PIJN- en SYMPTOOMCONTROLE - ALGEMENE PRINCIPES

Voorstelling deze avond Wat niet: palliatieve zorgen, euthanasie Wat wel: aan de hand van klinische gevallen (interactief) bespreking van pijnbehandeling en andere symptoombehandeling in de laatste levensfase. Pijnpomp, ascitespunctie Specifieke vragen beantwoorden

Casus 1 Een patiënt van 87 jaar met een evoluerend (uitgezaaid) nierca krijgt Contramal retard 200mg 2x1 per dag, waarmee de pijn goed onder controle is. De laatste dagen is hij fel verzwakt en kan bijna niet meer slikken, zodat hij zijn medicatie niet meer kan innemen. Wat stelt u voor als alternatief? 1. Contramal suppo 4x1/dag 2. MS Contin 40mg 2x/dag rectaal! 3. Spuitaandrijver (morfinepomp) met 80 mg Morfine/24u. 4. Spuitaandrijver (morfinepomp) met 40 mg Morfine/24u. 5. Durogesic 25µg om de 3 dagen Wat zou uw voorstel zijn indien de pijn niet goed onder controle was?

Casus 2 Een vrouw van 82 jaar, partiële mammectomie, gezien de leeftijd en de algemene toestand krijgt zij enkel Nolvadex. Vorige zomer een belangrijke gordelroos, blijft klagen van hevige pijn in haar aangetaste zijde, ondanks de opgedreven pijnmedicatie die nu besaat uit: MS Contin 30mg 2x1/dag, Dafalgan 1 g 3x1/dag en Voltaren suppo 1 ’s avonds. Wat is uw voorstel? 1. De MS Contin opdrijven naar 2x50mg/dag 2. Overschakelen naar een Morfine-pomp met 90mg/24u. 3. Starten met Redomex Diffucaps 25 mg 1 ’s avonds en zonodig optitreren naar 3x25mg/dag 4. Vitamine B inspuitingen

Casus 3 Een man met een uitegzaaid prostaatca, wiens pijn tot nu toe goed onder controle was met Kapanol 50mg 1x1/dag, klaagt sinds meerdere dagen van toenemende pijn in zijn re bovenbeen, in die mate zelfs dat hij er niet meer kan op staan. Hij neemt zoals zijn arts hem voorgeschreven heeft MS Direct 10mg erbij, doch hij neemt er de laatste tijd soms 5 per dag en dan nog helpt het niet. Wat is uw voorstel? 1. De Kapanol opdrijven naar 100mg/dag 2. Overschakelen naar een Morfine-pomp met 40mg/24u. 3. Starten met Redomex Diffucaps 25 mg 1 ’s avonds en zonodig optitreren naar 3x25mg/dag 4. Voltaren suppo 2x1/dag 5. De patiënt naar het ziekenhuis sturen voor een Aredia-infuus 6. Radiotherapie

Casus 9 Vrouw 60 jaar, inoperabel long CA in de top van de Re. long. Chemotherapie beëindigd. Een tijdje goed geweest met Contramal 100 Retard 2x/daags. Heden bedlegerig en zeer verzwakt, eet en drinkt nog maar weinig. Klaagt van toenemende pijn in de schouder, uitstralend naar de hals en de arm. De pijn is knagend, brandend, zeurend niet continu, maar erg. Ze neemt ook Medrol 32 en Loramet 2 mg. Wat is uw beleid ? 1. Overschakelen van Contramal op morfine per os of subcutaan 2. Diprophos Re schouder + kiné 3. Contramal opdrijven tot 400mg/dag 4. Anesthetische techniek 5. Redomex 25 3x/dag

Casus 5 Een man van 57 jaar, gekend met een bronchuscarcinoom en botmetastasen in de wervelkolom is door extreme cachexie en zwakte bedlegerig geworden. Telkens hij bij de verzorging gedraaid wordt krijgt hij zeer hevige intercostale pijnen aan de rechter zijde. Hij neemt reeds Piroxicam 2x20 mg per dag. Deze pijn behandel je bij voorkeur met : 1. Morfine SC voor de verzorging 2. Radiotherapie 3. Carbamazepine 4. Anesthetische technieken 5. Sufentanyl SL voor de verzorging

Soorten Pijn

3 klassen analgetica (volgens WHO) Niet-opiaten Opiaten Adjuverende analgetica

3 klassen analgetica (volgens WHO) Niet-opiaten • Paracetamol • Acetylsalicylzuur (Aspirine) • NSAID

3 klassen analgetica (volgens WHO) Opiaten • Zwakke (codeine, tramadol, tilidine, dextropropoxyfeen, piritramide, pethidine...) • Sterke (morfine, fentanyl, buprenorfine, methadon, diamorfine...)

3 klassen analgetica (volgens WHO) Adjuverende analgetica • corticoiden • anti-epileptica • antidepressiva • antispasmodica • spierrelaxantia...

Analgetische ladder

opmerkingen trap 2 wordt soms overgeslaan let steeds op mogelijke bijwerkingen en interacties (GI voor NSAID, sufheid en obstipatie voor opiaten) voor neuropathische pijn zijn NSAID ondoeltrffend let ook op gecombineerde pijn gebruik van opiaten voor pijnbehandeling geeft zeer zelden aanleiding tot verslaving Morfine, volgens de regels gebruikt, is NIET levensverkortend

Bijwerkingen van opiaten Nausea, braken en sufheid (meestal voorbijgaand) Constipatie (nooit tolerantie) Minder frekwent: droge mond jeukte hallucinatie, delier myclonus AH-depressie urineretentie

(Vereenvoudigde) Conversietabellen voor analgetica conversie van ... per os  Morfine per os Codeine : delen door 10 Propoxyfeen (Depronal, Yamalen) : delen door 5 Tramadol (Contramal, Dolzam, ...) : delen door 5 Tilidine (Valtran) : delen door 10 Petazocine (Fortal) : delen door 6 Buprenorfine (Temgesic) : maal 30 Hydromorphone (Palladone) : maal 7,5 Piritramide (Dipidolor) 20 mg = 15 mg morfine (parenteraal)

Enkele tips bij het gebruik van Morfine Morfine conversie 300 mg oraal 150 mg subcutaan 100 mg intraveneus/intramusculair 10 mg epiduraal 1 mg intrathecaal Dosisaanpassing: indien niet pijnvrij, dosis opdrijven met 50% (25% bij hoge doses) tot pijnvrij of onaanvaardbare bijwerkingen (sedatie, verwardheid) Doorbraakpijn extra 4 uurs dosis (volgende 4u. dosis blijft behouden)

Magistraal voorschrift Morfine R/Morfine HCl honderd mg Sirupus simplex Oranjebloesemsiroop ana ad 100 ml Sirupus simplex ad 100 ml 1 k.l. = 5 ml = 5 mg

Fentanyl pleisters individuele variabiliteit (koorts, magere pers., terminale fase, dehydratatie) tijdens de eerste 12-24 uur bestaande opiaat regime behouden, indien eerste 24 uur veel extra morfine nodig, dan meestal trage absorptie indien dag 2-3 veel extra morfine, dan dosis fentanyl opdrijven

Fentanyl pleisters (vervolg) • vereenvoudigde conversie Fentanyl - morfine (suppl. morfine dos. = 1/6 dagdosis) 25 g patch   60 - 90 mg M po (10 mg M po) 50 g patch   120 - 180 mg M po (20 mg M po) 75 g patch   180 - 270 mg M po (30 mg M po). .... Optitrering van patch, om de 72 uur, instappen van 25 µg, en de suppl. morfine nog behouden gedurende de eerste 6 - 12 uur

Transtec Pleisters Matrix-pleisters, geen reservoir: kunnen dus doorgesneden worden 35 µg  30 – 60 mg Morfine po 52,5 µg  90 mg 70 µg  120 mg 140 µg  240 mg

Neuropathische Pijn • de opvatting dat neuropathische pijn weerstandig is aan opiaten is verouderd • tricyclische antidepressiva zijn eerste keus bij behandeling van neuropatische pijn • de NNT (number needed to treat) om voor 1 patiënt 50% pijnverlichting te krijgen is voor amytriptilline (Redomex) en imipramine (Tofranil) is 2,4. In vergelijking geven anti-epileptica zoals carbamazepine (Tegretol) een score van 3,3 en gabapentine (Neurontin) 3,5. Voor valproine (Depakine) zijn zelfs geen cijfers gekend. • Carbamazepine wordt veel gegeven voor trigeminus neuralgie, doch is teleurstellend voor andere neuralgien. • Door hun verschillend werkingsmechanisme is combinatie van een anti-depressivum met een anti-epilepticum gerechtvaardigd wanneer onvoldoende resultaat bekomen wordt met een van beiden alleen.

Casus 4 Een HA gaf aan een 85 jarige patiënte met een longtumor in de terminale stadium, een éénmalige SC injectie met atropine 0,50 mg wegens reutelende ademhaling. De reutel verbeterde doch de patiënte werd geagiteerd. De patiënte heeft SC hypodermoclyse met NaCl 0,95% 1,5 L per dag en een SC spuitdrijver met 60 mg morfine. Wat is uw beleid ? Voorstellen : 1. Dexamethasone, furosemide en antibiotica toevoegen. 2. Een aspiratietoestel in huis halen. 3. Atropine verder zetten, midazolam associëren in de spuitdrijver. 4. Atropine vervangen door scopolamine. 5. De hypodermoclyse stoppen.

Casus 6 Een patiënte van 76 jaar met borstca werd 10x palliatief bestraald wegens pijnlijke botmetastasen in de wervelkolom. De behandeling is 14 dagen achter de rug. De pijn is redelijk onder controle met Piroxicam 1x20 mg en MS Contin 2x300 mg per dag. Verder neemt ze Amitriptyline 50 mg en Lorazepam 2,5 mg. De patiënte is anorectisch en drinkt ook al enkele dagen minder. Vrij acuut wordt ze verward en onrustig, vnl. ’s nachts, wat problemen stelt voor de mantelzorg. Wat is de eerste stap in uw beleid , 1. De morfine afbouwen en kijken wat er gebeurt. 2. De morfine roteren naar fentanyl patches. 3. De patiënte onmiddellijk hydrateren met 1 L vocht. 4. Denken aan hersenmeta’s en/of hypercalcemie en een CT scan en labo plannen. 5. Haldol starten en titreren.

Casus 7 Een 57-jarige man met een gekend inoperabel grootcellig bronchusca met hilaire adenopathieën komt op consult met de klacht van toenemende dyspnoe. Vooral bij het neerliggen neemt de dyspnoe snel toe en moet hij vlug weer gaan zitten. Hij vertoont wat zwelling rond de ogen en de veneuze tekening thv de borst is licht toegenomen. Wat is uw beleid ? 1. Radiotherapie plannen voor de volgende dagen 2. Corticosteroïden starten in hoge dosis 3. Zuurstof-therapie instellen 4. Chemotherapie plannen 5. Een mediastinoscopie plannen

Casus 8 Een 58-jarige man lijdt aan longca met botmeta’s. De chemotherapie werd gestopt 3 weken geleden. Toen kreeg hij ook nog een bloedtransfusie wegens laag Hb met toenemende kortademigheid. Als medicatie krijgt hij MS Contin 2x30, Celebrex 200 en Medrol 32 per dag. U wordt er dringend bijgeroepen wegens toegenomen dyspnoe met algemeen malaise. Wat is uw beleid ? 1. Terug naar het ziekenhuis voor verdere zorgen en nieuwe transfusie. 2. Solu-Medrol 125 intraveneus 3. 15 mg morfine PO of SC, Temesta expidet 2,5 mg, patiënt positioneren, open venster of ventilator, evt. zuurstof, mantelzorg opdrijven. 4. 10 mg morfine in aerosol, samen met Ventolin en Pulmicort. 5. Zuurstof 6L/min + geruststelling.