Enquête Disciplines een overzicht van de antwoorden Uitgewerkt door Manon Fens Onderzoeker azM Lid werkgroep ‘Zorg in de Chronische Fase’ Presentatie Joke de Meris

Inleiding er zijn twee vragenlijsten verspreid Vragenlijst aan coördinatoren is gepresenteerd op ALV 2010 in april NU: Vragenlijst aan medewerkers van verschillende disciplines binnen de instellingen die onder de ketens vallen Vanuit de werkgroep zorg in de Chronische fase zijn er vorig jaar twee vragenlijsten verspreid om na te gaan hoe de zorg voor CVA patiënten georganiseerd wordt. Een vragenlijst was gericht tot de coördinatoren,hiervan zijn de resultaten in april gepresenteerd. Nu zal ik u de resultaten presenteren van de tweede vragenlijst . Manon Fens heeft samen met een aantal leden van de werkgroep de resultaten gerangschikt en deze presentatie gemaakt. Helaas is Manon vandaag niet in de gelegenheid om zelf de presentatie te geven. De 2e vragenlijst was gericht aan de medewerkers van de verschillende disciplines die binnen de diverse ketens vallen. Aan het eind van de presentatie is er kort de mogelijkheid om vragen te stellen.

1. Wie zijn de deelnemers? Totaal 59 disciplines geantwoord vanuit 26 ketens verpleegkundigen fysio/ergo/logo/revalidatie arts/specialist ouderen geneeskunde/MW/neuroloog/ psycholoog Wie zijn de deelnemers? In totaal hebben we van 59 disciplines inzendingen gekregen welke afkomstig zijn uit 26 verschillende ketens. De grootste groep wordt vertegenwoordigd door de verpleegkundige en daarnaast hebben we reacties van fysio- en ergotherapeuten, logopediste, revalidatie artsen en specialisten ouderen geneeskunde, Maatschappelijk Werk, neuroloog en psycholoog.

De gehanteerde definitie van ‘Zorg in de Chronische fase’: Wat is onze definitie? De gehanteerde definitie van ‘Zorg in de Chronische fase’: De periode die begint wanneer een patiënt na ontslag vanuit een instelling thuis terecht komt, waar hij/zij moet leren omgaan met de (langdurige) gevolgen van de beroerte voor de rest van het leven eerst wil ik u onze definitie van zorg in de chronische fase toelichten: Dit is de periode die begint wanneer een patiënt na ontslag vanuit een instelling thuis terecht komt, waar hij/zij moet leren omgaan met de al dan niet langdurige gevolgen van de beroerte voor de rest van het leven.

2. Wat is uw definitie? start duur vanaf 6 weken vanaf 3 mnd vanaf 3 mnd tot jaren vanaf 4-12 mnd vanaf 6 mnd vanaf 8-9 mnd tot 6 mnd tot 2 jaar tot 3 jaar tot jaren na CVA / onbepaald 6-12 mnd / 18 mnd / Klachten vrij/ tot jaren na CVA Zorg na revalidatie (8) Tot 2 jaar / tot jaren na CVA / klachtenvrij / niet aan te geven Na ontslag (14) wat verstaan de respondenten als zorg in de chronische fase? Over de start van de chronische fase wordt door 27 mensen divers gereageerd:De chronische fase start na: na revalidatie/na ontslag/na herstel/na acute fase. Hoe lang duurt die fase dan? Ook hier reageren mensen verschillend op: tot 6 mnd, tot 18 mnd, tot men geen klachten meer heeft, etc. Overige antwoorden die we hebben binnengekregen zijn erg variërend. Zoals u kunt zien is er niet echt een eenduidige definitie van de zorg te vinden. In totaal hebben 12 respondenten deze vraag niet beantwoord. 3-12 mnd / vanaf 6 mnd / klachtenvrij Na herstel (3) Na acute fase (2)

3-5. Hoe zien uw contactmomenten eruit? Verpleegkundige: Vanuit: ZH/RC/VPH/EC Wanneer: 2-6 keer in 12- 18 maanden Waar: poli of thuis Hoe: m.n. individueel Fysiotherapeut: Vanuit: VPH/RC/1e lijn Wanneer: enkele weken na ontslag, zolang nodig Waar: poli/thuis/DB Hoe: individueel of groepen (therapie) Overige: Vanuit: VPH/RC Wanneer: 1-3 keer in 3-6 mnd (max) Waar: poli/Ziekenhuis Hoe: individueel of groepen In totaal hebben 55 van de 59 mensen een respons gegeven op deze vraag. De contactmomenten van de disciplines beginnen met name binnen enkele weken na ontslag en varieert tot 3 maanden, 6 maanden of langer. Met name de verpleegkundigen hebben contactmomenten tot na 1 jaar en hebben de mogelijkheid om de patienten 2 tot 6 keer te zien op de poli of door middel van een huisbezoek. Een andere grotere groep zijn de fysiotherapeuten, die de patienten zien na ontslag voor het geven van therapie. De ergotherapeuten hebben ongeveer hetzelfde contact met patienten. De overige disciplines zien de patiënten nog nog een enkele keer tot maximaal 6 maanden op de poli of instelling. Binnen iedere discipline wordt de patiënt patiënt individueel dan wel in groepsverband gezien met name de verpleegkundige zien de patiënt overwegend individueel.

6. Rol huisarts en PO? Huisarts: Medische zorgverlener/coördinator van zorg na ontslag en ondersteuner(1) en doorverwijzer (2) Huisarts ontvangt meestal brief van disciplines na afronding zorg Praktijkondersteuner (PO): Bij merendeel een onbekende functie Zorg voor secundaire preventie, ondersteuning en signalering Welke rol heeft de huisarts binnen de keten? 51 van de 59 respondenten hebben deze vraag beantwoord. De huisarts heeft met name de rol van begeleider in de thuissituatie en is degene die de patiënt kan doorsturen naar andere zorgverleners. Merendeel van de disciplines stuurt een brief naar de huisarts over de bevindingen en voortgang. De rol van praktijkondersteuner binnen de keten bleek veelal onbekend voor veel disciplines. Bij diegene die hier wel bekend mee zijn heeft de PO voornamelijk een rol als secundaire preventiel ondersteuning en signalering.

Huisbezoeken afgelegd? 7. Omschrijving thuiszorg? Huisbezoeken afgelegd? Standaard = 24 Problemen = 7 Andere reden: 9 Nee = 9 Ja = 40 Onbekend = 10 40 respondenten geven aan dat er huisbezoeken worden afgelegd. Globaal geeft echter minder dan de helft van de respondenten per discipline antwoord op de vraag hoe deze zorg eruit ziet. Het is waarschijnlijk dat bij de niet antwoordende respondenten (meer dan de helft) de afspraken met de thuiszorg niet bekend zijn. Bij respondenten die antwoorden wordt met name in termen van verwijzing gesproken. Antwoorden vallen in de volgende categorieën: standaard afspraken binnen de ketenzorg, door nazorg of CVA-verpleegkundige (4) iedere patiënt krijgt standaard een aantal (3-4) huisbezoeken (5) of op indicatie/ inschatting zorg behoefte (3) doel van de thuiszorg is signaleren van problemen en complexe zorgvraag afhandelen (6) Hoe zien die huisbezoeken eruit (18)? Standaard afspraken keten, nazorg- of CVA verpleegkundige Standaard (3-4) huisbezoeken of op indicatie/inschatting zorg Doel: signaleren problemen en complexe zorgvraag afhandelen

8.1-4. Levensstijlaanpassingen? Roken (42 ja / 8 nee): Hoe: mondeling of schriftelijk (25) ofwel alleen mondeling (17) Materiaal: Nederlandse Hartstichting of Stivoro Bewegen (45 ja / 6 nee): Hoe: mondeling of schriftelijk (25) ofwel alleen mondeling (19) Materiaal: Nederlandse Hartstichting of regionaal aanbod Overgewicht (40 ja / 1 soms / 3 nmv / 6 nee): Hoe: mondeling (23) ofwel mondeling en schriftelijk (18) Materiaal: Nederlandse Hartstichting of inschakelen diëtiste De vraag was of er met patiënten over levensstijlaanpassingen gesproken werd? Op het gebied van roken zeggen er 42 van wel. Dit gebeurt m.n. mondeling en schriftelijk (25) ofwel alleen mondeling (17). Het meest gebruikte materiaal is dat van de Nederlandse Hartstichting (12) en Stivoro (5). Op het gebied van bewegen zeggen 45 van wel. Dit gebeurt m.n. mondeling en schriftelijk (25) of alleen mondeling (19). Als materiaal wordt hoofdzakelijk hartstichting genoemd (6) of regionaal aanbod (13). OP het gebied van overgewicht zeggen 40 ja en 1 soms. Dit gebeurt m.n. mondeling (23) of zowel mondeling als schriftelijk (18). Er wordt overwegen materiaal van de Hartstichting gebruikt (11) of diëtiste ingeschakeld (9). Op gebied van voeding zeggen 34 van wel en 1 soms. Dit gebeurt m.n. zowel schriftelijk als mondeling gedaan (21), alleen mondeling (11) of alleen schriftelijk (1). Hierbij wordt vooral de folder van de hartstichting (10) gebruikt of de diëtiste ingeschakeld (12). Op al deze gebieden ligt de nadruk voornamelijk bij de verpleegkundige die deze aspecten bespreekt. Voeding (34 ja / 1 soms / 6 nmv / 9 nee): Hoe: mondeling en schriftelijk (21) ofwel mondeling (11) ofwel schriftelijk (1) Materiaal: Nederlandse Hartstichting of inschakelen diëtiste

8.5-8. Preventie? Bloedsuikergehalte (16 ja / 12 nee / 11 nmv): Bekend diabeet: vlak na opname / indien overschrijven afkappunt van 10 mmol/l, dan dagcurve of doorverwijzen huisarts of internist Onbekend diabeet: vlak na opname / indien overschrijven afkappunt 10-15 mmol/l, dan dagcurve, medicatie of doorverwijzen huisarts/internist/diabetes vpk Bloeddruk (30 ja / 1 soms / 3 nee / 5 nmv): Vlak na opname bepalen (vaker herhaald) / afkappunt tussen 100/80 tot 150/90 / indien nodig doorverwijzen neuroloog, huisarts of diëtiste Hoe staat het met meten van bloedsuikergehalte, bloeddruk, cholesterol en familieanamnese? Van de 39 die antwoord hebben gegeven, geven 16 respondenten aan dat ze het bloedsuikergehalte nakijken, 12 zegt van niet. En 11 geeft aan dat het niet binnen hun vakgebied ligt. Over het algemeen wordt de bloedsuikergehalte vrij snel na opname bepaald door de discipline die dicht bij de intake staat. Dit zijn hoofdzakelijk artsen en verpleegkundigen. Hierbij wordt een afkappunt van 10 mmol/l gehanteerd, waarna met name de dagcurve wordt bijgehouden en/of wordt doorverwezen naar huisarts of internist. Soms hangt de actie af van de waarde. Bij bekend diabeet wordt een afkappunt van 10 of 15 mmol/l gehanteerd, waarna een dagcurve wordt bijgehouden, medicatie wordt aangepast of wordt doorverwezen naar huisarts, internist of diabetes verpleegkundigen Bloeddruk: Van de 39 respondenten die antwoord hebben gegeven, zeggen 30 van wel, 3 van niet, 1 soms en 5 geven aan dat het niet in hun vakgebied ligt. De betrokken disciplines (artsen en verpleegkundigen) geven aan dat de bloeddruk vrij snel na opname wordt bepaald. Hierna wordt dit in veel gevallen gedurende een periode herhaald. Bij welke waarde actie wordt ondernomen wisselt tussen de 100/80 tot 150/90, waarna met name wordt doorverwezen naar neuroloog, huisarts of diëtiste. Cholesterol: Van de 36 respondenten die antwoord geven, zeggen 10 van wel, 12 van niet, 3 soms en 11 geven aan dat het niet in hun vakgebied ligt. Hierop hebben slecht 11 respondenten antwoord gegeven, waarvan 8 alle types bepalen (HDL, LDL, totaal cholesterol, triglyceride, HDL/LDL ratio), 1 meet totaal cholesterol, 1 meet triglyceride en 2 meet HDL/LDL ratio. Vergeleken met de bloedsuikergehalte en bloeddruk is er veel minder respons op deze vraag en lijkt het erop dat afname van cholesterolwaardes minder een standaardprocedure is. Het wordt bij opname gemeten of op indicatie. Van de respons die gegeven is wordt een waarde gehanteerd van 2,5 of 3,5 als afkappunt, waarbij met name medicatie wordt gegeven. Familieanamnese: Van de 36 antwoorden geven 15 aan van wel, 11 van niet, 2 soms en 8 zeggen dat het niet hun vakgebiedd is. Over het algemeen vindt de anamnese binnen 3 weken na opname door de arts plaats. Daarna later nog bij huisbezoeken of op de poli door gespecialiseerd verpleegkundige. Cholesterol (10 ja / 3 soms / 12 nee / 11 nmv): Meestal alle types bepaald op indicatie of bij opname / afkappunt 2,5-3,5 en indien nodig medicatie Familieanamnese (15 ja / 2 soms / 11 nee / 8 nmv): Meestal binnen 3 weken na opname door arts, later vaker door verpleegkundige bij huisbezoek of op de poli

8.10 Patiëntenverenigingen? 8.9 Medicatie? Disciplines: 36 ja / 2 nee / 4 nmv Vaak bij opname 8.10 Patiëntenverenigingen? Op de vraag of het gebruik van de medicatie wordt besproken met de patiënt dan geven 36 mensen aan van wel, 2 van niet en 4 geven aan dat het niet hun vakgebied is. Door veel disciplines wordt het medicatiegebruik besproken. Dit vindt plaats bij opname maar ook later in het traject. Later in het traject is met name door verpleegkundige die de patienten wat langer volgen. Het bespreken van de patiëntenverenigingen? Van de 47 respondenten die antwoord hebben gegeven of het binnen hun vakgebied ligt, zeggen 8 van niet en 39 van wel. De Nederlandse CVA Vereniging en Afasie Vereniging Nederland worden hoofdzakelijk besproken (37 respondenten), terwijl Cerebraal wat minder vaak benoemd wordt (22). Disciplines: 39 binnen vakgebied / 8 nmv Nederlandse CVA Vereniging and Afasie Vereniging Nederland (37) Cerebraal (22)

9. Besproken of niet? Onderwerpen: ADL Cognitie Sociaal Relatie Seksueel Angst Depressie Agressie Vermoeidheid Slaapproblemen Onderwerpen: ADL Cognitie Sociaal Relatie Seksueel Angst Depressie Agressie Vermoeidheid Slaapproblemen Bijna iedere verpleegkundige, met screeningslijst Onderlinge verschillen therapeuten Overige disciplines veelal bespreken, maar zonder screeningslijst Bij vraag 9 werden de disciplines gevraagd om aan te geven of zij de diverse hier benoemde onderwerpen bespreken met de patienten. Over het algemeen worden alle onderwerpen door merendeel van de disciplines besproken. Opvallens is wel dat het onderwerp relaties met naaste, seksualiteit en agressie onderwerpen zijn die minder aan bod komen. Als we per discipline kijken, dan zien we dat er onderlinge verschillen zijn onder de therapeuten (ergo/fysio/logo). Bij de verpleegkundige valt op dat alle onderwerpen besproken worden door bijna iedere verpleegkundige, waarbij met name screeningslijsten worden gebruikt door ADL en cognitie. De revalidatiearts en specialist ouderenzorg bespreken ook al deze onderwerpen, bij de anamnese. Overige disciplines bespreken ook deze onderwerpen, maar gebruiken bijna geen vragenlijsten. Revalidatiearts en specialist ouderenzorg bespreken in anamnese

1/3 disciplines uren per cliënt vastgelegd 10. Financiering tot 1 jaar? DBC (18) AWBZ (20) soms aangevuld: ZZP, zorgverzekeraar, overige Vergoeding zorgverzekeraars (12) De zorg in de chronische fase tot een jaar wordt met name gefinancierd door DBC (18), AWBZ (20) of vergoeding zorgverzekeraars (12). De AWBZ wordt in sommige gevallen ook nog aangevuld door ZZP, zorgverzekeraars of ander financiële bronnen. Als we gaan kijken hoe deze financiën worden ingezet, zien we dat de uren van cliënt in eenderde van de gevallen vastgelegd zijn (opvallend is ook dat er 12 respondenten zijn die niet weten of de uren vastgelegd liggen). Deze uren varieren tussen de 5 en 20 per jaar. Deze uren worden bepaald door formatie en uren van de professional of zorgverzekeraar, maar ook door richtlijnen AWBZ/VWS/ZZP, CIZ, DBC of thuiszorgorganisatie. Formatie en uren professional/zorgverzekeraar richtlijn AWBZ/VWS/ZZP, CIZ, DBC of thuiszorg 1/3 disciplines uren per cliënt vastgelegd (5-20 uur per jaar)

11. Zorg mantelzorg? 52 disciplines hebben contact mantelzorg Wanneer: regelmatig (3-6x per jaar) (21) / naar behoefte (18) / contact naaste (10) / onbekend (3) 29 disciplines hebben gespreksgroepen naaste Draagkracht mantelzorg (23): m.n. CSI 25 disciplines hebben gespreksgroepen patiënt Zijn er contactmomenten met de mantelzorgers? Van de 59 respondenten hebben 52 disciplines contact met de mantelzorg. Wanneer deze contactmomenten plaatsvinden is erg wisselend; op regelmatige basis wisselend van 3-6 keer per jaar (21), afhankelijk van de wensen en behoeftes(18) of in als er contact is met de patiënt (10), zoals op de poli, bij ontslag naar huis, tijdens consulten of therapie. Van 3 is het onbekend. Er worden ook gespreksgroepen georganiseerd voor naasten (29 respondenten wel, 23 niet). Deze bijeenkomsten worden meestal georganiseerd door maatschappelijk werk, psycholoog, patiëntenverenigingen of revalidatiecentra, soms zijn verpleegkundigen hier ook bij betrokken. Bij enkele van deze contactmomenten wordt ook de draagkracht gemeten van de mantelzorg (23 respondenten wel en 33 niet), wat m.n. gedaan wordt met de CSI (7) Gespreksgroepen voor patienten worden ook veel georganiseerd (25 respondenten wel, 25 niet). Ook hier zijn met name maatschappelijk werk, psychologen, patiëntenverenigingen en revalidatiecentra het meest betrokken.

12. Overdracht? Transmuraal dossier: 15 in enkel gevallen goed en functioneel: knelpunten: m.n. moeilijk voor patiënt, sommige ketenpartners niet deelnemen Andere overdracht: 36 veelal aparte schriftelijke overdracht positief: door overdracht samenwerken knelpunten: info ontbreekt, terugkoppeling beter Hoe vind de overdracht tussen zorgverleners plaats? Van de 51 respondenten die geantwoord hebben, hebben er slechts 15 een transmuraal dossier ten opzichte van 36 die geen transmuraal dossier hebben. In een enkel geval wordt het transmuraal dossier als goed en functioneel gezien. Enkele knelpunten hierbij zijn wel dat het vaker lastig is voor patienten en vaak kwijt is bij de patiënt. Daarnaast werkt het soms niet optimaal omdat niet alle partners hieraan deelnemen. Respondenten die niet werken met transmuraal dossier hebben hoofdzakelijk een aparte schriftelijk overdracht. Hierdoor moeten de disciplines o.a. goed samenwerken. Als knelpunten worden o.a. aangegeven dat er in de overdracht vaak informatie gemist wordt en de terugkoppeling kan verbeteren.

13. Terugkoppeling? Nazorgpoli ZH: 21 regelmatig / 2 soms / 29 niet Huisarts: standaard procedure, maar op verschillende manieren - Schriftelijk na ontslag - tussentijds verslag - na ieder (poli)bezoek Praktijkondersteuner: indien noodzakelijk Thuiszorg: 31 regelmatig Is er terugkoppeling binnen de keten? De terugkoppeling naar de CVA nazorgpoli in het ziekenhuis is gematigd. Er zijn 29 disciplines die niet terugkoppelen, 21 die regelmatig terugkoppelen en 2 die soms terugkoppelen. De terugkoppeling naar de huisarts is nagenoeg standaard procedure (50), maar op verschillende manieren. Verreweg de meeste terugkoppeling naar de huisarts vindt schriftelijk plaats bij ontslag/aan het einde van de behandeling (33), soms tussentijdse schriftelijke, telefonische of mondeling verslag (6) of incidenteel na ieder (poli) bezoek. Opvallend is dat er incidenteel antwoord wordt gegeven op de vraag naar terugkoppeling (7 van de 59) naar de praktijkondersteuner (slechts 6 koppelen terug). Alleen in die gevallen waar het noodzakelijk/van toepassing is vindt terugkoppeling plaats – meestal mondeling/telefonisch en minder vaak schriftelijk. De terugkoppeling naar de thuiszorg vindt weer frequenter plaats (31 respondenten koppelen terug).

43 9 14. Rendement bekend? Onbekend: Bekend: Belangrijke vraag: is het rendement van de zorg bekend… Groot verschil: 43 disciplines onbekend, bekend bij slechts 9. Deze hebben dit met name gemeten door eigen ontwikkelde enquêtes.

15. Zorg chronisch fase? Verpleegkundige: Overige: Ja = 13 / soms =3 / Nee = 8 Wanneer: 2-5 keer of indicatie of onduidelijk Wat: HB met doorverwijzen Wie: met name thuiszorg Financiën: hoofdzakelijk AWBZ en/of DBC met aanvulling Overige: Ja = 12 / soms = 2 / 21 = nee Wanneer: onduidelijk Wat: m.n spreekuur, soms HB of telefonisch contact voor controle of therapie Wie: onduidelijk Financiën: meestal DBC met soms AWBZ Wordt er zorg verleend een jaar na het CVA? Binnen de groep van 59 respondenten is een grote groep (ingevuld vanuit het oogpunt van) verpleegkundigen te onderscheiden (N= 24). Van deze groep verpleegkundigen geven 13 aan nazorg te hebben een jaar na ontstaan van CVA, 8 hebben geen nazorg en 3 leveren het soms. Van de 16 verpleegkundigen die wel nog nazorg leveren, is van een groot deel onbekend op welke momenten ze zorg leveren. Van de andere helft, worden tussen de 2-5 maal zorg geleverd (N=4) of gebeurt dit op indicatie/zorgbehoefte van de patiënt (N=5). Welke zorg wordt er dan geleverd? Grotendeels worden er huisbezoeken afgelegd in combinatie met doorverwijzen of soms therapie. Deze zorgt wordt georganiseerd door de thuiszorgorganisaties. Uitzonderingen zijn de huisarts of het Regional Expertise Centrum. De zorg tijdens de chronische fase wordt met name gefinancierd door AWBZ of/en DBC, aangevuld met zorgverzekeraars, particuliere gelden of andere bronnen. Naast de verpleegkundigen, is er een verzamelgroep van fysio en ergotherapeuten, logopediste, neurologen, revalidatieartsen, specialisten ouderenzorgen anderen disciplines (N=35). Deze groep geeft aan dat er slecht 14 betrokken zijn bij het leveren van zorg in de chronische fase (waarvan 2 soms). Deze zorg bestaat met name uit het hebben van spreekuren en soms huisbezoek of telefonisch contact. Deze zorg is grotendeels gericht op controle, waarna patienten ook doorverwezen worden of therapie krijgen. De financiering van deze zorg gebeurt meestal op basis van DBC met soms AWBZ en zorgverzekeraars.

Gewenste ontwikkeling? Organisatie Zorg Chronische Fase: duidelijke structuur, coördinator zorg, langer continueren, signaleringsinstrument, kortere lijnen collega’s Zorginhoudelijk: gesprekgroep naaste/patiënt, lotgenotencontact, aandacht cognitie/gedragsmatige gevolgen Financiering: noodzakelijk Wat wordt er nu dan gemist in de zorg? De antwoorden op deze vraag zijn in enkele categorieën onder te verdelen: ten eerste kan de organisatie van de zorg in de chronische fase verbeterd worden. Hierbij is met name behoefte aan duidelijke structuur, duidelijke coördinator van de zorg, het langer continueren van de zorg en gebruik van een signaleringsinstrument. Ook de samenwerking tussen partners kan verbeterd worden door verkorten van de lijnen en meer overleg met huisarts of MultiDisciplinairOverleg. Zorg inhoudelijk wordt er met name gespreksgroepen met mantelzorg en patienten gemist of het aanbieden van lotgenotencontact. Daarnaast wil men ook meer aandacht besteden aan cognitieve en gedragsmatige gevolgen van de beroerte. Als laatste is een goede financiering van de zorg in de chronische fase noodzakelijk

Voorzichtige conclusies Definitie ‘Zorg in de Chronische Fase’ noodzakelijk Vele vormen van organisatie zorg Met name verpleegkundige langer zorgverlening Goede opzet zorg in de chronische fase gewenst Aanbevelingen formuleren!