Kritische gebeurtenis Het maken van een bowtie / vlinderstrik Preventieve Herstel- maatregelen kansen Gevolgen Risicofactoren Kritische gebeurtenis

In een grondstoffenmagazijn wordt voor elke te produceren batch alle benodigde grondstoffen op een separate pallet ten behoeve van de productie gezet. Op een dag worden twee grondstoffen verwisseld en komen zo op een verkeerde pallet terecht. Vermoedelijke reden: betrokkene was twee bestellingen tegelijk aan het klaarzetten. Uitslag van de herhaaltest: Kan zoiets nog eens gebeuren? Ja Kan het ernstige gevolgen hebben? Ja Moeten we ons beter beschermen? Ja Het gesprek wordt gevoerd door samen een bowtie of vlinderstrik in te vullen.

Verkeerde grondstof aanbieden Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Verkeerde grondstof aanbieden Kritische gebeurtenis Werk met een groot vel papier of een white-board, zodat later gemaakte opmerkingen gemakkelijk veranderd of verwijderd kunnen worden.

Verkeerde grondstof aanbieden Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Verkeerde grondstof aanbieden Kritische gebeurtenis Benoem wat de gevolgen kunnen zijn.

Verkeerde grondstof aanbieden Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Als coderingen en verpakkin-gen vrijwel identiek zijn. Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Verkeerde grondstof aanbieden Met twee orders tegelijk bezig zijn. Kritische gebeurtenis Onderbroken worden door telefoon of persoon. Waardoor kan de kritieke gebeurtenis worden uitgelokt? Alles wat gezegd wordt direct noteren en nog niet beoordelen. Gemakzucht, want productie controleert ook.

Verkeerde grondstof aanbieden Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Als coderingen en verpakkin-gen vrijwel identiek zijn. Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Verkeerde grondstof aanbieden Met twee orders tegelijk bezig zijn. Kritische gebeurtenis Onderbroken worden door telefoon of persoon. Welke van de genoemde risicofactoren zullen vermoedelijk het meest opbrengen als ze verwijderd of geblokkeerd worden? Gemakzucht, want productie controleert ook. ???

Verkeerde grondstof aanbieden Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Als coderingen en verpakkin-gen vrijwel identiek zijn. Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Verkeerde grondstof aanbieden Met twee orders tegelijk bezig zijn. Kritische gebeurtenis Onderbroken worden door telefoon of persoon. Zijn er herstelkansen of zouden die moeten komen?

Verkeerde grondstof aanbieden Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Als coderingen en verpakkin-gen vrijwel identiek zijn. Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Verkeerde grondstof aanbieden Ingangs-controle door productie Met twee orders tegelijk bezig zijn. Kritische gebeurtenis Onderbroken worden door telefoon of persoon.

Verkeerde grondstof aanbieden Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Als coderingen en verpakkin-gen vrijwel identiek zijn. Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Verkeerde grondstof aanbieden Ingangs-controle door productie Met twee orders tegelijk bezig zijn. Kritische gebeurtenis Onderbroken worden door telefoon of persoon. Valt er wat te bedenken (of is het er al) om te voorkomen dat genoemde risicofactoren tot de kritische gebeurtenis leiden?

Verkeerde grondstof aanbieden Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Als coderingen en verpakkin-gen vrijwel identiek zijn. Werkvoor-bereiding geeft signaal wanneer er kans op verwarring is. Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Verkeerde grondstof aanbieden Ingangs-controle door productie Met twee orders tegelijk bezig zijn. Orders 1 voor 1 afwerken. Kritische gebeurtenis Nooit laten onderbreken tussen lezen wat gepakt moet worden en afvinken dat het gedaan is. Onderbroken worden door telefoon of persoon.

Verkeerde grondstof aanbieden Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Als coderingen en verpakkin-gen vrijwel identiek zijn. Werkvoor-bereiding geeft signaal wanneer er kans op verwarring is. Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Verkeerde grondstof aanbieden Ingangs-controle door productie Met twee orders tegelijk bezig zijn. Orders 1 voor 1 afwerken. Kritische gebeurtenis Nooit laten onderbreken tussen lezen wat gepakt moet worden en afvinken dat het gedaan is. Onderbroken worden door telefoon of persoon. Hoe goed werken de gekozen maatregelen of hoe goed kunnen ze werken?

Verkeerde grondstof aanbieden Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Als coderingen en verpakkin-gen vrijwel identiek zijn. Werkvoor-bereiding geeft signaal wanneer er kans op verwarring is. ??? Niet te garanderen. Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Verkeerde grondstof aanbieden Ingangs-controle door productie Met twee orders tegelijk bezig zijn. Orders 1 voor 1 afwerken. Kritische gebeurtenis Invoeren! Gebeurt niet altijd!! Nooit laten onderbreken tussen lezen wat gepakt moet worden en afvinken dat het gedaan is. Onderbroken worden door telefoon of persoon. Invoeren!

Verkeerde grondstof aanbieden Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Als coderingen en verpakkin-gen vrijwel identiek zijn. Werkvoor-bereiding geeft signaal wanneer er kans op verwarring is. ??? Niet te garanderen. Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Verkeerde grondstof aanbieden Ingangs-controle door productie Met twee orders tegelijk bezig zijn. Orders 1 voor 1 afwerken. Kritische gebeurtenis Invoeren! Gebeurt niet altijd!! Nooit laten onderbreken tussen lezen wat gepakt moet worden en afvinken dat het gedaan is. Onderbroken worden door telefoon of persoon. Invoeren!

Verkeerde grondstof aanbieden Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Aankaarten als op te lossen probleem. Als coderingen en verpakkin-gen vrijwel identiek zijn. Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Verkeerde grondstof aanbieden Ingangs-controle door productie Met twee orders tegelijk bezig zijn. Orders 1 voor 1 afwerken. Kritische gebeurtenis Aan productie vragen om zich hierover te buigen. Nooit laten onderbreken tussen lezen wat gepakt moet worden en afvinken dat het gedaan is. Onderbroken worden door telefoon of persoon.

Niet goed controleren binnenkomende grondstoffen Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Niet goed controleren binnenkomende grondstoffen Kritische gebeurtenis

Het maken van een vlinderstrik Doe er enige dagen over. De startsessie dan ook stoppen als er geen ideeën meer komen. Die komen vanzelf de dagen er op. Daarna in gezamenlijk overleg die gegeven antwoorden weghalen, waarvan men denkt dat die te ver gezocht zijn of niet gerealiseerd kunnen worden. Bij elke preventieve maatregel en herstelkans aangeven of die nu aanwezig is of nog geïntroduceerd moet worden. Laat iedereen per preventieve maatregel en herstelkans aangeven: - hoe belangrijk die is of zou kunnen zijn en - hoe die nu functioneert: goed, kan beter, slecht of nvt.