) hulpeloosheid 20

De groep mensen met een verstandelijke beperking is een zeer heterogene groep met zeer verschillende niveau’s van functioneren, zeer verschillende etiologie en zeer verschillende verschijningsvormen. Naarmate het niveau lager wordt, neemt de bandbreedte van het gedragsrepertoire af en wordt dus de diagnostiek ingewikkelder. Naarmate het niveau lager wordt neemt de bruikbaarheid van (persoonlijkheids) diagnostische instrumenten af. 21

Classificatie volgens DSM-IV: As 1: 298.8 Kortdurende psychotische stoornis V.15.81 Niet meewerken aan behandeling As 2: V62.89 Zwakbegaafdheid Persoonlijkheidsstoornis met antisociale, borderline en theatrale trekken (cluster B) As 3: 714.0 Reumatoide artritis As 4: problemen met werk, problemen in de primaire steungroep, problemen met politie/justitie As 5: GAF-score: 31-40 22

Mevr. A. is een 34-jarige Antilliaanse vrouw met een matig verstandelijke beperking, die altijd alleen heeft gewoond in een achterstandswijk in een provinciestad. Door haar 'zelfverzekerde' en 'verbaal vaardige' manier van presenteren, is haar verstandelijke beperking nooit eerder herkend en erkend geweest. Door haar familie werd ze vooral ervaren als 'dwars' en 'moeilijk in de omgang'. Mevr. heeft een IQ van 45, hetgeen duidt op een verstandelijke ontwikkelingsniveau van ongeveer 6 jaar. In emotioneel opzicht is ze te vergelijken met een peuter. Door langdurige, ernstige overvraging is ze bijzonder angstig en afwerend in het contact geworden en kan ze emotioneel fors ontregelen, hetgeen soms leidt tot het plegen van strafbare feiten. Tijdens een klinische opname, waarin de bejegening werd afgestemd op haar beperkte mogelijkheden, stabiliseerde het beeld en doofde het probleemgedrag uit. Veel van haar bizarre gedrag is begrepen als het gevolg van overvraging en als een vorm van copinggedrag, waarmee ze zichzelf op een opmerkelijke manier op de been heeft gehouden. Voor het onderzoek is die laatste van belang. Je gaat iets onderzoeken, wat mensen liever niet willen laten zien. 23

Classificatie volgens DSM-IV: As 1: geen As 2: 318.0 Matige zwakzinnigheid As 3: 714.0 Reumatoide artritis As 4: problemen met werk As 5: GAF-score: 51-60

beschouw gedrag in de context en vanuit de ontwikkelingsgeschiedenis diagnostiek naar PS is bijna niet te doen, voordat de daarvoor schuivende As I-problematiek adequaat behandeld is zorg eerst voor een zorgvuldige, integratieve diagnostiek ( volledig ontwikkelingsprofiel, anamnese, klachten en symptomen, draaglast/draagkracht analyse) om de persoonlijkheidsontwikkeling van mensen met een VB te begrijpen, is het noodzakelijk om het niveau van de sociale en emotionele ontwikkeling te kennen soms kan herstel van de 'persoonlijkheidsproblematiek' optreden als de overvraging wordt opgeheven soms lost het interpreteren van probleemgedrag als inadequate coping van iemand die zich op de been tracht te houden al veel op beoordeel daarna pas wat zich als star, duurzaam en afwijkend patroon van gedachten, gevoelens en gedragingen in de persoonlijkheidsontwikkeling heeft vastgezet

Daarom: diagnose P.S. bij LVB-ers niet eerder stellen dan vanaf het 21ste of zelfs het 23ste jaar bij mensen met een IQ < 50 geen diagnose P.S. stellen vanwege de ernst van de sociale beperkingen naarmate de VB ernstiger is ( en dus het ontwikkelingsniveau lager) eerder spreken van persoonlijkheidstrekken, -structuur, of –organisatie i.p.v. persoonlijkheidsstoornis

Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen bij mensen met LVB: terughoudend zijn en eerst de overvraging stoppen !