Liquordiagnostiek bij verdenking op subarachnoïdale bloeding Erik Hoff / 21-09-2005 Patientendemonstratie

Acute hevige hoofdpijn: subarachnoïdale bloeding? Vroeg roken In verschillende landen van Zuid-Amerika beginnen de kinderen op 3 of 4-jarigen leeftijd te rooken. Dit komt door de idyllische gewoonte der moeders, om hun kindertjes, als ze stout zijn, bij wijze van dotje een sigaar tusschen de rozenlipjes te duwen. [Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd (1899);43II:50] Linn FH, Rinkel GJ, van Gijn J. NTvG (1999):545-50

Intracraniele bloedingen: Met nekstijfheid Intracraniele bloedingen: Subarachnoidale bloeding Cerebellair hematoom (met stamcompressie of obstructie 4e ventrikel) Primaire intraventriculaire bloeding Hypofyse apoplexie Meningitis/meningo-encefalitis Trauma capitis Zonder nekstijfheid Cerebrale veneuze trombose Carotis- of vertebralisdissectie Benigne inspanningsgebonden / orgastische hoofdpijn Thunderclap headache (diagnose per exclusionem) “crash” migraine Idiopathic stabbing headache Occipitalis neuralgie “exploding head” syndroom = plots hels geluid tijdens inslapen bij pt >50 jr Hypertensieve crise (feochromocytoom) Acute obstructie-hydrocefalus (bv. colloid-cyste) Reactie op tyramines bij gebruik MAO-remmer

Man, 51 jr A/ Sinds een jaar matige hoofdpijn in het achterhoofd tijdens het orgasme. Nu enkele minuten na orgasme een heftige pijn in het achterhoofd, duidelijk anders van karakter. Geen misselijkheid of braken. O/ geen afwijkingen AO/ geen aneurysma aantoonbaar (waarschijnlijk getromboseerd) 0.401.587

Casus 1: Vrouw, 70 jaar RvO/ Acuut ontstane hoofdpijn A/ Langer bestaande malaiseklachten met hoofdpijn, misselijkheid/braken Tijdens voorover bukken in douche plots knapje in achterhoofd waarna zeer hevige pijn in nek en achterhoofd, N/V. Geen bewustzijnsdaling. O/ RR 140/65,Temp 36.7, meningeale prikkeling verder normaal neurologisch onderzoek AO/ Lab: geen afwijkingen CT hersenen: geen afwijkingen, geen subarachnoidaal bloed liquor: openingsdruk 28 cmH2O, chemie/bacteriologie zonder afwijkingen Beloop: volgende dag nagenoeg klachtenvrij, geen meningeale prikkeling C/ Geen subarachnoidale bloeding 4.662.620

Casus 2: Vrouw, 72 jaar VG/ infarct li hemisfeer met restverschijnselen (dysfasie + parese re) RvO/ Acuut ontstane hoofdpijn A/ Sinds paar weken malaise, sinds paar dagen hoesten O/ RR 170/88,Temp 37.9, geen meningeale prikkeling toename van restverschijnselen herseninfarct AO/ Lab: CRP 9.5, geen leukocytose CT hersenen: oude corticale infarcten links, geen subarachnoidaal bloed liquor: normaal leukocyten/eiwit/glucose, bilirubine 0.4 CTA/MRA/2xDSA: geen aneurysma cerebrale vaten aantoonbaar CT-thorax/bronchoscopie: atelectase middenkwab re long obv slijmprop C/ Subarachnoidale bloeding zonder bloedingsoorzaak vragen: - subarachnoidale bloeding? - oorzaak op spinaal niveau? 4.159.309

Casus 3: Man, 27 jaar A/ Acute hoofdpijn met misselijkheid en braken (OBU) O/ Geen afwijkingen AO/ Lab: g.a. CT hersenen: g.a. liquor: bilirubine 0.2 C/ Geen subarachnoidale bloeding (na overleg Klinische Chemie) 6.662.541

Pathophysiology of xanthochromia formation Met-hemoglobin (dark brown) Omzetting van hemoglobine naar bilirubine door heme-oxygenase in macrofagen en andere cellen in leptomeningen (pia mater/arachnoïdea) => alleen in vivo Detectie van omzetting na ongeveer 10 uur xanthochromia: other causes Shah KH. J Emergency Med (2002):67–74

Lumbar puncture: a clinical skill Boon JM et al. Clin Anat (2004):544-53

Spectrofotometrie Normaal OxyHb (roze/oranje) OxyHb + bilirubine Berust op verschil in absorptie (nm) => extinctie Normaal OxyHb (roze/oranje) OxyHb + bilirubine Bilirubine (geel) OxyHb + Met Hb

Berekening bloedkleurstoffen E415 <0.023 sluit aanwezigheid bloedpigmenten uit

Spectrofotometrie – casus 1 Vrouw, 70 jr => “geen kleurstoffen aantoonbaar” Hb 0 en bili 0.0

Spectrofotometrie – casus 2 Vrouw, 72 jr => “bilirubine 0.4” Hb 0.1 en bili 0.4

Spectrofotometrie – casus 3 Man, 27 jr => “bilirubine 0.2” Hb 0 en bil 0.2

Shah KH. J Emergency Med (2002):67–74 Distinguishing Traumatic Lumbar Puncture From True Subarachnoid Hemorrhage Shah KH. J Emergency Med (2002):67–74

Recommendations for CSF analysis in subarachnoid haemorrhage Spectrophotometry of CSF involving bilirubin quantitation is the recommended method of analysis This should be done on the final bottle of CSF to be collected An increased CSF bilirubin is the key finding which supports the need for further investigation. Bilirubin will usually be accompanied by oxyhaemoglobin The occurrence of oxyhaemoglobin alone is most often artefactual, but occasionally may occur with subarachnoid haemorrhage Absence of oxyhaemoglobin and bilirubin on spectrophotometry is not supportive of subarachnoid haemorrhage Working Group of UK NEQAS for Immunochemistry

Literatuur Linn FH, Rinkel GJ, van Gijn J. Acute hevige hoofdpijn: subarachnoïdale bloeding? Ned Tijdschr Geneeskd (1999);143:545-50 Beetham R. Recommendations for CSF analysis in subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry (2004);75;528 Shah KH, Edlow JA. Distinguishing traumatic lumbar puncture from true subarachnoid hemorrhage. The Journal of Emergency Medicine (2002);23(1):67–74 Boon JM, Abrahams PH, Meiring JH, Welch T. Lumbar Puncture: Anatomical Review of Clinical Skill. Clinical Anatomy (2004) 17:544–553 Gunawardenaa H, Beethamb R, Scoldinga N, Lhatooa SD. Is Cerebrospinal Fluid Spectrophotometry Useful in CT Scan-Negative Suspected Subarachnoid Haemorrage? Eur Neurol (2004);52:226–229