NEJA Actualiteitencollege 28-11-2016 Risicovol Ouderschap en Verstoord Gehechtheidsgedrag Door: F.Y.Scheper, kinder- en jeugdpsychiater MOC ‘t Kabouterhuis, onderzoeker Vumc kinder- en jeugdpsychiatrie In samenwerking met: L. Jansen, A. de Vries, Th. Doreleijers, C. Schuengel

MOC ‘t Kabouterhuis Medisch orthopedagogisch centrum Diagnostiek en behandeling jonge kinderen (0-7 jaar) met ernstige gedrags- of ontwikkelingsproblemen Risicovol ouderschap Hechtingsproblemen Risicovol ouderschap, zoals hiervoor besproken, komt vooral tot uiting in moeilijke opvoedsituaties, zoals bij jonge kinderen met emotionele- en gedragsproblemen. Bij ;t Kabouterhuis zien we jonge kinderen met ernstige gedrags- en ontwikkelingsproblemen voor diagnostiek en behandeling. Vanuit de praktijk bij ‘t Kabouterhuis kwam de vraag om wetenschappelijk onderzoek naar verstoord gehechtheidsgedrag. Sinds een paar jaar zijn we bij het Kabouterhuis ism met de VU bezig om deskundigheid op te bouwen rondom verstoorde gehechtheid.

Verstoord gehechtheidsgedrag DSM-5 Reactieve hechtingsstoornis (RAD) => geinhibeerd gehechtheidsgedrag Sociaal ontremd contactstoornis (DSED) => gedisinhibeerd gedrag, sociaal ontremd contact Extreem insufficiënte zorg als oorzaak Temperament Er valt veel meer over hechting te vertellen dan in de tijd voor dit college mogelijk is en ik beperkt me daarom tot enkele resultaten uit ons onderzoek naar verstoord gehechtheidsgedrag en de relatie met kindermishandeling en risicovol ouderschap. Verstoord gehechtheidsgedrag bij kinderen zoals beschreven in de DSM-5 bij de reactieve hechtingsstoornis en de sociaal ontremd contactstoornis uit zich in geinhibeerd of gedisinhibeerd gedrag bij kinderen. Deze diagnoses kunnen alleen worden gegeven als het verstoorde gehechtheidsgedrag gerelateerd kan worden aan extreem inadequate zorg. Daarbij wordt genoemd wisselingen van verzorgers en kindermishandeling mn in de vorm van verwaarlozing. Sommige kinderen zijn extreem geremd in het contact zoeken met hun opvoeders en laten zich heel moeilijk troosten, emotioneel teruggetrokken -> geinhibeerd gedrag Andere kinderen zijn juist heel ontremd in contact zoeken, zoeken op haast agressieve wijze aandacht en lopen zomaar met vreemden mee.-> gedisinhibeerd gedrag Mogelijk speelt temperament/karaktereigenschappen van het kind ook een rol in de ontwikkeling van verstoord gehechtheidsgedrag In kinderen in instellingen en pleegzorg: -> Validiteit, stabiliteit van beide beelden -> Geassocieerd met meer gedragsproblemen bij kinderen -> Functioneren beperkt (Gleason et al, 2011) Niet tot nauwelijks gevonden bij goed functioneren kinderen. Als kinderen niet goed functioneren maar thuis wonen bij hun biologische ouders en nooit uit huis zijn geplaatst: komt er dan ook verstoord gehechtheidsgedrag voor en welke invullingen van ouderschap zouden kunnen gelden als extreem insufficiente zorg.

Voorkomen en relevantie Hoe vaak komen symptomen van RAD en DSED voor en is dit klinisch relevant Jonge kinderen, emotionele- en gedragsproblemen 141 thuiswonende kinderen vergeleken met 59 kinderen in pleeggezin

Symptomen RAD en DSED in thuiswonende kinderen komen voor Disturbances of Attachment Interview (DAI) Thuiswonend Pleeggezin Symptomen RAD 9% 27% (Geinhibeerd gedrag) Symptomen DSED 42% 51% (Gedisinhibeerd gedrag)

Aanwijzingen voor klinische relevantie Symptomen RAD - klinische mate van emotionele en gedragsproblemen bij kinderen (Child behavior checklist) Symptomen DSED - klinische mate van gedragsproblemen bij kinderen Symptomen DSED - meer ouderlijke stress (p = 0.005) (Nijmeegse Ouderlijke Stress Index)

Maar geen relatie met kindermishandeling Maltreatment Classification System 6% RAD symptomen & KM 21% DSED sympt & KM Kindermishandeling niet gezien of gerapporteerd andere factoren in opvoeding/ ouder-kind relatie temperament, aanleg Met behulp van specifiek scoringslijst, scoren op aanwezigheid van kindermishandeling Fysieke mishandeling vb: slaan, schoppen Fysieke verwaarlozing vb: geen eten Emotionele mishandeling en/of verwaarlozing vb: negeren, schofferen, huiselijk geweld Als we kijken naar kindermishandeling als vorm van extreem insufficiente zorg dan vinden we dat 75% van de kinderen met symptomen van RAD theoretisch in aanmerking komen voor een diagnose RAD; dus van de totale groep kinderen is dat is 6% van de kinderen. Bij 21% waren er zowel symptomen DSED als mishandeling of verwaarlozing wat kan wijzen op de aanwezigheid van een sociaal ontremd contactstoornis, Maar bij de helft van de kinderen met dit gedisinhibeerd gedrag vonden we geen aanwijzingen voor mishandeling of verwaarlozing in het dossier Je wil dus weten van die andere helft, die mogelijk afvalt: zijn er vormen van inadequate zorg die je via indicatoren voor risicovol ouderschap kan opsporen? Of zijn er ook kinderen met bepaalde temperamentskenmerken die dit kan verklaren

Vervolg: risicovol ouderschap en temperament kind? Is verstoord gehechtheidsgedrag gerelateerd aan Risicovol ouderschap Vragenlijst psychische/lichamelijke klachten ouder (SCL-90) Dossieronderzoek of ouders bekend zijn met mentale/lichamelijke stoornis, slachtoffer van kindermishandeling (MCS) Temperament kind Vragenlijst (CBQ) temperament kind door ouders Bij 267 kinderen (1.5-7 jaar) verwezen naar ‘t Kabouterhuis Met co-financiering van NEJA

Risicovol ouderschap 72%

Kindermishandeling door ouder 37%

Risicovol ouderschap – niet vaker verstoord gehechtheidsgedrag De kinderen die te maken hadden met deze vormen van risicovol ouderschap hadden vaker kindermishandeling dan Maar de kinderen hadden niet vaker verstoord gehechtheidsgedrag

Symptomen RAD en DSED- wel relatie met temperament Er waren wel enkele temperament kenmerken bij kinderen gerelateerd aan verstoord gehechtheidsgedrag Meer impulsiviteit en minder zelfcontrole bij kinderen met symptomen van DSED, gedisinhibeerd gedrag En dat kinderen met symptomen van RAD, met geinhibeerd gedrag, meer moeite hebben om te kalmeren

Symptomen RAD: aanwijzing voor interactie kinderen met minder zelfcontrole (temperament): Hoe ernstiger angst/depressie bij moeder, hoe meer RAD symptomen Er is bleek sprake van een interactie: …

Take home messages 1 Verstoord gehechtheidsgedrag, symptomen van RAD en DSED, komen voor bij klinisch verwezen thuiswonende kinderen Verstoord gehechtheidsgedrag is NIET een gouden standaard voor in kaart brengen van risicovol ouderschap of kindermishandeling Het ontbreken van kind signalen wil ook niet zeggen dat er geen risicovol ouderschap of kindermishandeling is Onderkenning van kindermishandeling van belang om criterium voor extreem inadequate zorg RAD/DSED goed te kunnen diagnostiseren Grote groep kinderen met symptomen geen evidentie voor mishandeling. Opvoedstress en psychische problemen hangen met symptomen samen en moeten verder onderzocht worden als indicator voor inadequatezorg, maar dat vereist kijken naar opvoeding zelf Symptomen hangen ook samen met temperament, dus mogelijkheid is reeel dat zorg niet extreem inadequaat is en dat risicovol ouderschap niet als absoluut criterium kan worden gehanteerd, maar eerder relatief (daar vormt het interactieeffect een mooie illustrastie van)

Take home messages 2 Symptomen DSED - ouderlijke stress Symptomen RAD – relatie met depressie/angst M afhankelijk van temperament kind Er is meer onderzoek nodig, o.a. naar beloop van RAD en DSED symptomen Ondertussen in de praktijk: diagnostiek nodig naar zowel ouderschap, als kindkenmerken, als de ouder-kind relatie Interventie voor preventie en/of behandeling – kwaliteit van opvoeders-kind relatie