TRANSFUSIE INCIDENTEN : HEMOVIGILANTIE & IDENTITOVIGILANTIE

Deze documenten werden ontwikkeld door de werkgroep opleiding en vervolgens gevalideerd door de stuurgroep van BeQuinT. Indien u wijzigingen aanbrengt in de presentaties dan is dit op eigen verantwoordelijkheid. Deze presentaties werden ontwikkeld als basis voor een e-learning programma en niet voor face-to-face vorming.

INHOUD DOELSTELLINGEN ONTSTAAN, DEFINITIES EN TERMINOLOGIE IDENTITOVIGILANTIE HEMOVIGILANTIE RISICO’S TRANSFUSIEVEILIGHEID SLEUTELMOMENTEN VIDEO AANDACHTPUNTEN HEMOVIGILANTIE IN HET ZIEKENHUIS, OP FEDERAAL NIVEAU TE ONTHOUDEN

DOELSTELLINGEN Kunnen uitleggen: wat hemo- en identitovigilantie betekenen, wat het verschil is tussen transfusiereacties en incidenten, wat de aandachtspunten zijn om de transfusie- veiligheid te verzekeren bij verschillende stappen in de transfusieketen, welke initiatieven m.b.t. hemovigilantie er zijn in het ziekenhuis en op federaal niveau.

ONTSTAAN, DEFINITIES EN TERMINOLOGIE Naar analogie met het begrip farmacovigilantie: Hemovigilantie (« haema » = bloed; « vigilans » = waakzaam) ... verwijst naar het kwaliteitssysteem voor de gehele transfusieketen. Identitovigilantie (« identiteit »; « vigilans » = waakzaam) …  verwijst naar het kwaliteitsysteem m.b.t. patiëntidentificatie.

ONTSTAAN, DEFINITIES EN TERMINOLOGIE HEMO- …- IDENTITO- FARMACO- VIGILANTIE ziekenhuisbreed kwaliteitssysteem Voor de meeste patiënten en zorgverstrekkers is transfusie slechts 1 element van het hele zorgproces. Transfusiegerelateerde risico’s zijn daarenboven maar een klein deel van de risico’s waaraan een patiënt kan blootgesteld worden. Daarom is het belangrijk dat hemovigilantie deel uitmaakt van het ziekenhuisbrede kwaliteitssysteem.

IDENTITOVIGILANTIE Dit verwijst naar het kwaliteitsysteem m.b.t. patiëntidentificatie. Doel: risico’s voor patiëntenverwisselingen, dossierbotsingen enz. vermijden. Hierbij moeten de patiëntenrechten beschermd worden (bv. : bescherming van de persoonsgegevens). Het bepalen van de identiteit van de patiënt wordt beschouwd als de eerste etappe in de zorgverlening.

De vergelijking is eenvoudig…. 1 identiteit … 1 medisch dossier vergissing(en) medisch(e) risico(’s)

Risico’s Hier Ik ben er Dat ben ik Ik kom voor Mr. Desmedt Voor een ingreep? ... Een medisch onderzoek? ... Een transfusie?

HEMOVIGILANTIE Ontstaan in Frankrijk op basis van de wet van 4 januari 1993. Hemovigilantie omvat het geheel van procedures voor de opvolging, evaluatie en de preventie van incidenten en bijwerkingen bij donoren of ontvangers van bloedcomponenten. Het heeft betrekking tot de hele transfusieketen, van de bloeddonatie tot de ontvanger en heeft als doel: Opsporen en analyseren van ongewenste effecten van transfusie Voorkomen dat deze ongewenste effecten zich herhalen om zo de transfusieveiligheid te verbeteren

ONTSTAAN, DEFINITIES EN TERMINOLOGIE Ongewenste effecten van bloedtransfusie kunnen zich voordoen van bij de bloeddonor tot bij de ontvanger: Transfusiereacties (TR) of ongewenste bijwerkingen = bijwerkingen, complicaties bij: donoren (bv. complicaties door venapunctie, syncope) of ontvangers (= patiënten, bv. een niet-hemolytische febriele TR) Transfusie incidenten of ongewenste voorvallen Een incident is een ‘onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorg- proces die heeft geleid tot schade bij de patiënt, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden’

ONTSTAAN, DEFINITIES EN TERMINOLOGIE 2 groepen transfusievoorvallen: De toediening van een verkeerd bloedcomponent: Bv. een bloedcomponent die niet voldeed aan de vereisten of die bedoeld was voor een andere ontvanger. Een bijna-ongeluk (near miss): Dit is een incident dat niet tot schade leidt bij de patiënt (of donor). De vergissing wordt immers ontdekt vóór de toediening van de bloedcomponent. Een ongewenste bijwerking of toediening van een verkeerde bloedcomponent kan zo tijdig vermeden worden.

ONTSTAAN, DEFINITIES EN TERMINOLOGIE Transfusieketen: het proces van bij de donor tot bij de ontvanger Transfusieveiligheid: dit omvat meer dan enkel de veiligheid van bloedcomponenten : Transfusieveiligheid Rekrutering Donorscreening Bloedinzameling Testen van donaties Transport Verwerking Bewaring Elektronisch voorschrift Pretransfusietesten Vrijgave/transport Bloedafname Patiënt ID/ toediening Observatie & evaluatie Veiligheid van bloedcomponenten

TRANSFUSIEVEILIGHEID Dit is het gatenkaasmodel (swiss cheese model, Reason, 1990). Hieronder staat weergegeven hoe er in het ziekenhuis vergissingen kunnen ontstaan op verschillende niveaus in de transfusieketen. Als de vergissing niet wordt ontdekt, loopt de patiënt het risico om een incompatibele bloedcomponent toegediend te krijgen. Medisch voorschrift (patiëntidentificatie) Bloedafname voor transfusie: patiëntidentificatie, labeling Selectie en distributie door bloedbank Transport en bewaring Transfusie: patiënt-ID + observatie T. Hannon (2014). Introduction to transfusion safety. IHI expedition: Appropriate use of blood products. TRANSFUSIE – BEST PRACTICES 11

Respecteren van procedures Menselijke vergissing Transfusie- veiligheid Respecteren van procedures Identito-vigilantie Hemovigilantie Menselijke vergissing

SLEUTELMOMENTEN Juiste unit toedienen aan de juiste patiënt? patiëntidentificatie: bij opname vóór de bloedafname voor transfusie, vóór de toediening van de bloedcomponent medisch voorschrift op naam van de correcte patiënt, Vrijgegeven bloedcomponent brengen naar de correcte ziekenhuisafdeling (transport)

SLEUTELMOMENTEN administratief personeel (bv. bij opname) Verschillende zorgverstrekkers spelen een belangrijke rol administratief personeel (bv. bij opname) artsen en verpleegkundigen brancardiers, … (transport bloedcomponenten) … Artsen kunnen de transfusieveiligheid helpen garanderen door ervoor te zorgen dat ze een transfusie voorschrijven op naam van de juiste patiënt. Ook indien zij zelf bloedcomponenten toedienen, moeten zij niet alleen de naam, voornaam en geboortedatum van de patiënt controleren maar ook de compatibiliteit en de vervaldatum van de bloedcomponent. Verpleegkundigen en vroedvrouwen kunnen de transfusieveiligheid helpen garanderen door ervoor te zorgen dat ze bloed afnemen bij de juiste patiënt (voor pretransfusietesten) en de bloedstalen correct etiketteren. Bij een ongekende bloedgroep dient er een onafhankelijke afname van 2 stalen te gebeuren. Een correct transport is belangrijk. Bij de toediening spelen zij een essentiële rol om een verkeerde toediening te voorkomen. Observatie tijdens en na transfusie is tenslotte noodzakelijk om transfusiereacties te kunnen opsporen.

To err is human WAAROM HEMOVIGILANTIE ? Momenteel is het belangrijkste risico van een transfusie te wijten aan menselijke vergissingen. Vaak zijn 1 of meerdere vergissingen inderdaad de oorzaak van een ernstig transfusievoorval. To err is human

WAAROM HEMOVIGILANTIE ? Verschillende maatregelen kunnen transfusievoorvallen helpen voorkomen: opleiding en naleven van procedures, cultuur : kwaliteit nastreven en incidenten melden, verbeteracties n.a.v. Incidenten, IT: bedside scanning voor de controles voorafgaand aan transfusie.

Hier kan u een video bekijken die een aantal te vermijden handelingen, attitudes en kortom vergissingen samenvat … Heeft u alle vergissingen opgemerkt?

HEMOVIGILANTIE - ZIEKENHUIS Organisatiecultuur: veilige, niet bestraffende omgeving Transfusiecomité: bespreken en analyseren van transfusie incidenten, maatregelen nemen om incidenten te voorkomen, barrières inbouwen om menselijke vergissingen te voorkomen. INCIDENTMELDING & ANALYSE = essentieel om de kwaliteit van de transfusiepraktijk te verbeteren Organisatiecultuur die het melden van voorvallen faciliteert, is belangrijk: een veilige, niet bestraffende omgeving met nadruk op het leren uit incidenten om zo de kwaliteit van transfusie continu te verbeteren. 1 van de taken van het transfusiecomité is het bespreken en analyseren transfusie incidenten.Op basis hiervan dienen zij maatregelen te nemen om incidenten te voorkomen. Hierbij moet er nagedacht worden welke barrières er kunnen gebouwd worden in de organisatie zodat de betrokken medewerkers zich niet kunnen vergissen (bv. door gebruik van scanners).

HEMOVIGILANTIE - FEDERAAL Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten Verplichte rapportering van ernstige transfusiereacties en –voorvallen, ook near misses bij donoren en ontvangers

HEMOVIGILANTIE - FEDERAAL Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten Jaarverslag incl. aanbevelingen om de kwaliteit en de veiligheid van transfusies te verbeteren

TRANSFUSIEVEILIGHEID Overzicht van de ernstige ongewenste voorvallen in de Belgische ziekenhuizen Opname Afdeling Labo Afdeling De bloedafname voor transfusie, het medisch voorschrift en de toediening van bloedcomponenten zijn 3 “gevaarlijke” sleutelelementen in het transfusieproces Bloedinstelling

HEMOVIGILANTIE - FEDERAAL Belang van transfusieveiligheid Samenstelling: verschillende soorten beroepsbeoefenaars Doel: transfusie- en hemovigilantiebeleid ondersteunen verbruik van bloedcomponenten optimaliseren in de Belgische ziekenhuizen.

TE ONTHOUDEN: het melden en analyseren van ongewenste effecten van transfusie zijn belangrijk om deze in de toekomst te voorkomen een kwaliteitssysteem is in de gehele transfusieketen noodzakelijk cruciale stappen in de transfusieveiligheid zijn: correcte patiëntidentificatie bij opname, een correct voorschrift, juist etikettering van stalen, correcte patiënten identificatie voor afname van stalen en toediening van een bloedcomponent, correcte bewaring en transport van bloedcomponenten, een goede opvolging van een patiënt tijdens toediening van een bloedcomponent.