Ademhalingsproblemen in de palliatieve fase

2° belangrijkste probleem Prevalentie 2° belangrijkste probleem in de palliatieve fase!

Voorkomen Toenemende kans tijdens de laatste weken: benigne vorm : vooral bij longtumor of meta ernstiger complicaties: zeldzaam Rond het sterven: tot 90% heeft een of andere vorm van ademlast

Benigne vorm progressief toenemend acute aanval: meestal kortdurend en eenmalig

Potentieel dramatischer verlopende situaties Pneumonie Pleuravocht Vena Cava superior syndroom Bloeding Atelectase Overdosis opiaten Neuromusculaire aandoeningen

Verschillende mogelijke opties volgens de situatie Beleid: Verschillende mogelijke opties volgens de situatie

Man, 58 jaar, longca met botmeta´s Casus Man, 58 jaar, longca met botmeta´s

Man, 58 jaar, longca en botmeta´s Nog in chemotherapie kuur beëindigd 3 weken geleden hierdoor anemie ➨ transfusie R/ MS Contin 3O mg 2xdd. Celebrex 2OO Medrol 32

Nu: Dringende oproep: Pt is in paniek! - voelt zich heel slecht - krijgt geen adem meer door

Niet ‘zomaar’ geruststellen!

Het betreft hier voor patiënt een totaal ervaring a holistic experience

A holistic experience Vaak met zweten tachypneu hyperventilatie bewustzijnstoornissen soms slijmen, koorts, spasmen Heel uitputtend! Roept erge angsten op ( oa. te stikken, te sterven) Zwaar ook voor omstanders

Direct handelen Nazorg

Evaluatie van oorzaken ( zie bijlage) Anamnese: uitlokkende factoren? pijn? Voorkennis: Botmeta´s in ribben, dorsale wvzl… PBO… recente RX Thorax? medicatie ( opiaten) K.O.

Meestal vindt men niets als directe oorzaak Het is een samenloop van de factoren die de adem beïnvloeden Uitzonderlijk : een acute complicatie

Optie 1: Cortiko’s Solu Medrol IV 125 mg Aerosol, inhaler

Optie 2: inhalaties Liefst voorzetkamer of aërosolapparaat Producten: b- mimetica anticholinergika morfine: 5mg etherische oliën: synergie melisse Sjankara Xylocaine Adrenaline

Optie 3 : O2 Zuurstof? - bij wie - wanneer? - debiet? ‘Fresh Air’ (open venster, ventilator)

Optie 4: Niet farmacologische interventies Technieken van de ‘breathing nurse’ of ‘ademhalingskine’ ➨ groter ademvolume ➨ relaxatie ➨ ‘able to contain the feeling’ Aromatherapie: synergie ( melisse, basilicum, hyssop)

Morfine starten of opdrijven Optie 5 Morfine starten of opdrijven mag tot 30 à 50% dagdosis Temesta expidet 1-2,5 mg

Optie 6: naar het ziekenhuis Hoe overweldigend (‘overwhelming’) is de situatie? - medisch - in beleving en opvangmogelijkheden Hoever is het met patiënt gesteld? Is er iets beslist rond hoever gaan met -behandelen -sedatie? Last en slaagkans van ingrijpender behandelingen?

Optie 7:Tijdelijke snelle sedatie SC Bolus Dormicum 5 à 15 mg ,? + morfine Effect Dormicum: 1 à 2 hr - Morfine: 4hr Verder: - opname - pt laten wakker worden en dan verder beslissen - medische sedatie tot overlijden MBL

Nazorg Afwachten:Pt onder toezicht was het een eenmalige aanval? komt de klacht terug na 4 uur?

Medicatie aanpassen Bloedtransfusie overwegen of epo Meer psychologische begeleiding of oppas Check-up oncoloog

Mogelijke medicatieaanpassingen: Morfine starten of verhogen ( MS Contin 2x10mgdd) Lorazepam Medrol

Leefadviezen: Vóór inspanningen (toilet, gesprekken...) ’ Save your breath for what you really want’ Vóór inspanningen (toilet, gesprekken...) ➨ extra dosis morfine relaxatie en ademkine

Belgische Vereniging voor Respiratoire Kinesietherapie Dhr Van Ginderdeuren Tel.: 02/ 477 41 11

Ademlast bij het sterven Een normaal, onvermijdelijk verschijnsel? doodsreutel onregelmatig, trekken naar adem… sterke dyspnoe slijmen ( infektie, longoedeem…) hartinsufficientie opiaatintoxicatie

Bij de meeste overlijdens is langzaam opdrijven der klassieke dyspnoemedicaties voldoende. Dit gebeurt het handigst met een spuitaandrijver en onder continue monitoring

Zelden toch is dyspnoe een groot probleem. Zoek verdoken oorzaken : pijn,discomfort,angst,longoedeem…. meestal is het multifaktorieel

Intensifiëren der behandeling met mogelijks levensverkortende effekt (MBL) Morfine opdrijven:tot 1/3 à ½ dagdosis Dormicum :30mg per 24hr Dit verlaagt ’het bewustzijn van’ het ongemak

Hou voeling met de naasten en hun beleving

Doodsreutel

Casus Patiënte, 85 jr. longtumor; zeer terminaal stadium Reutelende ademhaling, met weinig last voor zichzelf ( ?) R/ spuitaandrijver met morfine 6O mg/24hr hypodermoclyse NacL O,9 % 1,5 l/24 hr KO: no

Optie 1 -Aspiratietoestel in huis halen ( + bediener) -Pte in zijlig

Optie 2 Lasix ? Cortikos? Nitraten (pleister)?

Optie 3 anticholinergica atropine SC O,5 mg cave: agitatie, hart scopolamine SC O,25 – O,5 mg cave: sedatie Buscopan SC 1O mg cave: ileus Eenmalig ? On demand ? Continu SC (spuitaandrijver) ?

Optie 4: Vochttoediening verminderen Beleving, betekenis ervan toetsen vooraf voor pt en/of naasten Vocht : tot max: o,5l dd. Mijd slijmbevorderende voeding

Optie 5 : Niet interveniëren familie geruststellen inzicht geven in wat de reutel is en de last erdoor voor pt wel monitoren!

Noisy tachypneu Meer dan een reutel Pt heeft er geen last van Moeilijk te behandelen

Pneumonie - Bronchitis

Casus Mw 82 jr met hematologische maligne aandoening. Oncologisch : uitbehandeld.. Reeds 3x beademd vroeger voor pneumonie. Pte komt naar huis om er te sterven. Ze ziet af van nieuwe reanimatie .

Mw.fleurt een paar weken op thuis, o.a. Avelox 2dd preventief Dan:slijmen, koorts, alg. toestand achteruit. K.O.: crepitaties. R/ na overleg IM Zinnat, met succes

Over een paar weken tijd is Mw. nu wel zeer cachectisch en bedlegerig geworden. Haar herwonnen (?) levenskwaliteit lijkt nu voorgoed weg. Opnieuw ontstaat koorts, lichte verwardheid en bij KO crepitaties

Deze keer wordt afgezien van intensiever behandeling Alleen symptomatisch en comfortzorg: starten van spuitaandrijver met morfine, Buscopan, Haldol, later ook Dormicum. monitoren en opdrijven der dosissen Mw overlijdt rustig, na een verzorging.

Zeldzamer situaties met gevaar Vena Cava syndromen , vooral de superior Bloeding Atelectase Opiaatintoxicatie Neuromusculaire aandoeningen

Moet men pt. en familie inlichten bij risicopt? DNR bespreken

Als het zich voordoet: 2 opties Nog proberen het onder controle te houden met een palliatieve attitude ( geen therapeutische hardnekkigheid) ( opname palliatieve eenheid?) Het bewustzijn van pt verlagen ( sederen) ( intensifieren van de therapie met mogelijks verkorten van het leven)

Vena Cava Superior Syndroom

Casus Man, 57jr, inoperabel bronchusca. Hilaire adenopathien bekend. Klacht: de laatste dagen toenemend ademnood, erger bij neerliggen. Er is wat zwelling rond de ogen. De veneuse tekening thorakaal is toegenomen.

Wat is uw beleid? Verwijzen naar: - radiotherapie - oncoloog voor palliatieve chemo - longspecialist voor medianoscopie - vaatspecialist: stent Cortikos 5OOmg IM Zuurstof bestellen

R/ Early: - radiotherapie - stent ( bv. Fibrose,trombose..) - chemo (bij lymfomen)

Vena Cava Superior Syndroom Collaterale veneuse circulatie Oedeem van hoofd,schouders, oogleden, keel Soms spectaculair Cyanose bovenaan Dysfagie,dyspneu, hoest, hees Cerebrale veneuse hypertensie ( hoofdpijn)

Vena cava syndroom druk op Superior belemmering terugvoer Inferior

Belemmerde afvoer V. Cava Inferior Bij levermetas, lymfenodi errond…. Komt vaak voor de laatste paar weken Sy: - ascites - oedemen O. Ledematen ( penisoedeem) - Collaterale circulatie…. - Lage RR

R/V. Cava Inferior Tumoroedeem verminderen: corticos, NSAID Daflon, lymfedrainage RT lymfonodi Punctie ascitesvocht ? + albumineinfuus Lasix,Burinex? verhoogd tromboserisico hier?

Hoest Oorzaak?- infektie - stase ( niet meer ophoesten) - inflammatie,spasme…. Type: - droog - vochtig

R/Hoest Codeine : Acedicone co Opiaten: Methadone? Morfine? Aerosol: - corticos ( pulmicort, ) - Atrovent , Spiriva - morfine - stoom - lokale anesthetica:samen met bronchodilator Lignocaine 2% in 5ml (effekt 6hr) < slikreflex! Niet eten of drinken tot 1 hr na nebulisatie < heesheid Houding, drainage….

Cave: - vicieuse cirkel met kortademigheid - ribfraktuur - pijn - uitputting, syncope - braken, verslikken

Slijmen, secreties Oorzakelijk Consitentie comforabel? Acetylcysteine Tapotage ( met trilapparaat.?) Anticholinergica: - aerosol, Spiriva - Scopolamine, Buscopan Morfine : aerosol Geen overhydratatie, vooral eiwitrijk - TPN, PEG…..

Pleuravocht Vooral bij borstca Vaak behandeld tijdens de oncologische fase - talkage (onder anesthesie)

Bij palliatieve pt: - vaak goed verdragen ( mits leefhygiene) Zo kortademig erdoor: - eenmalige punktie (door specialist? Thuis?) - talkage ( opname) - pleuro-peritoneale drain ( geen anesthesie)

Bloeding Ernstige bloeding bij een behandelde longca uiterst zeldzaam! Meestal mineure episodes vooraf Bloedingshaard? ORL, keel Voorspelbaar? - info oncoloog (bronchoscopie) - RX meestal no. - bevorderende faktoren: - trombocytopenie ( chemo) - NSAID, antico - stollingsafwijking ( levermetas)

Preventief bij bloedingsrisico: Exacyl drinkamp 2à3 dd Dicynone : tot 2gr dd antitussief trombocyten

Bespreken ? - met pt - met familie Geen risico en opname Palliatieve Eenheid?

R/ ‘ Early’:Radiotherapie Brochoscopisch Agressive treatment: bronchiale lavage met adr., laser…. . transfusie Vasopressine : - infuus - aerosol: 5 UI in 2 ml saline of 1mg in 5ml fysiologisch ( cave coronaire ischemie) Aspiratietoestel

Comfortzorg: - anti angst - zijlig op de bloedende kant - hide the blood ( bordeaux handdoek) Zo massief: snelle sedatie Dormicum 1O mg SC + Morfine IV en doorzetten erna (evt. Diazepam rectaal)

Overdosis Opiaten Berekeningsfout bij verhogen % bij omschakelen naar andere toedieningsweg Pt verbruikt meer dan aangeraden Hogere opname van pleisters - koorts - verwarmdeken… Minder pijn ( door radiotherapie, bij sterven) en dosis niet aangepast.

Casus Vrouw 7O jr: colonca gemetastaseerd. R/ MS Contin 5Omg 2x dd Hierop werd ze suf. R/ conversie naar Duro 25 Minder suf 36 uur na start Duro, opnieuw suf, pinpoint pupil ademritme kleiner dan 6/min, cyanose

R/ Naloxone I.V. ( paar amp.) Duro verwijderen Pijn monitoren met Morfine P.O.,de eerst dag De dag erna: SC Diamorfine

Wanneer ingrijpen? - aantal adems per minuut? - cyanose? - comateus?

R/ Opname? Overleg anesthesist? Narcan optitreren

Neuromusculaire Aandoeningen ALS, MS… Ademen : - Longbedgasuitwisseling - Ademspieren - Centrale regulatie - Celdiffusie Slikstoornis: -Verslikken -Niet ophoesten van secreties Slijmvorming Paniekaanvallen

Ademhygiene++ kine verslikken! ( vroeg PEG) Secreties monitoren O2 + Fresh Air

Ondersteunen van het ademen: BIBAB ( geen cBAB) Kunstmatige beademing (tracheacanule) Uiteindelijk vaak sedatie nodig

Embool Bij ca verhoogd tromboserisico Portacath

R/ - Agressief behandelen: opname - Fraxiparine cave bloedingen elders - Massaal: sedatie

Bronchusobstructie Anticiperen? endoscopische behandelingen,stent antitumorbehandelingen Cortico’s, bronchodilatoren Antibiotica, slijmopdrogend Atelectase: O2 , sederen