Eigen regie | Zelfzorg | Zelfregulatie Een bijdrage vanuit de geestelijke gezondheidszorg Jaap van der Stel – Lector GGz – Hogeschool Leiden

Overzicht Deel I | Opmerkingen naar aanleiding van rede John Verhoef Deel II | Leren van de GGz? Deel III | Focus op zelfregulatie Enkele conclusies

Deel I | Opmerkingen n.a.v. rede J.V.

Chroniciteit (1) Geschiedenis | Van infectieziekten naar chronische ziekten. > Maar: Terugdringen besmettelijke ziekten niet het succes van de (curatieve) gezondheidszorg ← J.A. Verdoorn, 1965. Stellingen | Overgrote deel (chronische) ziekte gerelateerd aan gedrag, leefstijl, invloeden omgeving. Rol (curatieve) gezondheidszorg bij verminderen chronische ziekten is en blijft zeer beperkt. Bevorderen meer eigen regie / zelfzorg binnen de zorg lost grote problemen (kosten) gezondheidszorg niet op.

Chroniciteit (2) Resultaten boeken| Van zorg + ziekte → gedrag + gezondheid (RvZ) houdt in: Zuiniger zorg, betere zorg. Vereisten: Terugdringen ‘patiënten-gedrag’ (→ meer ‘eigen regie’ en zelfzorg) + ‘bevoogding’ (→ afstemmen op vragen / wensen). Verbeteren omstandigheden: minder opties ongezond te moeten / te kunnen leven. Vereisten voor minder aanwas ‘chronische patiënten’ + minder ernstig beloop: Vroegtijdiger signaleren en handelen bij hoge risico’s. Gezonder leven ← verandering gedrag zeer moeilijk. Aanspreken als burger i.p.v. als patiënt: focus op gedrag / leefstijl → moraliseren / sanctioneren + belonen.

Zelf doen én jezelf reguleren Huidige trends | Overheden, bestuurders: bezuinigingen en ‘moderne ideologie’ nopen tot ‘eigen regie’ / zelfzorg. Voor patiëntenorganisaties onderdeel van emancipatie. Eigen regie en zelfzorg | Betrokkenen nemen taken zorgverlening over en bepalen mede het beleid. Betreft manifeste functies van zelfbepaling. Kwestie van ‘willen’, ‘mogen’ én ‘moeten’. En ‘kunnen’? Enerzijds: kwestie van vaardigheden, motivatie, sociale steun, verplichtingen. Anderzijds: kwestie van zichzelf kunnen reguleren.

Willen versus Kunnen Werkelijkheid | Zelf willen bepalen voorspelt slechts ten dele iets zelf kunnen regelen. Zelfregulatie| In staat zijn je zelf (bewust / onbewust) te beïnvloeden (emoties, cognities, motivaties, gedrag) opdat (met anderen) doelen bereikt worden. Dit voorspelt succes ‘eigen regie’ + zelfzorg. Tekort in zelfregulatie probleem bij kwetsbare groepen (psychische problematiek / verstandelijke beperking). Verschil met ‘eigen regie’ + zelfzorg | Zelfregulatie betreft het onderliggende mechanisme. Inzicht in zelfregulatie → hints voor ontwikkeling, herstel + compensatie.

Deel II | Leren van de GGz?

Toestand in GGz Wat doet GGz (ook) fout?| Te veel mensen met psychische klachten hebben ernstige, ‘chronische’, klachten door te laat signaleren en handelen. Daardoor: te veel middelen voor langdurende zorg. Niet de beste mensen aan de poort. Helaas daardoor: meer stepped care dan matched care. Wat doet GGz (ietsje) beter? Ervaringsdeskundigen participeren in de zorgverlening. Ervaringsdeskundigheid is, naast professionele en wetenschappelijke kennis, derde kennisbron. Brede visie op herstel en werken vanuit ‘eigen kracht’.

Herstel in de GGz (1) Transities in beleid | Nieuwe visies, akkoorden, bezuinigingen => herbezinning én reorganisaties. Herstel als leidend beginsel | Ideeën over herstel bieden positief alternatief voor negatieve trends. > Input cliënten / cliëntenorganisaties hierbij van groot belang. Naast ‘kritiek’ ook veel voorstellen voor verandering en initiatieven tot zelforganisatie. > Straks: óók zorgorganisaties staan voor opgave te participeren in samenleving.

Herstel in de GGz (2) Typen herstel | Klinisch herstel | Behandeling gericht op reductie / remissie van symptomen, - zo mogelijk genezing. Functioneel herstel | Verbeteren van functioneren in bio-psycho-sociaal-cultureel opzicht. Maatschappelijk herstel | Werken aan positieverbetering in sociaal en cultureel opzicht. Bestrijden stigma’s. Persoonlijk herstel | Persoon gaat aan de slag om zichzelf / situatie te veranderen (identiteit, waarden, doelen, hoop, zingeving).

Focus op persoonlijk herstel Persoonlijk herstel gezien als motor van andere typen van herstel.

Herstel in de GGz (3) Toelichting | Geen volgorde, hiërarchie | Verschilt per individu, toestand. Herstel komt voort uit persoonlijk initiatief | Sluit aandringen of belang motiverend gesprek niet uit. Motorfunctie | Accent op persoonlijk herstel. Samenhang | Integratie hersteltypen mogelijk. Belang stagering en profilering | Relateer herstel aan stadia problematiek + individuele kenmerken. Focus op zelfregulatie | Ernstige psychische problematiek → tekorten in zelfregulatie. Implicaties voor herstel.

Deel III | Focus op zelfregulatie

Wat is zelfregulatie? (1) Zelfregulatie | In essentie: mentale, executieve functies die in loop ontwikkeling ontstaan als buffer tussen een stimulus en respons. Executieve functies | Strategieën waarmee individu zich op zichzelf richt: Uitstellen reactie op gebeurtenis. Veranderen van een mogelijke respons. Uiteindelijke resultaat van (re)actie kunnen verbeteren. Betrokken processen | 1. responsinhibitie, 2. werkgeheu-gen, 3. geïnternaliseerde spraak, 4. reconstitutie (probleem oplossen / creativiteit), 5. zelfregulatie van affecten, motivatie, arousal.

Wat is zelfregulatie? (2) Effectief functioneren | Som van (1) intelligentie, talent, goede bedoelingen + (2) goede executieve functies. Kernelementen van zelfregulatie | Werkgeheugen: tijdelijk vasthouden, organiseren, manipuleren van informatie. Responsinhibitie: zich onthouden van datgene wat strijdig is met intenties of doelen. Kunnen voorkomen van interferentie door andere handelingen. Kunnen ingrijpen in lopende handelingsreeks. Veranderen van focus: zelf-monitoring, interruptie lopend proces, cognitieve flexibiliteit. Doeloriëntatie: plan kunnen maken én vasthouden.

Relevantie zelfregulatie (3) Verschil met ‘eigen regie’ / zelfzorg | Zelfregulatie betreft het verklarend mechanisme van ER / ZZ: Hoe ontwikkelt zich uit externe handelingen (w.o. de spraak) naar binnen toe gerichte handelingen? Hoe/waardoor ontstaat het gevoel van controle als gevolg van op zichzelf gerichte activiteiten t.b.v. bereiken van (gezamenlijke) doelen? Stelling | Stimuleren ER + ZZ zonder focus op zelfregulatie vergroot machteloosheid + gevoel van hulpeloosheid bij mensen met tekorten in executief functioneren.

Normaal versus abnormaal (1) Normaal | Zelfregulatie (ZR) ontwikkelt zich fasegewijs in loop van het leven – houdt nooit op. > Hierdoor: mensen worden autonomer, competenter, meer sociaal geïntegreerd. Leveren bijdrage aan de cultuur. Door hoger niveau ZR | > Meer, complexere, verder (ruimte en tijd) reikende doelen kunnen bereiken. > Beter zelf zorgen voor bevrediging zelfbepaalde behoeften. > Differentiatie in identiteit(en), zelfwaardering, positieve emoties.

Normaal versus abnormaal (2) Abnormaal | Ontwikkeling zelfregulatie verloopt niet goed verlopen en/of is verstoord geraakt. Door: Hersenbeschadiging / neuro-ontwikkelingsstoornis. Psychische stoornis (begin leven / tijdens leven). Verstoorde relaties (bijv. vroege jeugd / hechting), sociale problemen en culturele beperkingen. Stelling | Bij alle ernstige, langdurende persoonlijke problemen (stoornissen) is er sprake van of grote kans op verstoringen of tekorten in de zelfregulatie (executieve functies).

Obstakels bij herstel Negatieve identiteit | Denken dat je iets niet kan (en/of niet wil) bereiken. Weinig / geen motivatie | Motivatie – doorzetten, volharden, wilskracht, discipline – is niet voldoende maar wel cruciaal. > Vorming ervan vaak gehinderd door innerlijke dilemma’s. Structurele tekorten | Kenmerken problematiek m.b.t. zelfregulatie zijn reëel. > Vaak niet zonder hulp, behandeling en/of enorme inspanning (zelfhulp) of (compenserende) sociale steun te verhelpen / compenseren.

Stimulansen ‘Positief denken’ | Creëren van een cultuur en aanbod vanuit positieve psychologie (hoop, optimisme) en cognitieve gedragstherapie. ‘Op karakter’ | Mensen kunnen ‘op eigen kracht’ meer dan zij / anderen denken. ‘Erop af’ | Voorkom sociaal isolement. > Breng sociale steigers aan waaraan mensen zichzelf omhoog kunnen trekken. > Focus op het dagelijks leven. ‘Autonomie’ | Creëer sociale context voor autonome zelfregulatie.

Beoordelen zelfregulatie Wat is nodig? | Er missen geschikte instrumenten waarmee (door betrokkenen / hbo-opgeleide werkers) dimensies / niveaus van zelfregulatie kunnen worden beoordeeld. Ontwikkel een beoordelingsinstrument | Voor de klassering van de objectieve / subjectieve situatie van een cliënt. > Focus moet zijn gericht op: Bepalen van het niveau van het executief functioneren. Gespecificeerd naar dimensies. Focus op ‘point of performance’ (ruimte / tijd specifiek). Inbedding | Maak gebruik maken van de ICF (International Classification of Functioning).

Bevorderen zelfregulatie Wat is nodig? | Er is al groot repertoire aan methoden en technieken om zelfregulatie te bevorderen. Maar er liggen nog volop kansen dit te verbeteren. Voorbeelden | Motiverende gespreksvoering | Als mensen aarzelen. Trainingen | Als er motivatie is tot verandering. Context voor bevorderen autonomie | Vergroot kans op effectieve / duurzame zelfverandering. Sociale ondersteuning + E-health | Gerichte steun compenseert wat mensen zelf niet (meer) kunnen.

Enkele conclusies

Zelfregulatie beoordelen + bevorderen Beoordelen en doelen stellen | Ontwikkel methodiek om dit – bij voorkeur door mensen zelf – te kunnen doen. Ondersteunen | Ga na wie kan helpen; schakel ze in. Delen | Overleg met direct betrokkene over interventies (bijv. trainingen). Steiger bouwen | Ga na hoe in dagelijks leven externe steun kan worden gegeven. Herhalen + intensiveren | Pas interventies aan aan niveau functioneren en plaats van handeling. Visie ontwikkelen | Ontwikkel samen met betrokkene plan en betrek deze, samen met anderen, bij toekomstplan.

Enkele conclusies Visie |Benader mensen allereerst als mens en als burger. Dring rol patiënt terug. Eigen regie | Dit versterken is aspect van burgerschap. > Vooral taak van ‘cliënten’ zelf. Zelfzorg | Dit bevorderen is aspect van goede zorg. > Resultaat samenwerking ‘patiënt’ + zorg. Zelfregulatie | Dit verhogen is voorwaarde voor (gezamenlijk) bereiken persoonlijke doelen. Als tekorten: > Train executieve functies / eventueel gerichte therapie. > Organiseer sociale steiger om mensen heen. Resultaat | > Eigen regie + > Zelfzorg + > Zelfregulatie → > Welzijn + < Isolement + > Gezondheid + < Ziekte. X | X

Het einde