Veneus duplex onderzoek van de onderste extremiteiten Onder leiding van Jan Mekkes en Dave van der Zwaan wordt de flebologie in het AMC op een hoger plan getild. Alle AIOS leren Duplexen (werkwoord!). Kennis van de anatomie is daarbij onontbeerlijk. Ik hoop met deze KWB in de basis te voorzien. Overigens sluit deze KWB aan bij het onderwijsprogramma van 6 januari 2010 N. van der Meij

Inhoud Nomenclatuur Duplex onderzoek Oppervlakkige systeem VSM Accessoire venen VSP Vv. circumflexa femoris Diepe systeem Perforante venen Duplex onderzoek Principes van het onderzoek

Nomenclatuur

Nomenclatuur Basis van de klinische flebologie Anatomie veneuze systeem variabel Cruciaal voor correcte behandeling Bekende fouten: v. femoralis superficialis ≠ oppervlakkig verlopend LSV = ‘Long saphenous vein’ (=VSM) ‘Lesser saphenous vein’ (= VSP)

Nomenclatuur 3 systemen: Gelegen in twee compartimenten: Oppervlakkige systeem Diepe systeem Perforerende systeem Gelegen in twee compartimenten: Superficiële compartiment In subcutis gelegen Begrensd door dermis en spierfascie Bevat sapheneuze compartiment Diepe compartiment Begrensd door spierfascie

Venen Accessoire / collaterale venen Perforerende venen parallel verlopende aders Perforerende venen verbinden oppervlakkige en diepe systeem en perforeren de musculaire fascie Communicerende venen verbinden venen van hetzelfde systeem (diep of oppervlakkig)

Doorbloeding veneuze systeem Van distaal naar proximaal Van oppervlakkig naar diep Neovascularisatie altijd insufficiënt door ontbreken kleppen VF VSM VF VSM

Oppervlakkige systeem

Dwarsdoorsnede rechteronderbeen van distaal bekeken VSM en VSP in onderbeen VSM VSP Dwarsdoorsnede rechteronderbeen van distaal bekeken

VSM en VSP in onderbeen Sapheneuze compartiment: VSM is in fascie gelegen VSM + n. saphenus n. Suralis + n. saphenus = sensibel VSP + n. suralis

Great saphenous vein (GSV) VENA SAPHENA MAGNA Great saphenous vein (GSV)

VSM NS VSM-A VSM-A VSM-A SC = superficiële compartiment / subcutis Accessoria = parallel verlopende aders SC = superficiële compartiment / subcutis DC = diepe compartiment SaphC = sapheneuze compartiment SF = sapheneuze fascie MF = musculaire fascie VSM = v. saphena magna NS = nervus saphenus VSM-A = VSM-accessoria

VSM in sapheneuze compartiment ‘Egyptisch oog’

Accessoire venen Zijtakvarices

VSM-accessoria anterior & posterior VSM-accessoria posterior 41 % van de mensen kan ook in envelop gelegen zijn Zeldzamer dan VSM-AA Verbinding met VSM variabel VSM

VSM-accessoria anterior VSM-AA ligt ventraal t.o.v. VSM Eindigen in zelfde crosse Duplex: Links: zelfde crosse Rechts: VSM-AA ligt boven v. femoralis en a. femoralis VSM-AA VSM

VSM-accessoria superficialis * = VSM / VSP = VSM-accessoria superficialis=

Small saphenous vein (SSV) Vena saphena parva Small saphenous vein (SSV)

VSP in sapheneuze component

Inmonding VSP 75%: inmonding VSP in v. poplitea 2-4 cm boven knieholte 25%: hogere inmonding  VSP zelden insufficiënt Zeer zelden: inmonding onder knieholte

Extensio cranialis VSP ‘tigh extension’ / craniale extensie van de VSP ischadicus perforator Verbinding VSP-VSM v. circumflexa femoris posterior (= vena v. Giacomini) of andere intersaphenale venen VSP

vv. Circumflexa femoris

Vv. circumflexa femoris anterior en posterior - v. circumflexa femoris posterior (=Giacomini) - loopt richting VSM VSM VSM-accessoria anterior

Diepe systeem

Diepe systeem v. femoralis VSM v. poplitea VSP

Gastrocnemische venen Diepe systeem v. iliaca externa v. profunda femoris v. femoralis v. poplitea vv. tibiales anteriores Gastrocnemische venen v. peroneus v. tibialis posterior

Perforante venen

Perforante venen Penetreren musculaire fascie Grote variatie Boven ulcus cruris vaak een insufficiënte perforans; vaak palpabel als kuiltje in fascie Hunter

Duplex onderzoek

Doel duplex onderzoek In kaart brengen van: Bepalen geschikte therapie Sapheneuze venen + crossen: Reflux en diameter Overige venen met reflux + bron reflux Diep veneuze systeem Reflux en DVT Perforerende venen: Locatie, diameter, functie Bepalen geschikte therapie Chirurgie Endovasculaire procedure (radiofrequent of endo-laser) Duplexgeleide (foam)sclerose Flebectomie volgens Muller Sclerocompressietherapie Controleduplex na behandeling

Apparaatinstellingen Kleuren echoduplex High-frequency linear array transducer van 7,5-13 MHz Voor adipeuze / oedemateuze benen: 3,5-5 MHz Transversale meting NB! Echokop niet omdraaien! Beloop vene beste inzichtelijk Dynamic gain control: lumen venen zijn zwart Blauw voor orthograde flow Rood voor retrograde flow / reflux

Onderzoek Positie patiënt Staande positie (reflux en diameter liggend niet te beoordelen) Bij dreigend collaberen: halfzittende houding VSM: onderzoeksbeen licht gebogen, ontspannen, naar buiten gedraaid en hak op de grond VSP: patiënt met rug naar onderzoeker, been licht gebogen, ontspannen en hak op de grond Steunen op andere been Zowel transversale als longitudinale beeldvorming van venen: Transversaal: Beloop vene inzichtelijk Compressiemanoeuvre  wel / geen DVT Longitudinaal: Reflux Voor optimale kleur: echokop hoek van 45-60° t.o.v. venen Scannende bewegingen: zonder kleur, omdat de kleurzweem bij beweging storend werkt Longitudinaal / saggitaal

Onderzoek naar reflux Insufficiëntie (geen consensus): Diepe systeem bovenbeen: > 1 sec Diepe systeem onderbeen: > 0.5 sec Oppervlakkig systeem: > 0.5 sec Perforanten: > 0.3 sec Reflux-opwekkende technieken: Knijpen in kuitspier Valsalva manoeuvre  beoordeling VSM-crosse Manuele compressie van venen Pneumatische kuit-cuff deflatie Dorsaalflexie & relaxatie voet

Duplex VSM

Rechterlies met v. femoralis en VSM mediaal van a. femoralis Duplex VSM-crosse Start transversaal in de lies Zoek VSM crosse op ‘Mickey Mouse’ Na geslaagde behandeling mist het mediale ‘oortje’ Terminale kleppen VSM Reflux? Knijpen in kuit Valsalva-manoeuvre VSM AF VF Rechterlies met v. femoralis en VSM mediaal van a. femoralis

Terminale en preterminale kleppen d Terminale kleppen 1-2 mm distaal van crosse Meestal pre-terminale kleppen 2 cm verder distaal = einde crosse Tussen kleppen vaak inmonding accessiore venen

Duplex VSM Volg VSM  op verschillende niveaus reflux beoordelen Reflux accessoire venen / perforatoren / Giacomini Sapheneuze fascie VSM Spierfascie

Duplex VSP

Duplex VSP Begin transversaal in de knieholte Inmonding VSP variabel VSP-crosse aanwezig?? Reflux? (geen Valsalva bij VSP) Diameter 3 cm onder crosse Verbindingen met VSM? Vene v. Giacomini? Perforanten?

Duplex diepe systeem

Duplex diepe systeem Onderbeenarteriën begeleid door 2 venen Reflux? v. femoralis v. poplitea v. tibialis posterior: Van mediaal of dorsomediaal v. peroneus: Van dorsomediaal of dorsaal Frequentste lokalisatie van DVT v. tibialis anterior Perforerende venen

Einde