HET NIEUWE VEILIGHEIDSDENKEN Presentatie bij spel

avoid risk

Hoe gaan wij ermee om?

Veilig Management Systeem/ Risicogebieden Kwaliteitsindicatoren PRI (prospectieve risico inventarisatie) VIM/MIP Calamiteit meldingen Complicatie registratie Commissie Onbedoelde Schade IVOP/Surpass Morbiditeit/mortaliteit besprekingen Informatie beveiliging Veiligheid omtrent medisch apparatuur Project dossiir onderzoek (commissie onbedoelde schade) IVOP (intelligent veligheidssysteem operatief proces) – surpass (SURgical PAtiënt Safety System) Agv. De resultaten van de eerste meting is het landelijk veiligheidsprogramma “Voorkom Schade, Werk Veilig” (VMS) begin 2008 van start gegaan, met als doel de potentieel vermijdbare schade in 5 jaar met 50% te reduceren.

standardisation teamtraining

In grafiek 2008 -- 2012 Opvallend was dat Het percentage vermijdbare schade door medische technologie is niet veranderd (infusen, drains, implantaten ect) Hierbij lag in 73% van de gevallen een menselijke oorzaak ten grondslag (het niet kennen van de apparatuur)  heeft geleid tot het convenant medische technologie. Agv. De resultaten van de eerste meting is het landelijk veiligheidsprogramma “Voorkom Schade, Werk Veilig” (VMS) begin 2008 van start gegaan, met als doel de potentieel vermijdbare schade in 5 jaar met 50% te reduceren. Conclusie: In de afgelopen 5 jaar is de patiënten mix complexer geworden Meer aandoeningen Toegenomen leeftijd Meer dagbehandeling Kortere ligduur en meer technologische mogelijkheden En des ondanks is de kans op zorggerelateerde schade tijdens een opname gelijk gebleven (kans op complicatie in een ZH blijft bestaan), maar is de kans op potentieel vermijdbare schade (door onvoldoende handelen volgens de professionele standaard of door tekortkomingen in de organisatie van de zorg (aanzienlijk gedaald.

Safety 1

scapegoat

Chesley Sullenburger Francesco Scettino

Safety 2

“resilience of teams and team members” FLEXIBILITEIT / VEERBAARHEID

Air traffic controllers at LaGuardia saw the plane clear the George Washington Bridge by less than 900 feet before gliding into the water about 3:31 p.m.

RISICOVOLLE SITUATIES EN ADVERSE EVENTS Invloedgebied herkennen risicovolle situatie Invloedgebied acteren adverse event Invloedgebied leren Probeer medewerkers attent te maken op het feit dat een risicovolle situatie kan ontstaan of worden vermeden, door bv.. Probeer medewerkers duidelijk te maken dat tijdens een risicovolle situatie, een moment van reflectie voorafgaand aan actie van grote waarde kan zijn.. Probeer samen met medewerkers te analyseren welke omstandigheden tot welke actie hebben geleid: goede én minder goede.. Early Warning systemen Text-Mining / Live Coding Andere signaleringssystemen Successen zichtbaar maken: “vier je feestje bord” Persoonlijke/Individuele Actie Groeps-Actie “Code of Action” “Code of Conduct” AE als window gebruiken Verbreden naar hele organisatie Betrokkenen beschermen (zowel patiënt als medewerker) Nieuwe werkwijze CDO Replay Invloedgebieden versterken elkaar Invloedgebieden versterken elkaar

Just Culture

CASUS

Collum fractuur met waarschijnlijk stabielere eigenschappen