Motivationele gespreksvoering bij adolescenten Dr Wertelaers Arlette, Katarsis

INHOUD Enkele inleidende bedenkingen De geest van MI Client centered begeleiding Omgaan met weerstand Verandertaal Gedragsverandering ( commitment )

Waarom M.I. Bij adolescenten ? Adolescentie = periode van enorme groei en ontwikkeling Vaak ook: risicogedragingen, ongezonde leefgewoonten, conflicten met ouders, druk van peers,… Jongeren voelen zich vaak niet begrepen M.I. kan helpen om deze uitdagingen om te buigen in opportuniteiten De puberteit is de periode waarin er allerlei lichamelijke veranderingen plaastvinden, o.a. de secundaire geslachtskenmerken. Adolescentie verwijst naar het bereiken van psychologische maturiteit en sociale autonomie. Deze periode valt niet scherp af te bakenen, vaak kun je pas in een terugblik zien wanneer de adolescentie precies viel. De tienertijd is de doorgang naar de volwassenheid, een weg die niet altijd over rozen loopt. Ruim 1/5 doorloopt een moeilijke adolescentie. Tieners zijn vaak impulsief, roekeloos, kunnen minder goed gevaar inschatten, experimenteren met roken, alcohol, drugs, hebben onveilige seks en ze vormen procentueel een grote groep die ZMpogingen onderneemt met een groot aantal overlijdens. Een kleine fractie ervan is betrokken bij delinquentie van winkeldiefstal tot moord. Conflicten met ouders en druk van peers zorgen vaak voor extra stress. Globaal kan je stellen dat experimenteren en soms zelfs rebelleren noodzakelijk zijn voor de ontwikkeling van een gezonde zelfstandigheid en identiteit. Maar: Jongeren zijn extra kwetsbaar voor drugs: Je hersenen ontwikkelen zich tot hun 24e. Gebruik van alcohol en drugs kan van invloed zijn op de ontwikkeling van je hersenen. Tijdens de tienertijd vinden grote veranderingen plaats in de hersenen. Twee belangrijke gebieden zijn nog volop in ontwikkeling: de prefrontale cortex, verantwoordelijk voor onder meer impulscontrole en planning, en de hippocampus, belangrijk voor leervermogen en geheugen. Tieners zijn daardoor impulsiever en minder geneigd ver vooruit te denken, maar tegelijk zijn de zich ontwikkelende hersengebieden zeer gevoelig voor de invloed van drugs en alcohol. Leer-, gedrags- en geheugenproblemen kunnen het gevolg zijn. Alcoholgebruik op jonge leeftijd verhoogt bovendien aanzienlijk de kans op verslaving, waarbij geldt dat hoe jonger het kind alcohol gaat drinken, hoe groter de kans op verslaving is. Van de jongeren die voor hun dertiende beginnen met drinken, is 40% op een bepaald moment in hun leven alcoholverslaafd. Pas bij 24 jaar is de breinontwikkeling voltooid en zijn ook de voorste hersengebieden ‘af’. 2. Als je jong bent heb je minder lichaamsvocht en bloed. Alcohol en drugs zijn bereiken bij een gelijke dosis een hogere concentratie in het bloed dan bij een volwassene.  3. Als je jong bent kun je de risico's van alcohol en drugs minder goed inschatten en ben je veel minder bereid om met deze risico's rekening te houden. Ongezonde leefgewoonten zoals sedentaire activiteiten en slechte zelfzorg vormen de basis voor levenslange gezondheidsproblemen. Deze uitdagingen in het leven resulteren vaak in jongeren die zich misbegrepen voelen in een maatschappij die hen pathologiseert.

Uit het dagboek van Anne Frank “ They mustn’t know my despair, I can’t let them see the wounds which they have caused, I couldn’t bear their sympathy and their kind-hearted jokes, it would only make me scream all the more. If I talk, everyone thinks I’m showing off; when I’m silent they think I’m ridiculous; ride if I answer; sly if I get a good idea, lazy if I’m tired, selfish if I eat a mouthful more than I should, stupid, cowardly, craftly, etc. etc. “

Wat is MI ? Een op interactie gerichte gespreksmethode om mensen voor te bereiden op en te helpen bij verandering “ A client-centered, directive method for enhancing intrinsic motivation to change bij exploring and resolving ambivalence “

Wanneer MI toepassen? Voorafgaand aan behandeling Het hele behandeltraject is ermee doorspekt Een optie om op terug te vallen tijdens de behandeling

Wat is MI niet ? Niet gebaseerd op een theorie Niet zozeer een techniek, geen trukendoos MI benadrukt vooral empathie, eerlijkheid, respect en samenwerken Niet gemakkelijk Deskundigheid in MI krijg je door training volgen, oefenen en feedback krijgen MI is ontstaan uit het opnemen/registreren van gesprekssessies. Parallel zijn evenwel bruikbare theorieën mbt gedragsverandering ontwikkeld, zoals het transtheoretische gedragsveranderingsmodel van Prochaska en Diclemente en de zelfdeterminatietheorie. Geen trukendoos, geen kookboek: Je respecteert de jonge persoon als zijn/haar eigen expert en als iemand die over voldoende krachtbronnen en mechanismen beschikt om zelf verandering te kunnen bewerkstelligen. Sommige interventies maken inderdaad wel gebruik van specifieke technieken zoals bv de beslissingsbalans of het gebruik van bepaalde evaluatietools, maar dat betekent nog niet dat ze definiëren wat MI is.

Wat is de evidentie ? 1983: publicatie door William R. Miller in Behavorial Psychotherapy , ‘ MI als een korte interventie bij probleemdrinkers ‘ 1991: William R. Miller en Stephen Rollnick ‘ Motivational interviewing: preparing people for change’ ( 2de herzien editie in 2002 )

Wat is de evidentie ? Recent onderzoek naar de effecten van MI bij jongeren die middelen gebruiken Toenemende effectiviteit van MI bij andere gedragingen Recent onderzoek naar de effecten van MI bij jongeren: klinische studies tonen positieve effecten van MI bij adolescenten die middelen gebruiken Toenemende effectiviteit van MI ook bij andere gedragingen: zoals roken, seksueel risicogedrag, eetstoornissen en obesitas, behandeling van chronische aandoeningen,…

Hoe weet je wanneer je MI kan gebruiken ? Wanneer de jongere: Weinig gemotiveerd lijkt Aarzelt om zich te engageren voor behandeling Moeite heeft met het veranderen van zijn/haar gedrag

Hoe weet je wanneer je MI best niet gebruikt ? Wanneer de jongere: Voldoende gemotiveerd is en… Klaar is om zijn/haar gedrag te veranderen

Adolescentie Cognitieve ontwikkeling Minder ontwikkelde cognitieve mogelijkheden  heel concrete veranderingen op korte termijn Meer ontwikkelde cognitieve mogelijkheden  doelen en waarden op langere termijn Informatieverwerking: jongeren hebben nog niet veel levenservaringen MI vereist dat de jongere verantwoordelijkheid neemt en actief bijdraagt aan de beslissing al dan niet te veranderen. Je gaat de jongere zijn/haar gedachten ivm het te stellen gedrag exploreren alsook de verwachtingen over de toekomstige mogelijkheden en gevolgen van te nemen acties. Een begrip van hoe de cognitieve processen van een jongere verschillen van die van een volwassene kan je helpen bij deze conversaties. Gedurende de vroege adolescentie ( 11-12j ) zien we een radicale verandering en ontwikkeling van cognitieve processen als redeneren en formele denkpatronen. Hoe verder de jongere persoon in dit ontwikkelingsstadium is, hoe gemakkelijker je met hem/haar conversaties kan hebben over ambivalentie en mogelijke plannen voor verandering. Informatieverwerking: jongeren hebben nog niet veel levenservaringen die hen helpen om feiten te analyseren en juiste beslissingen te nemen; ze misinterpreteren vaak de gevolgen van hun gedragingen

Adolescentie Adolescentie en identiteit Identiteitsontwikkeling gaat gepaard met het verkennen van diverse rollen  Moeilijk om te beslissen voor veranderingen op lange termijn Begrip hiervoor helpt om accuraat empathie uit te drukken Identiteitsontwikkeling: men evalueert zijn eigen positieve en negatieve kwaliteiten, men probeert hierdoor het eigen zelf-concept duidelijk te krijgen, men exploreert verschillende rollen en waarden ( hobbies, opleiding, sociaal, seksueel, politiek,…) en probeert zo het type volwassene te bepalen dat men later wil worden. De periode waarin de jongeren actueel bezig zijn met het creëren van een identiteit is toegenomen tot midden- laat 20-er jaren. Het is dus belangrijk dat we ons ervan bewust zijn dat deze aankomende volwassenheid nog steeds een periode is van veranderende identiteiten. Dat er is nog steeds een aanhoudend risico is van experimenteren met ongezonde gedragingen, mogelijks zelfs een verhoogd risico gezien de jongeren geconfronteerd wordt met 2 bijkomende uitdagingen: toenemende verantwoordelijkheden van volwassenen en verminderde familiale ondersteuning.

Adolescentie Autonomie: verwerven van autonomie is een ‘kernelement’ in de reis naar volwassenheid Adolescenten doen hiervoor vaak beroep op feedback van ‘dichtbijstaande anderen’ , vnl peers Autonoom beslissingen en verantwoordelijkheid nemen voor acties zijn fundamentele componenten van MI Jongeren die zich de taak van autonoom beslissingen nemen aan het eigen maken zijn, doen hiervoor vaak beroep op feedback van dichtbijstaande anderen, vnl peers Exploreer de waarden en stresstoestanden geassocieerd met peers, gezien zij mogelijke pro’s en contra’s voor gedragsverandering kunnen vormen.

Adolescentie Emotionele labiliteit: Wees voorzichtig met het maken van plannen voor gedragsverandering gedurende een periode van intense emoties.

INHOUD Enkele inleidende bedenkingen De geest van MI Client centered begeleiding Omgaan met weerstand Verandertaal Gedragsverandering ( commitment ) Commitment Change talk Responding to resistance Person-centered Guiding Skills Spirit

3 sleutelcomponenten van MI: ACE A: Respect voor Autonomie Autonomie ontwikkelen = kerntaak adolescentie Geef informatie, bied een menu van opties aan, benadruk de persoonlijke keuze en verantwoordelijkheid Aandacht voor de beperkingen die bv ouders stellen Regels bespreken en compromis zoeken Regels overtreden, maar dan gevolgen dragen C: Coöperatief E: Evocatief ( uitlokking ) Miller en Rollnick gebruiken het memotechnisch hulpmiddeltje ACE om de 3 sleutelelementen van MI te onthouden: Respect voor autonomie, coöperatief en evocatief. Autonomie: - Autonomie ontwikkelen = kerntaak adolescentie - Geef informatie, bied een menu van opties aan, benadruk de persoonlijke keuze en verantwoordelijkheid - Aandacht voor de beperkingen die bv ouders stellen / monitoring ouders aanmoedigen - Je kan beslissen om de regels te bespreken en zien of je een compromis kan vinden - Je kan beslissen om de regels te overtreden, maar dan moet je de gevolgen dragen ( reacties ouders )

3 sleutelcomponenten van MI: ACE A: Respect voor de autonomie C: Coöperatief Partnerschap met de jongere Als gids help je mensen op een veilige manier hun weg te vinden en zelf hun problemen op te lossen ≠ toegeven aan alle impulsen en verlangens ≠ je eigen agenda nastreven E: Evocatief ( uitlokking ) C: Coöperatief - Partnerschap met de jongere: doelen stellen die tegemoetkomen aan de nood aan autonomie van de jongere + tegelijkertijd de druk om om te gaan met autoriteitsfiguren adresseren Als gids help je mensen op een veilige manier hun weg te vinden en zelf hun problemen op te lossen ≠ toegeven aan alle impulsen en verlangens ≠ je eigen agenda nastreven

3 sleutelcomponenten van MI: ACE A: Respect voor autonomie C: Coöperatief E: Evocatief ( uitlokking ) Redenen en bezorgdheden over gedragsverandering ‘uitlokken’ ≠ prematuur ongevraagd advies geven Evocatief ( uitlokking ) - Redenen en bezorgdheden over gedragsverandering uitlokken  de jongere argumenteert zelf over gedragsverandering ipv dat jij dit voor hem doet - ≠ prematuur ongevraagd advies geven. Deze ‘ righting reflex’ ( Miller en Rollnick ) kan weerstand en rebels gedrag bij de jongere oproepen

De ‘ righting reflex ‘ Mensen hebben een ingebouwd verlangen om dingen recht te zetten Hulpverleners nog meer … Het is belangrijk deze reflex te onderdrukken Analogie: rijden in de sneeuw http://www.youtube.com/watch?v=YCzZF2JU6P8 Mensen hebben een ingebouwd verlangen om dingen recht te zetten / juist te doen. Als hulpverlener hebben we een natuurlijk instinct om ‘jonge mensen’ te helpen door te corrigeren voor wat we beschouwen als een foute redenering of verkeerde beslissing. Bij MI is het belangrijk dat we deze righting reflex ( cfr rijden in de sneeuw ) inhiberen. Want het vertaalt zich vaak in prematuur ongevraagd advies en verhindert dat jongeren actief bij het proces betrokken worden. Eigenlijk plaats je hen in een passieve rol. Het hindert autonomie en roept rebels gedrag op.

De geest van MI in de praktijk omzetten: 4 algemene principes Empathie uitdrukken Adolescenten hebben nood aan iemand die hen begrijpt, die naar hen luistert, die gelooft dat ze iets zinnigs te vertellen hebben Discrepantie ontwikkelen Meerollen met weerstand Zelf-effectiviteit ondersteunen http://www.pknheino.nl/wp-content/uploads/2012/03/Wegwijzer.png Adolescentie is een tijd waarin men loskomt van ouders. Relaties met anderen zijn meer gebaseerd op persoonlijke ideeën en beslissingen. Het komt vaak voor dat jongeren zich niet aanvaard en begrepen voelen door volwassenen en de communicatie met de ouders kan verslechteren. Adolescenten hebben vaak het gevoel alleen voorwaardelijk liefde te krijgen, afhankelijk van hun gedrag en tegemoetkomen aan externe verwachtingen.

De geest van MI in de praktijk omzetten: 4 algemene MI principes Empathie uitdrukken Discrepantie ontwikkelen Gedragsverandering bevorderen door het uitlokken, reflecteren, zelfs uitvergroten van de waarden en doelen van de jongeren en zijn huidige manier van leven/ huidig gedrag ! Focus op de waarden van de jongeren Meerollen met weerstand Zelf-effectiviteit ondersteunen Gedragsverandering zal eerder plaatsvinden wanneer het nieuwe gedrag consistent is met de waarden en doelen van de jongeren Wanneer een jongere eenvoudig de externe vragen en regels van een ander accepteert maar er niet in gelooft, zal er mogelijks ook wel gedragsverandering optreden als gevolg van schuldgevoelens, dreiging of schaamte. Maar gedragsverandering tgv externe krachten is veel minder stabiel en inconsistent over de tijd dan verandering tgv interne krachten Focus op waarden en doelen van de jongere, niet jouw waarden/sociale normen: ook al zijn ze extern ( bv een vriendin hebben ), korte termijn ( bv vrijdagavond naar een feestje gaan ), of onrealistisch ( bv een rap ster worden )… al deze waarden en doelen kunnen aangeboord worden om de motivatie voor gedragsverandering te bevorderen

De geest van MI in de praktijk omzetten: 4 algemene MI principes Empathie uitdrukken Discrepantie ontwikkelen Meerollen met weerstand Weerstand is een interpersoonlijk proces ! Niet verwonderlijk gezien de focus van de jonge persoon op autonomie Vaker voorkomend wanneer de jongere niet uit vrije wil naar de behandeling komt Stop, drop en rol mee met de weerstand Zelf-effectiviteit ondersteunen In de psychotherapie is weerstand gereconceptualiseerd als een ‘ interpersoonlijk proces ‘ beïnvloed door zowel cliënt- als HV-variabelen. Stop-drop-en rol: STOP: pauzeer even en overschouw de situatie. Bv Ligt de focus van de jongere vooral op waarom hij niet zou moeten veranderen ? Geeft hij/zij vooral anderen de schuld ipv zelf vw op te nemen ? DROP: stop je huidige aanpak en probeer iets anders. Bv Was je vooral bezig met redenen om de veranderen aan te dragen ? Drop het . ROL MEE: niet meer argumenteren voor verandering. Bv Wel je begrip uitdrukken voor zijn /haar standpunt en de persoonlijke keuze nogmaals benadrukken.

De geest van MI in de praktijk omzetten: 4 algemene MI principes Empathie uitdrukken Discrepantie ontwikkelen Meerollen met weerstand Zelf-effectiviteit ondersteunen Gedragsverandering treedt op als de persoon het gedrag belangrijk vindt + als de persoon zich in staat voelt om de gedragsverandering door te voeren. Druk je oprecht geloof in de jongere zijn mogelijkheden uit Zelf-effectiviteit ondersteunen Gedragsverandering treedt op als de persoon het gedrag belangrijk vindt + als de persoon zich in staat voelt om de gedragsverandering door te voeren. Jongeren hebben vaak het gevoel tekort te schieten mbt verwachtingen van authoritaire figuren - Druk je oprecht geloof in de jongeren zijn mogelijkheden uit

De eerste ontmoeting Openingszin: “ Tijdens ons gesprek vandaag wil ik graag eens horen hoe het met jou gaat. Indien je graag bepaalde dingen wil veranderen in je leven, wil ik je daar graag bij helpen. Maar het is helemaal niet de bedoeling dat ik je ga vertellen wat en hoe je dingen anders moet gaan aanpakken. “ Pas op met intensiteit Pas op met intensiteit: - te intens oogcontact - te intens affect laten zien - niet te veel ‘jij’ zeggen ( wel bv ‘jonge mensen’ voelen vaak verwarring…) - eerder ‘ het gedrag ’ benoemen dan de term ‘ probleem’ gebruiken

De eerste ontmoeting Agendasetting: Als het ok is voor jou, zou ik graag wat meer willen weten over jouw middelengebruik … Bij ongemak, bespreek eerst andere gebieden Gebruik visuele tools: Bv Wat is belangrijk voor Katrien ? Plagen Plezier met vrienden School Muziek Goedkeuring Wanneer de jongere weigerachtig is om het probleemgedrag te bespreken, exploreer dan eerst andere gebieden van zijn /haar leven. Ook dit leert je veel over de waarden en normen van het leven van de adolescent. ( peers, familie, school ) Een andere behulpzame strategie is de ‘ een typische dag’ oefening. Je vraagt de jongeren doorheen de activiteiten van die dag te scrollen, de interacties te bekijken, de geassocieerde gevoelens te benoemen,… Bv “ Denk eens aan gisteren en neem me mee doorheen die dag.’ ( bv week- en weekenddag ). Je krijgt zo heel wat nuttige info om samen een agenda op te stellen. Gewichtverlies Gezond eten Vrijheid Ruzie met ouders Huisdieren Gelukkig zijn Schoolprestaties

INHOUD Enkele inleidende bedenkingen De geest van MI Client centered begeleiding Omgaan met weerstand Verandertaal Gedragsverandering ( commitment ) Commitment Change talk Responding to resistance Person-centered Guiding Skills Spirit

Client-centered communicatievaardigheden Gebruik je al bij de openingsstrategie Geest van MI is erin verweven Hoe actief luisteren naar de jongere ? Helpen een therapeutische relatie opbouwen Laten toe de ambivalentie te exploreren Helpen je de cliënt richting verandering te begeleiden

Interactietechnieken: OARS Open vragen Affirmaties/bevestigen/versterken Reflecterend luisteren Samenvatten

OARS: Reflecteren Reflecteren = de persoon vertellen wat je gehoord hebt, eventueel iets benadrukken of een betekenis toevoegen Verschillende doelen Empathie uitdrukken, je laat zien dat je ‘luistert’ Je hypothese over hoe de jongere de wereld ervaart testen We starten met refelecteren omdat dit de basis is van actief luisteren.

OARS: Reflecteren Verschillende vormen Eenvoudige reflecties Complexe reflecties Reflecties beginnen met “ Het klinkt alsof…” “ Wat je zegt is…”  Niet teveel doen, klinkt als therapie en jongeren haken af Reflecties niet ombuigen naar vragen  Klinkt alsof je niet geluisterd hebt Verschillende vormen Eenvoudige reflectie: = niet exact herhalen wat de jongere juist gezegd heeft Bv “ Ik haat het om naar hier te komen, hoe lang moet ik nog komen ?”  “Je wil echt niet naar hier komen” Gevoelens van wanhoop, hulpeloosheid reflecteer je best niet teveel. Daarbuiten kan je eigenlijk niet echt snel teveel reflecteren. Complexe reflecties: = De eigenlijke betekenis achter de boodschap reflecteren, de ambivalentie benadrukken ( “ gebruik” en … ipv maar …), emoties reflecteren, metaforen en vergelijkingen gebruiken Bv Eigenlijke betekenis: als de jongere het heeft over de verschillende afspraken die hij moet nakomen ikv probatiemaatregelen  “ Je bent het moe dat andere mensen je vertellen wat je moet doen “ Bv Dubbelzijdige reflectie: wanneer je de gevoelens over de beide kanten van verandering reflecteert, benadruk je de ambivalentie. Je kan het gebruiken om de discrepantie aan te tonen tussen de jongeren zijn/haar waarden en doelen voor veranderingen en hoe zijn/haar gedrag in de weg staat om deze doelen te bereiken. Bv “ Enerzijds wil je niet stoppen met roken, en anderzijds kost het je hopen geld” . Het is strategisch om te eindigen met de positieve kant van verandering, je hebt meer kans dat de jongere verdergaat op het laatste. Bv Emoties reflecteren: terwijl het een bezorgdheid kan zijn om over emoties te reflecteren naar jongeren, denken we dat emoties ( zoals angst of kwaadheid ) aan de basis kunnen liggen van ambivalentie, en emoties bespreekbaar maken noodzakelijk kan zijn om verandering te doen optreden. Bv “ Je ben teleurgesteld om je leuke activiteiten als sport of turnlessen mist omwille van je gewicht “ Probeer zo goed mogelijk de intensiteit van de emoties weer te geven ( niet minimaliseren en ook niet overdrijven ) Metaforen en vergelijkingen: zijn zeer krachtig om een bepaalde boodschap over te brengen, helpen de jongere om je als een persoon te zien ipv een therapeut die allerlei technische taal gebruikt. “ Het is alsof iedereen op je rug zit” Gebruik metaforen die jou liggen en natuurlijk voor jou aanvoelen. Niet ombuigen naar vragen: “ Je drinkt 4 ½ liter bier per dag “ Als vraag ? : de jongere heeft het gevoel niet gehoord te zijn, of voelt zich veroordeeld omdat je verrast of ontgoocheld klinkt.

OARS: Affirmeren Iets dat de jongere eerder aanhaalde positief bekrachtigen Timing is belangrijk ! In meerdere mate bereidheid tot veranderen  “ Het is prachtig dat je minder wil drinken…” In mindere mate bereidheid tot veranderen  “ Het is verstandig dat je nadenkt over jouw mogelijke opties “ Duidelijke weerstand tegen verandering  Wees spaarzaam met affirmaties en rol mee met de weerstand. Iets dat de jongere eerder aanhaalde positief bekrachtigen ( bv een positieve kracht of inspanning ). Timing is belangrijk: - Jongere toont meer bereidheid tot veranderen  “ Het is prachtig dat je minder wil drinken…” ( ! Ipv Ik vind het prachtig dat …. Het is prachtig dat ….. In het eerste geval kan de jongere gaan rebelleren en het veranderingsproces stopzetten.) - Jongere toont in mindere mate bereidheid tot veranderen  “ Het is verstandig dat je nadenkt over jouw mogelijke opties “ - Duidelijke weerstand tegen verandering / behandeling  ga spaarzaam om met affirmaties en rol mee met de weerstand.

OARS: Open vragen Open vragen faciliteren de conversatie Open vragen bij een shockerende uitspraak  “ Hoe dacht je dat ik op deze uitspraak zou reageren ?” ! Teveel open vragen  gevoel van ondervraging Miller et al ( 2005 ): 2 reflecties per vraag Intake, evaluatie in het begin van het behandelproces: evenwicht tussen vraag/reflectie Bv van open vragen: “ Wat is er gebeurd dat andere mensen denken dat het nodig is dat je hier bent ?” “ Wat maakt dat andere mensen zich zorgen maken over jou ?” Open vragen kan je ook gebruiken wanneer de jongere een shockerende uitspraak doet.  Bv bv “ Ik heb gi seks gehad met 5 meisjes” “ Ik ben misschien zwanger maar je mag niets tegen mijn ouders zeggen “ “ Hoe dacht je dat ik op deze uitspraak zou reageren ?” ! Teveel open vragen  kunnen het gevoel opwekken ondervraagd te worden Miller et al ( 2005 ): 2 reflecties per vraag Bv van 2 reflecties per vraag: HV: “ Je zei dat je ziek werd van je medicatie. Welke nevenwerkingen ervaar je ?” Pt: “ Ik wordt er misselijk van als ik het op een nuchtere maag neem en ik hou er niet van om ‘s mo te eten.” HV: “ Dus als je je medicijnen met voedsel inneemt heb je geen maaglast, maar het probleem is nu hoe we dat ‘s mo gaan oplossen. “ Intake, evaluatie in het begin van het behandelproces: evenwicht tussen vraag/reflectie versterkt de samenwerking met de jongere

OARS: Samenvatten Miller en Rollnick ( 2002) “ Picking flowers and presenting them back to the person in a bouquet.” Doel: Laat zien dat je intensief luistert Helpt verschillende puzzelstukken samen te zetten Helpt de overgang maken naar andere componenten van de agenda, behandeldoelen,… Hoe? Selecteer bepaalde uitspraken Verbind uitspraken Incorporeer en eindig bij voorkeur met motiverende uitspraken Bv van een samenvatting: “ Je hebt me heel wat verteld over waarom je graag joints rookt. Het helpt je ontspannen, het maakt je gemakkelijker om plezier te maken met je vrienden. Je hebt me ook verteld dat je in een hoop problemen bent geraakt omdat het illegaal is en het je veel geld kost. Je bent op dit moment niet zeker of je wil stoppen met joints roken en je vraagt je af wat het je nog allemaal gaat kosten.”

OARS samengevat Wat doen ? Werk samen met de jongere wat betreft doelen en taken van behandeling Varieer verschillende types van reflecties Zorg voor een goed evenwicht tussen open vragen en reflecties Bekrachtig specifieke sterkten en vaardigheden om de self-efficacy te ondersteunen Vat periodisch samen, presenteer een collectie van reflecties, om thema’s te linken of om over te gaan naar een andere focus http://www.youtube.com/watch?v=JZrYk86EDlQ

OARS  een oefening Verdeel in groepjes van 3 : HV – cliënt – observator Casus Stefan: 16 jaar Rookt dagelijks weed Drinkt 3-4 keer per maand TSO, onzeker over toekomstige studies Werkt woe en zat nm in een broodjesbar van tante Weinig gemotiveerd, maar bekwame werker Regelmatig hoog oplopende conflicten met ouders Komt met tegenzin naar het gesprek, hij vindt dat ouders een probleem hebben Bespreek in groep Hoe heeft de HV het gesprek ervaren ? Hoe heeft de cliënt het gesprek ervaren ? Wat is de observator opgevallen ?

INHOUD Enkele inleidende bedenkingen De geest van MI Client centered begeleiding Omgaan met weerstand Verandertaal Gedragsverandering ( commitment ) Commitment Change talk Responding to resistance Person-centered Guiding Skills Spirit

Wat is weerstand ? Interpersoonlijk proces Normaal ontwikkelingsproces bij adolescenten 3 types van communicatie ‘Resistance’ talk Sustain talk ‘Gebrek aan communicatie’  in ‘sustain talk’ lijkt meer gerelateerd met gedragsverandering dan  van ‘motivationele uitspraken’ Weerstand = interpersoonlijk proces en ≠ persoonlijkheidskenmerk of intrapsychisch probleem 3 types van communicatie Resistance talk: “ Het heeft geen zin dat ik naar hier kom !” “ Ik ben hier omdat het moet van mijn ouders.Ik zie er zelf het nut niet van in.” “ Jij zal nooit begrijpen hoe het voor mij is.” “ Mjn alcoholgebruik valt reuze mee, ik drink niet meer dan mijn vrienden” “ Ik heb geen probleem. Mijn ouders vinden dat ik een probleem heb.” “ Mijn enige probleem is dat ik slecht slaap wat niks te maken heeft met het feit dat ik af en toe wat alcohol drink.” Sustain talk: “ Als ik stop met drinken zullen mijn vrienden mij een loser vinden” “ Al mijn vrienden drinken, met wie kan ik nog omgaan als ik stop met drinken.” “ Het heeft geen zin, ik heb al eerder geprobeerd, en geen enkele psychobabbel heeft me tot nu toe geholpen.” Gebrek aan communicatie: stilzwijgen, telegrafische spraak, vragen als “ huh?”,… Opvallend fenomeen bij jongeren: Reducties in ‘sustain talk’ lijken meer gerelateerd met gedragsverandering dan toename van ‘motivationele uitspraken’

Hoe weerstand herkennen ? Argumenteren Onderbreken Ontkennen Negeren Ter discussie stellen van hulpverlener Argumenteren: uitdagen, zich vijandig opstellen Onderbreken: het overnemen,… Ontkennen: minimaliseren, niet akkoord gaan, anderen de schuld geven,… Negeren: geen aandacht schenken, geen antwoord geven, afwijken,… Ter discussie stellen van hulpverlener

Hoe omgaan met weerstand ? Herken de interpersoonlijke spanning Monitor je eigen gedrag en zet een stap terug, zorg dat je minder bedreigend overkomt Vermijd overtuigen Een eenvoudige reflectie Versterk of minimaliseer sustain talk Herken: Hoor je negatieve commentaren over de behandeling of aarzeling om zich te engageren in een therapeutische relatie met jou ? Argumenteert de jongere met jou over geen nood aan verandering ? Voel je je gefrustreerd door de stilte van de jongere ? Zet een stap terug: Het is moeilijk om te vechten met iemand die een neutrale positie inneemt. Om te vechten moet je met 2 zijn. Als jij stopt, kan de jongere niet blijven vechten. Onthoud ook dat psychologische weerstand optreedt als antwoord op een gepercipieerde bedreiging, neem deze weg Vermijd overtuigen: je duwt de jongere verder in de weerstand of krijgt een jongere die antwoordt “ Ok, ik zal het proberen” en uiteindelijk gebeurt er niets Eenvoudige reflectie: “ Ik kan niet veranderen ook al zou ik het willen.”  “Je ziet op tegen verandering” “ Ook al zou ik willen veranderen, het gaat me toch niet lukken”  “Je wil wel veranderen, maar weet niet hoe” Sustain talk versterken ( doe dit zonder sarcasme, maar met een attitude van empathie ) “ Ik kan niet veranderen ook al zou ik het willen.”  Je ziet geen manier waarop het je zou lukken om te veranderen ook al wil je het wel.“ “ Ook al zou ik willen veranderen, het gaat me toch niet lukken”  Een poging doen kan alleen maar tot teleurstelling leiden.” Sustain talk minimaliseren: “ Je hebt eigenlijk maar enkele kleine probleempjes gehad tgv je alcoholgebruik “ Indien de jongere weinig zegt: “ Je bent niet zeker dat je hierover met mij wil praten, kunnen we het even hebben over enkele andere dingen “

Hoe omgaan met weerstand ? Benadruk de persoonlijke keuze en controle Bevraag pro’s en contra’s eerst pro’s en contra’s van joints roken dan contra’s en pro’s van geen joints meer roken Verleg de focus Persoonlijke keuze ( bij jongeren heel belangrijk als ze de indruk krigen dat hu autonomie bedreigd wordt, te benoemen dat hij/zij bepaalt wat er gebeurt ): Bv “ Ik realiseer me dat je af te rekenen hebt met heel wat consequenties, maar het is jouw keuze of je je probatieplan al dan niet volgt.” Bevraag pro’s en contra’s ( bv een jongeren die aangeeft geen reden te hebben om te stoppen met joints roken ) HV: Als het ok is voor jou, zou ik graag wat meer willen weten over jouw visie over de situatie. Ik vraag me af, wat ervaar jij als positief aan roken ? Jongere: wel, roken helpt me wanneer ik stress heb, Ik vind het ook fijn om te roken op feestjes. HV: Het helpt je dus ontspannen, en het is iets wat je graag doet met je vrienden. Wat vind je nog meer leuk aan roken ? Jongere: Dat is het zowat. HV: Ok. Aan de andere kant, wat zou voor jou een reden zijn om minder te roken of te stoppen ? Jongere: Wel, ik denk dat dat te maken zou kunnen hebben met geld. Als de jongere geen pro’s kan opsommen, kan je aanhalen: Als je dit zou willen horen, ik heb weet van enkele pro’s die andere jongeren me vertellen. …Wat vind jij van deze pro’s ? Verleg de focus: Zorg ervoor dat de aandacht verplaatst wordt, weg van het onderwerp waar stagnatie optreedt. Je kan een gesprek openen over andere levensgebieden die gerelateerd kunnen zijn aan gedragsverandering

Valkuilen Argumenteren voor verandering De rol van ‘expert’ aannemen Bekritiseren, verwijten, schaamtegevoel opwekken Labelen Gehaast zijn Superioriteit claimen Ongevraagd advies geven

INHOUD Enkele inleidende bedenkingen De geest van MI Client centered begeleiding Omgaan met weerstand Verandertaal ( doel-georiënteerd !) Gedragsverandering ( commitment ) Commitment Change talk Responding to resistance Person-centered Guiding Skills Spirit

Wat is verandertaal ? Volgende uitdrukkingen: Wensen: ik wil, ik zou graag willen ( importance) Mogelijkheden: ik denk dat ik zou kunnen, het is mogelijk om (ability) Noodzaak: ik moet, ik kan dit niet verder blijven doen Redenen: ik zou me beter voelen als Vastbeslotenheid: ik ga, ik zal ( commitment ) Verandertaal zijn uitspraken die wensen, mogelijkheden, redenen en noodzaak, vastbeslotenheid om ongezond gedrag te veranderen uitdrukken Wensen Mogelijkheden ( ≠ klaar voor: is het op dit moment een prioriteit ) Noodzaak Redenen (De redenen voor verandering komen vaak niet overeen met die van u of andere volwassenen. Het is belangrijk niet veroordelend te zijn en in te zien dat dit er uiteindelijk niet toe doet, het eindresultaat is verhoogde motivatie. Bv Ik moet stoppen met roken, zo kan ik op professioneel niveau basketbal spelen. Of Ik moet minder drinken, dan kan ik geld sparen voor dit nieuw videospelletje. Vastbeslotenheid

Verandertaal bekrachtigen (OARS) Reflecteer verandertaal Open vraag zoals “ Kan je me daar iets meer over vertellen ?” Ga niet te snel richting actieplannen Bekrachtig sterktes en inspanningen Vat verschillende uitspraken van verandertaal samen Reflecteer verandertaal ( gebruik hierbij het woord “ jij”  benadrukt de persoonlijke keuze in het veranderproces) Igv verandertaal, stel een open vraag zoals “ Kan je me daar iets meer over vertellen ?” Vermijd in dit vroege stadium van verandertaal te snel te gaan door bv al direct te beginnen over de plannen voor gedragsverandering Bekrachtig sterktes en inspanningen Vat verschillende uitspraken van verandertaal samen, adresseer de bestaande ambivalentie, gids richting verandering door de samenvatting in die richting te beëindigen Vooral bij jongeren is dit samenvatten erg belangrijk. Ze gaan makkelijker impulsief contradictorisch verandertaal en sustaintaal in eenzelfde conversatie gebruiken, vooral bij bestaande ambivalentie. Bv In het begin van de conversatie “ ik ga stoppen” enkele minuten later sustain talk “ wat dacht ik, ik kan niet stoppen”.

Verandertaal uitlokken Directe vragen Ik ben geïnteresseerd in jouw mening. “ Wat vind jij dat er zou moeten veranderen in jouw leven ?” “ Wat baart jou zorgen ivm je druggebruik ?” Vraag naar de bezorgdheid die anderen geuit hebben over het gedrag van de jongere ?

Verandertaal uitlokken Vragen die de verbeeldingskracht aanspreken Hoe zou jouw leven eruit zien als je verder blijft drinken en/of als je zou stoppen met drinken ? Vraag de jongere zijn/haar leven terug voor de geest te halen voor het probleemdrinken begon Hoe zie jij je toekomst en hoe kan je huidig gedrag je helpen of hinderen om je toekomstdromen ( doelen ) te verwezenlijken ? Discrepantie ontwikkelen tussen huidig gedrag en doelen

Verandertaal uitlokken Waarden bevragen Welke dingen zijn voor jou op dit moment erg belangrijk ? Gebruik een lijst van waarden en laat de jongere de voor hem 3 belangrijkste waarden uitkiezen Stel open vragen stellen over hoe de gekozen waarden overeenkomen met de huidige leefwijze Waarden bevragen - Welke dingen zijn voor jou op dit moment erg belangrijk ? Bv Aan de ene kant is onafhankelijkheid voor jou heel belangrijk, aan de andere kant maakt jouw druggebruik je afhankelijk van je dealer Je kan gebruik maken van een lijst van waarden ( of kaarten ) en de jongere hier de voor hem 3 belangrijkste waarden laten uitkiezen Vervolgens kan je open vragen stellen over hoe de gekozen waarden overeenkomen met de huidige leefwijze van de jongere ( bijzondere aandacht gaat naar discrepanties tussen de gekozen waarden en het probleemgedrag ) - Door een dubbelzijdige reflectie kan je in 1 uitspraak discrepanties terugkoppelen, een bij jongeren heel bruikbare strategie, zij prefereren korte feedback.

Verandertaal uitlokken Vragen over persoonlijke sterkten Moedig verhalen aan over verandersuccessen in het verleden Gebruik eventueel lijsten/kaarten Wat zeggen andere mensen over je persoonlijke sterkten en kwaliteiten ? Breng je eigen hoop en optimisme mbt de mogelijkheden van de jongere om te veranderen over Vragen over persoonlijke sterkten Moedig verhalen aan over verandersuccessen ( al dan niet ivm het huidig probleemgedrag ) in het verleden Gebruik eventueel lijsten/kaarten Wat zeggen andere mensen ( vrienden, familie ) over je persoonlijke sterkten en kwaliteiten ? Breng je eigen hoop en optimisme mbt de mogelijkheden van de jongere om te veranderen over Onderzoek suggereert dat het optimisme van de therapeut een algemene factor is waarvoor evidentie bestaat voor positieve therapeutische uitkomsten. Bv Je bent heel erg persistent in je pogingen om gewicht te verliezen, ondanks het feit dat het soms heel erg moeilijk was. Ik ben ervan overtuigd dat deze persistentie gaat lonen, eens we de juiste strategie gevonden hebben om gewicht te verliezen.

Verandertaal uitlokken Maak gebruik van schalen Op een schaal van 1-10, waarbij 1 betekent helemaal niet belangrijk en 10 heel erg belangrijk, hoe belangrijk is het voor jou om te stoppen met joints roken ? Waarom koos je voor een 4 en niet voor een 1 of 2 ? Wat is er nodig om je van een 4 naar bv een 6 te brengen ? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Je kan deze schalen ook gebruken voor ability ( in staat zijn om te stoppen ). Onthoud dat klaar zijn voor verandering een functie is van belangrijk (importance) en mogelijk ( ability )

Verandertaal uitlokken Gepersonaliseerde feedback: Geef feedback op testings/bevragingen Gebruik strategieën om verandertaal uit te lokken waarvan jij vind dat ze bij je passen en de MI-geest ten goede komen ! Gepersonaliseerde feedback: Er bestaat enige evidentie dat MI bij jongeren die feedback includeert op testings/bevragingen, sterkere gedragsverandering teweeg brengt dan MI zonder feedback “ Wat zou je graag willen weten over de vragenlijsten die je hebt ingevuld ? “ ( bv vragenlijsten over gebruik, etc,…) . “ Zou je willen weten hoe dat is in vergelijking met anderen van jouw leeftijd ? “ (Vergelijken met anderen van hun leeftijd )

INHOUD Enkele inleidende bedenkingen De geest van MI Client centered begeleiding Omgaan met weerstand Verandertaal Gedragsverandering ( commitment ) Commitment Change talk Responding to resistance Person-centered Guiding Skills Spirit

Op naar de volgende fase De cliënt geeft in toenemende intensiteit aan zijn/haar gedrag te gaan veranderen ( toezegging )  zo niet, exploreer verder Low importance Low confidence High confidence High importance ! Vooral bij jongeren zien we, dat eens de belofte gedaan is, ze toch vaak nog teruggrijpen naar sustain talk.  Exploreer terug of herdefinieer je doelen. Maar, het is belangrijk te weten dat ambivalentie niet altijd volledig hoeft opgelost te zijn alvorens verder te gaan met een veranderplan.  Je kan reflecteren dat ambivalentie die nog een tijdje blijft bestaan een natuurlijk onderdeel is van de reis van verandering. Als de jongere een conflict heeft met zijn ouders of een breuk in de relatie met een vriend/vriendin kan het zijn dat het op dat moment heel moeilijk is om hem/haar te engageren voor het veranderplan. Zet het even on hold tot de jongere zich minder verliest in het moment.

Op naar de volgende fase Begeleid de jongere om een plan voor gedragsverandering te ontwikkelen Stel een doel Bepaal (tussen)stappen om dat doel te bereiken Vraag toestemming om een menu van opties voor te stellen Bepaal eventuele barrières Stel plannen op voor indien-dan Begeleid de jongere om een plan voor gedragsverandering te ontwikkelen en consolideer samen de toezegging om het gedrag te veranderen Stel een doel ( consistent met de motivatie, haalbaar, redelijk ) Bepaal (tussen)stappen om dat doel te bereiken Vraag toestemming om een menu van opties voor te stellen Bepaal eventuele barrières en hoe hiermee omgaan Stel plannen op voor indien-dan Bij het opstellen van het plan moet je weer opletten voor de valkuilen: expert rol, paternalistische modus, jij meer enthousiast over verandering dan de jongere

Op naar de volgende fase Bekrachtig de ideeën van de jongere, druk hoop en vertrouwen uit, en vat samen Follow-up: Eender welke vooruitgang die de jongere maakt richting gezonder gedrag of bereiken vooropgesteld doel, hoe minuscuul ook, is een beweging in de goede richting, Reflecteer dit !

Meer informatie ? Boeken: Websites: Motivational Interviewing with adolescents and young adults; Sylvie Naar-King & Mariann Suarez; 2011 Motivational Interviewing, preparing people for change; William R. Miller & Stephen Rollnick; second edition 2002 Verslaving en motivationele hgesprekstechnieken; Jean-Pierre Broothaerts & Mark Tack, 2001 Websites: www.vad.be/e-learning/het-huis.aspx

Kasteel Conciergerie en brug van verandering in Parijs Tot slot…. Kasteel Conciergerie en brug van verandering in Parijs