Diagnostiek en behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen Hans Rohlof psychiater

Vier belangrijke zaken Belang van goede communicatie Belang van goede diagnostiek Belang van context in kaart brengen (gezinsstructuur; bijkomende problemen) Belang van specifiek maken van behandeling 16 juni 2006

Communicatie verschillen in taal verschillen in cultuur verschillen in verhouding tussen arts en patiënt verschillen tussen hulpvraag en hulpaanbod 16 juni 2006

Verschillen in taal Vraag: wanneer schakel ik een tolk in bij een eerste gesprek? enkel wanneer verwijzer of patiënt daarom vraagt. altijd wanneer er sprake is van asielzoekers die geen Westerse taal spreken. in de loop van het gesprek wanneer de communicatie te moeilijk blijkt. 16 juni 2006

Welke voorkeur voor tolken? Gematcht naar geslacht? Liever Nederlandse tolken? Tolken die ook iets over de cultuur kunnen vertellen? Kwaliteit van de vertaling is het belangrijkste? Nooit persoonlijke tolken, enkel telefonische (cave kwaliteit tolkentelefoon)? 16 juni 2006

Aandachtspunten voor tolkgesprekken Plaats van tolk ten opzichte van patiënt en hulpverlener Eigen regie over het gesprek is belangrijk Eigen betrokkenheid en afleidbaarheid in de gaten houden Aandacht voor eigen gebruik Nederlands, vakjargon. Aandacht voor psychotisch taalgebruik patiënt: laat de tolk letterlijk vertalen 16 juni 2006

Cultuurverschillen Het Nederlandse gebruik om direct ter zake te komen versus eerst relatie bepalen Begroetingsrituelen; uitleg van posities, uitleg van doel gesprek Biografie en voorgeschiedenis eerst uitvragen geeft vertrouwensband Klachten: somatische idiomen van ziekte; doorvragen naar emotionele componenten lukt niet altijd 16 juni 2006

Cultuurverschillen (2) Uitvragen van traumatische ervaringen lukt vaak niet in eerste gesprek (cave ook schuld en schaamte) Taboe-onderwerpen komen niet zelden pas laat in een behandeling ter sprake Cultuur heeft invloed op diagnostiek (zie later) 16 juni 2006

Cultuurverschillen (3) Relatieve verschillen Karakteristieken – karikaturen Gender-/leeftijdverschillen 16 juni 2006

Nederlandse communicatie AGIO Assertief Gelijkwaardig Informatief/ informeel Onafhankelijk 16 juni 2006

Nederlanders zijn exotisch (Hofstede, 1991) Individualistisch Weinig machtsafstand Weinig onzekerheidsvermijding (weinig vaste rituelen in de omgang) Feminiem: veel sympathie voor zwakkere (zieke!) Tijdsoriëntatie: op toekomst gericht 16 juni 2006

Cross-culturele communicatie Onderdanig: afhankelijk Ongelijkwaardig: veel respect Ongeïnformeerd: weinig protoprofessionalisering Onduidelijk (taal, omhaal van woorden) Onderworpen: passief 16 juni 2006

Verhouding tussen patiënt en hulpverlener gelijkwaardig (Nederlandse cultuur) versus hiërarchisch (veel andere): consequenties voor maatregelen in het kader van wet WGBO consequenties voor actief meewerken aan de behandeling 16 juni 2006

Verschillen tussen hulpvraag en hulpaanbod Wens van snelle vermindering van klachten, liever geen lange inzichtgevende of verwerkende behandeling Nevenvragen dreigen soms behandeling te overheersen (vgl ook dissertatie van van Egmond) Onderzoek in de Vonk: Camberwell Assessment of Needs en interviews. 16 juni 2006

Verwevenheid met juridische procedures Vraag: wat voor soort verklaringen geeft u? Geen, vanwege effect op behandeling. Korte verklaringen met diagnostiek, behandeling en prognose Daarnaast ook een interpretatie van relatie voorgeschiedenis en huidige klachten Daarnaast ook een indruk van behandelbaarheid in land van herkomst 16 juni 2006

Verwevenheid met juridische procedures (2) Van belang: Overeenstemming over verklaringen in het hele instituut Verklaringen dienen gebaseerd te zijn op goede diagnostiek Geen verklaringen over wat je niet kunt verklaren (cave bureaucratisering) 16 juni 2006

Diagnostiek (1) Tijd nemen voor huidige klachten Tijd nemen voor biografie Tijd nemen voor beschrijving traumatische gebeurtenissen 16 juni 2006

Diagnostiek (2) Meest voorkomende klachten: Afghanen: 57 % depressie, 35 % PTSS (Gernaat, 2002) Irakezen: depressie bij 41 % van de mannen, 61 % van de vrouwen, PTSS bij 40 % van de mannen, 57 % van de vrouwen (Laban, 2002) 16 juni 2006

Diagnostiek (3) Psychologie van de vluchteling (Rohlof, 2005): Migratie: verlieservaringen Acculturatie: aanpassingsproblemen Traumatisering: beschadiging en coping Marginalisatie: eenzaamheid, problemen met sociale netwerken. 16 juni 2006

Diagnostiek (4) Indicatiestelling op basis van: Hulpvraag Informed consent: belang van voorlichting. 16 juni 2006

Traumabehandeling (1) Exposure EMDR Imaginary Rehearsal Therapy bij nachtmerries Getuigenismethode Groepstherapie 16 juni 2006

Traumabehandeling (2) Exposure: Habituatie aan angst door imaginaire blootstelling aan traumatische gebeurtenis Rescripting in combinatie met exposure: verandering in cognities Veranderingen in oordelen over zichzelf Weinig beschrijvingen bij vluchtelingen, veel bij trauma’s op kinderleeftijd etc. 16 juni 2006

Traumabehandeling (3) EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing): Bilaterale stimulatie bij traumatische herinneringen Evenveel onderzoek als bij exposure Veel type-I-traumata, weinig type-II Bij vluchtelingen problemen met recall 16 juni 2006

Traumabehandeling (3) Imaginary Rehearsal Therapy bij nachtmerries: Geschikt bij hardnekkige identieke nachtmerries bij PTSS Nieuw script schrijven voor nachtmerries en inoefenen Bij vluchtelingen: pilot-onderzoek laat zien dat er veel afhakers zijn Ook medicatie geschikt: prazosine, clonidine 16 juni 2006

Traumabehandeling (4) Getuigenismethode: Oorspronkelijk voor Chileense vluchtelingen ontwikkeld Lijkt op ‘historische toets’ van cognitieve therapie Ook toegepast bij Bosnische vluchtelingen Mogelijk beter toepasbaar bij vluchtelingen gezien complexe traumatisering Synoniem: Narratieve Exposure Therapie 16 juni 2006

16 juni 2006

Traumabehandeling (5) Groepstherapie: Als lotgenotengroep zeer zinvol (migratie, acculturatie) Vluchtelingen hebben wel veel moeite met in de groep hun trauma’s te bespreken In algemene termen praten lijkt beter dan in details Effect van traumabehandeling in groepen weinig gemeten. Drozdek ( 1998): enig effect in open studie, maar bij follow-up weer terugval. 16 juni 2006

Psychofarmaca Cochrane-richtlijnen: sertraline 50 -150 mg, paroxetine 20 -60 mg. NICE-richtlijnen: ook mirtazapine 30 -45 mg genoemd. Valproaat, topiramaat bij ernstige herbelevingen Antipsychotica: casuïstiek Tranquillizers: spaarzaam: cave misbruik Tegen nachtmerries: cyproheptadine 4-12 mg, prazosine 1-3 mg, clonidine 25 – 50 µg 16 juni 2006

Conclusies Communicatie kan verbeterd worden Diagnostiek bij vluchtelingen zeer belangrijk Contextueel werken: gezinssituatie, sociale situatie Traumabehandelingen kunnen slechts geclausuleerd toegepast worden. 16 juni 2006

Tenslotte: