Over grootschaligheid, kleinschaligheid en de inhoud van de zorg Van Kleef lezing 2008 Margo Trappenburg

Mijn Utrechtse werkplek Het pand John, de conciërge Marcel van de kantine

De Uithof, Universiteit Utrecht

Eerstejaars cursus Over Griekse stadsstaatjes en de omvang daarvan. Over de imperialistische neigingen van vorsten bij Machiavelli. Over bureaucratie als gevolg van schaalvergroting, bij Weber. Plato Max Weber Machiavelli

Lessen uit Utrecht Klein zijn is intrinsiek anders dan groot zijn. Willen groeien uit ambitie of om redenen van veiligheid lijkt een natuurlijke impuls. Klein blijven en ‘hetzelfde blijven’ of ‘jezelf blijven’ kost moeite, maar kan de moeite waard zijn.

Deze lessen gelden (bijna) overal Bedrijven .. De Europese Unie .. Scholen, faculteiten .. Kinderdagverblijven .. Zorginstellingen: ziekenhuizen, instellingen voor verstandelijk gehandicapten, verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorgorganisaties.

Inzoomen op de zorg Ontwikkelingen in de afgelopen jaren. Beschrijving aan de hand van de rechtvaardigheidstheorie van Michael Walzer.

Spheres of Justice Geld en goederen (markt) goddelijke genade Politieke macht medische zorg onderwijs ambten uitkeringen liefde

De sfeer van de gezondheidszorg Medische zorg wordt verdeeld naar medische behoefte. Medische behoefte is niet het zelfde als ‘vraag van de patiënt’. Soms weet de professional het beter. Professionals zijn collega’s en maken geen reclame voor hun werk.

Gedragsregels voor artsen 1936 “Iemand, die geen roeping voelt voor het geneesheerschap, kan het niet ten volle goed uitoefenen. Geneesheer zijn wil zeggen dienaar zijn, dienaar van den zieken mensch.” “Een beroep als het onze moet niet met dat van een handelsman over één kam geschoren kunnen worden; een medicus die graag reclame maakt doet beter, evenals zijn collega, wien het alleen om geld verdienen te doen is, in den handel te gaan, waar zijn karakter en gaven meer tot hun recht kunnen komen dan in de medische praktijk.” “Zoo nadrukkelijk mogelijk moeten wij aanstonds als onze meening hier neerschrijven, dat wanneer een arts, in welke mate of in welk opzicht dan ook, er toe meewerkt om de aandacht van het publiek op zich te vestigen, hij een daad begaat die strijdt met de eerste beginselen van de medische ethiek.”

Dit is wat we rechtvaardig vinden SCP 2002. 75 % van de Nederlanders vond dat zorg toegankelijk zou moeten zijn ongeacht inkomen. SCP 2004. 91 % van de Nederlanders zou het onwenselijk vinden als mensen die meer kunnen betalen ook betere zorg krijgen. Paul Schnabel Van het SCP

Vanaf de jaren tachtig: Bezuinigen in de zorg. Hoe moest dat? Drie logische manieren. 1. Bezinning op het criterium ‘medische behoefte’. Wat is medische behoefte? Over de grens tussen ziekte, verdriet, leed, problemen, onvolkomenheden van het lichaam. In tijden van economische tegenspoed kun je het begrip ziekte scherper afbakenen.

Manieren van bezuinigen 2. Bezinnen op het begrip ‘medische zorg’ Alleen bewezen effectieve zorg is medische zorg, dus geen homeopathie of andere alternatieve geneeswijzen. Een ziekenhuis hoeft geen paleisje te zijn met dvd en internet aan je bed, eigen suite met eigen sanitair enz.

Manieren van bezuinigen 3. Bezuinigen op personeelslasten: inkomens van artsen, verpleegkundigen, therapeuten, ziekenhuisdirecteuren, raden van toezicht, raden van bestuur enz. Al deze ingrepen zijn ‘sfeereigen’ manieren van bezuinigen. De eerste twee manieren werden ook daadwerkelijk toegepast.

Voorbeeld Per 1-1-2005 uit het pakket: Behandeling tegen snurken Flapoorcorrectie Bovenooglidcorrectie (behalve bij aangeboren aandoeningen) Borstprothese (behalve bij amputatie) Buikwandcorrectie Hersteloperatie na sterilisatie Besnijdenissen Eerder ook: fysiotherapie, langdurige psychotherapie, anticonceptiepil, vruchtbaarheidsbehandelingen.

Maar daar bleef het niet bij .. Sinds eind jaren 80 ook: steeds meer nadruk op markt (plan Dekker). En steeds meer gehamer op kwaliteitsverbetering door middel van controle, toezicht, management, meting en registratie.

Vermarkting op last van de politiek Sfeer van de politiek Gezondheids- zorg Sfeer van geld en goederen

Effecten op de zorg Eigenaardigheid van de Nederlandse politieke cultuur: aanpassen, meebuigen met de tijdgeest, inspelen op veranderingen.

De wijkverpleegkundige in verschillende landen Hannerieke van den Boom, Home nursing in Europe (Denemarken, Duitsland, Frankrijk, Nederland).

NWO project over de effecten van vermarkting op diverse beroepsgroepen Chirurg: “Kijk maar naar de oncologie. Als mensen redelijk hopeloze vormen van kanker hebben waarbij je gewoon weet dat een operatie gewoon geen winst meer oplevert, zijn er zoveel mensen die zeggen, al is er maar een procent kans, wil je het alsjeblieft doen. En naarmate de marktwerking sterker is en die dokter zegt ja, ik kan nog een uur gaan zitten praten waarom het niet hoeft maar ik kan ook denken: men wil het, iedereen roept dat het meer patiëntgerichte zorg moet worden. Dus ik ben politiek correct bezig, ik verdien er meer aan, ik vind het veel leuker om te opereren dan om een uur lang te gaan zitten praten. Dus welke incentive heb ik nog om aan de patiënt uit te leggen dat het echt niet hoeft. Dus er ligt daar een redelijk complexe balans.”

Niches vinden in de markt Chirurg: “een vriendje van hem, die in de maag, darm en leverziekten opgeleid was, die begon een privé-scopie kliniek. En die gaat adverteren met: Weet u wel zeker dat u geen dikke darm kanker hebt? U weet het pas zeker als u bij mij bent geweest voor een scopie. Genereert gewoon zijn eigen aanbod. En het is in zijn financieel belang dat alle mensen erg bang zijn dat ze dikke darm kanker hebben.”

Huisarts interviews “Ook in deze praktijk zullen zo nu en dan ECG’tjes gedraaid worden, niet omdat ik het noodzakelijk vind, maar omdat de patiënt het gedeeltelijk vraagt en omdat ik daar een vergoeding tegenover zie staan, terwijl ik vroeger misschien gezegd zou hebben: Nou dat lijkt me niet zo’n nuttige bijdrage aan het onderzoek.” “Wat ik vaak merk is dat je meer defensief wordt en meer klantgericht wordt. Dat gaat niet altijd samen met die eed, denk ik hè. Als ik uitga van het uitgangspunt: ik doe iets voor jou omdat het goed is voor je gezondheid, dan betekent ook wel eens dat we het niet met elkaar eens zijn. Als je servicegerichtheid vooropstelt, dan probeer je een klant tevreden te stellen.”

Grapje op huisartsencongres. Vroeger zeiden we: als het over twee weken niet over is komt u nog maar een keertje terug. Nu zeggen we: zullen we een afspraak maken voor over twee weken? Kassa!

Effecten van vermarkting op organisaties Nieuwe toetreders (kleine organisaties) Fusies en schaalvergroting (grotere organisaties)

Politiek lijkt soms spijt te hebben van vermarkting en van de toegenomen bureaucratie Aanvullende vormen van toezicht en controle? Fusietoets? Toch liever geen voorkeursbehandeling op basis van verzekeringsstatus? Meldpunt bureaucratie en regeldruk.

Advies aan zorgsector Vaar eigen koers. Laat je leiden door zorginhoudelijke overwegingen. Als de politiek de grenzen tussen maatschappelijke sferen niet bewaakt, doe het dan zelf. Als professionals en als burgers.

Eigen koers Een grote institutie is lang niet altijd beter maar soms wel: dure apparaten, zeer gespecialiseerde zorg. Ook in grote organisaties kun je sympathiek besturen. Annemiek Stoopendaal, Zorg met afstand, diss. EUR 2008

Maar bedenk bij elke verandering In het algemeen zijn zorginstellingen in Nederland al groter dan elders. Schaalvoordelen zijn niet waarschijnlijk. In dubio abstine. Veranderen doet pijn. Doorbreken van routines is vervelend en riskant. Breng de nadelen uitvoerig in kaart.

Dank u wel. Verder informatie op www.margotrappenburg.nl En in: