HA en POHggz: diagnostiek Vierdimensionale Klachtenlijst priska israel ggz kaderarts

Programma Inleiding Huisartsgeneeskundige ggz Toepassing diagnostisch hulpmiddel 4DKL Samenwerking HA-POH ggz Taakafbakening

Komt een vrouw bij de dokter die huilt en moe is…… diagnostische praktijk

De dokter = Huisartsgeneeskundige voorziening Hidha Waarnemer Aio Assistente POH somatiek POH ggz NP AMW ELP Diëtiste Verloskundige FT Apotheker …. welkom in het huis van de huisarts

Huisartsen-ggz-zorg NHG ggz standpunt NHG standaarden Thuisarts.nl LESA’s Nhg.artsennet.nl Thuisarts.nl psychoeducatie Klachten Stoornissen Stepped Care www.haweb.nl

www.haweb.nl

Stepped care HA/POH ggz Basisinterventies: Psycho-educatie Dagstructurering Activiteiten planning Fysieke inspanning/ lichamelijke activiteit Stap 1 interventies: Bibliotherapie/ E-health In de put, uit de put/ Kleur je leven www.trimbos.nl Kortdurende psychologische behandeling: PST Verwijzen Praktische hulp: AMW Arbogeneeskundige voorziening nhg standaarden/ multidisciplinaire richtlijnen

Kortdurende behandeling POH ggz 5 gesprekken model PST Afspraken HA/ POH ggz Hoeveel gesprekken? Evaluatie? ROM? Consultatie/ telepsy? Verwijzen?

Organisatie ggz zorg anno 2014:

9/17/2018 10

Verwijsmodel Ernst: lijdensdruk en dysfunctioneren Risico: suicidaliteit? Verwaarlozing? Kinderen? Context (steunsysteem)? Vermogen tot zelfmanagement? Complexiteit: Comorbiditeit? Beloop: duur/ recidief/chronisch?

Komt een vrouw bij de dokter die huilt en moe is…… diagnostische praktijk

Somatische presentatie Huisarts kan mensen helpen in te zien dat hun lichamelijke klachten te maken kunnen hebben met psychische problemen

Komt een patiënt bij de dokter….. Triage Diagnostiek Nu actie? Faseren?

(Vage)Klacht Somatiek Psychiatrie Psychosociaal Organischh SOMATISCHE klacht Somatisch onderzoek en behandeling +/- psycho-sociale aandacht Somatiek ja N E  N PSYCHIATRISCHE klacht DSM classificatie Psychotische syndromen Depressie Angststoornissen Somatoforme stoornis Middelenafhankelijkheid Psychiatrisch ja Psychiatrie N E Aanpassing-stoornissen Psychosociaal ja Functionele klachten   ja Vnl. lichamelijke klachten      nee Psychosociaal   N E N  Spannings-klachten: Surmenage burn out Vage klacht/ solk

Diagnostisch gesprek Psychische klacht/ stoornis? Actief volgen K=PxO Actief volgen Zelf behandelen Verwijzen Diagnostische hulpmiddelen SCEGS 4DKL

Voorbeeld Casus dhr B 47 jaar Moeheid, futloosheid Vage buikklachten Hulpvraag? SCEGS: ? Tracti: gb Lo: gb Gescheiden 2007 arbeidsconflict Somatiek, cognitie, emotie, gedrag, sociaal huisarts

2 sporen beleid Oriënterend lab 4DKL

Uitslagen: Lab: Hb 7,8 BSE 31 4DKL: Distress 15 (matig verhoogd) Depressie 2 Angst 0 Somatisatie 4 Interpretatie veel spanningsklachten, ga angst/ depressie

Diagnostisch hulpmiddel 4DKL +/- Five Shot/ AUDIT C www.emgo.nl/researchtools/4dsq.asp

Achtergrond Gemaakt door een huisarts voor de huisarts Klacht gericht Evidence based Klacht gericht DD spanningsklachten

De kern: De 4DKL is een handzaam hulpmiddel om veelvoorkomende psychosociale klachten in kaart te brengen en te bepalen of nadere diagnostiek nodig is. Bespreking van de 4DKL-scores is een goede manier om de patiënt te betrekken bij het formuleren van een gezamenlijke ‘diagnose’ en een plan van aanpak.

Klachtendimensies in 1e lijn algemene aspecifieke component bij praktisch iedereen aanwezig o.b.v. levensproblemen (stress en coping) uiting: ‘distress’ specifieke component bij sommigen aanwezig o.b.v. bepaalde kwetsbaarheden uitingen: angst, depressie, somatisatie 23

Angst Depressie Distress Somatisatie 24

Wat meet de Vierdimensionale Klachtenlijst - 4DKL? Distress: ervaring van spanningen hoe moeilijk iemand het heeft/ ernst lijdensdruk Objectiveren mate van herstel (ROM) Depressie: kans op depressieve stoornis Angst: kans op angststoornis Somatisatie: lichamelijke spanningsklachten o.b.v. een bepaalde overgevoeligheid, en de neiging daar ongerust over te zijn www.EMGO.nl/researchtools/4DSQ.asp 25

Wat meet de 4DKL niet? Hoge distress score: psychiatrisch onderzoek Psychose Cognitie Middelen-afhankelijkheid Angst: OCS, PTSS, hypochondrie Gedragsstoornis zonder psychisch lijden Doorvragen! Consultatie telepsy

Indicatie voor de 4DKL psychische klachten overspanning, vermoeden van depressie of angststoornis lichamelijke klachten met mogelijke psychische component 2-sporenbeleid patiënt moet er in principe wel open staan orienterend lab + 4DKL 27

Toepassingen 4DKL Opsporen psychische problemen bij vage (lichamelijke) klachten detectie van depressieve en angststoornissen Faseren/ POH-ggz bewustwording bij patiënt/ arts gemeenschappelijke taal arts-patiënt Distress schaal: kwantificeren ernst van problematiek mate van distress = mate van ernst vervolgen van beloop (ROM) 28

Hoe? Huisarts POH somatiek POH ggz Wachtkamer Scoren Interpreteren Vervolg afspraak

Vervolg casus dhr B: somatiek Coloscopie: coloncarcinoom X-thorax: multipele granulomen, ws tgv beroepsziekte (verfspuiter) Moeheid en futloosheid tgv granulomen Coloncarcinoom toevalsbevinding?

Vervolg casus dhr B. Geopereerd Gaat goed, weer aan het werk en sport weer.

Voorbeeldcasus mevr H.

Voorbeeldcasus mevr H. Moe, overal pijn, ‘neiging bijltje erbij neer te gooien’, ongerust, afgevallen. VG: hypothyreoidie Heeft al gesprekken met MW via werk (reorganisatie) Hulpvraag: wat klopt er niet met mijn lichaam SCEGS: Bang voor lichamelijke ziekte Gaat steeds meer rusten Geen leuke dingen meer Omgeving steunt op haar Vraagt geen steun LO: gda

2 sporen beleid Lab: 4DKL: gb 4DKL: Distress 24 sterk verhoogd Depressie 5 matig verhoogd Angst 6 niet verhoogd Somatisatie 14 matig verhoogd Interpretatie:hoge lijdensdruk, kans op depressie, burn out? en nu?

Vervolgafspraak na 2 weken: Agenda dokter: Actie patiënte: Uitslagen bespreken Depressie uitvragen Verwijzing gen basis ggz? Afstemming arbo? Zelfbeoordeling = interventie Afspraak leidinggevend: tijdelijk halve dagen Sociaal steunsysteem Aandacht voor eigen stress coping Naar buiten gegaan Vanaf morgen volledig hervatten

Komt een vrouw bij de dokter die huilt en moe is en verwezen wordt naar de POH ggz…… toepassing 4DKL

Samenwerking HA/ POHggz Is jouw huisarts gewend de 4DKL te gebruiken bij het in kaart brengen ggz problematiek?

Mevrouw O(42) ‘ingestort’ niet te stoppen huilbui overbelasting door bezuinigingen loopt al tijd op haar tenen Ziek gemeld steeds meer lichamelijke klachten slaapproblemen, moe, concentratieproblemen HA → POH ggz (assistente geeft 4DKL mee)

Mevrouw O: 4DKL Distress: 26 (sterk verhoogd) Depressie: 2 (niet verhoogd) Angst: 5 (niet verhoogd) Somatisatie: 12 (matig verhoogd)

Distressscore: betekenis Spanningen / stress “Ik kan wel zien dat u het (heel) moeilijk hebt” Conclusie: overspanning Verschil met spanningsklachten: dysfunctioneren (ziekteverzuim) aanpak? zie lesa surmenage

Toepassen van oplossingen Fase Indicatie fase duur Oriëntatie patiënt op Screenende vragen HA Interventies Herstel-taken Crisisfase < 3 W De crisis Dagritme Rust/activiteit Lichamelijke conditie piekeropdracht Oriëntatie fase 3 weken De problemen Stress inventarisatie en beinvloedingsscore Oplossing 6 weken De oplossingen Probleem analyse Herstelfase 9-12 weken Toepassen van oplossingen Herstel Uitvoering acties om problemen op te lossen

POH somatiek Maastricht University SMS studie self management support Interventie cursus POH somatiek 3 dagen  Vaststellen ervaren last bij chronische zieke patiënt: 3 vragen: piekeren, lusteloosheid en gespannenheid de daily functioning thermometer op indicatie de 4DKL Bij minstens 1 score ernstig op 4 dkl: verwijzing naar huisarts (Oefenen met) PST en (Oefenen met) re-attributie

gesprekstechnieken: structuur Meneer B. (54) DM II POH somatiek Laatste lab uitslagen vallen tegen Gewicht  Is weer gaan roken Drinkt nu dagelijks 3 glazen wijn Geen tijd gehad om te sporten In contact wat geprikkeld en kijkt steeds op zijn horloge Vorige afspraak vergeten gesprekstechnieken: structuur

Meneer B. (54) DM II Piekeren: +/- Lusteloos: +/- Gespannen: ++ niet lekker, misselijk, drukkend gevoel in buik vaak hoofdpijn, gauw moe drukke baan, werkt 50-55 uur per week verhuizing 4 maanden geleden werkt nog gewoon, wel met moeite samenvatting en 4DKL

overleg POH somatiek/ POH ggz Meneer B: 4DKL Distress: 13 (matig verhoogd) Depressie: 1 (niet verhoogd) Angst: 2 (niet verhoogd) Somatisatie: 9 (niet verhoogd) overleg POH somatiek/ POH ggz

Distressscore: betekenis Spanningen / stress Moeite om de stress het hoofd te bieden (falende coping) Uitleg: “Ik kan wel zien dat u het moeilijk hebt” Conclusie: “spanningsklachten”

Vervolg? Overleg met HA (Extra) aandacht voor leefstijl/ coping AMW/ POH ggz/ POH somatiek? (Extra) aandacht voor leefstijl/ coping Afspraak wanneer vervolg bij POH somatiek

Casus Meneer van D (47) DMII

Meneer van D (47) DMII POH somatiek Komt stilletjes binnen Maakt nauwelijks oogcontact Heeft geen lab laten prikken Laatste tijd vaker vergeten medicatie in te nemen

Meneer van D (47) DMII Piekeren: + Lusteloosheid: ++ Gespannenheid: slapeloosheid, moeheid, pijn in borst ziek gemeld geeft leiding aan bedrijfsrestaurant reorganisatie: verloop, zieken, toename werkdruk en onzekerheid tevens: relatieproblemen samenvatting en 4DKL

Meneer van D: 4DKL Distress: 29 (sterk verhoogd) Depressie: 10 (sterk verhoogd) Angst: 4 (niet verhoogd) Somatisatie: 10 (niet verhoogd) overleg HA/ POH ggz

Depressiescore: betekenis Grote KANS op depressieve stoornis

Vervolg? Wie doet nadere diagnostiek?

Casus Mevrouw K (37) Astma POH somatiek -> HA

Mevrouw K (37) Astma POH somatiek visite Controle: heel veel extra salbutamol gebruikt HR Vaak ‘s nachts hap gebeld AB gekregen en vaak verneveld Vroeg om een visite omdat ze niet naar de praktijk kon komen…

Mevrouw K (37) Astma Rustig, geen zichtbare benauwdheid Inhalatietechniek goed Extra salbutamol als ze de deur uit moet/ ‘s nachts angstig wakker wordt Helpt niet echt Waar denk je aan?

Mevrouw K (37) Astma Piekeren: ++ Lusteloos: - Gespannenheid: ++ Ze durft niet naar buiten administratief werk periode van grote drukte gehad op haar werk durft (weer) niet meer in openbaar vervoer ziek gemeld samenvatting en 4DKL

Mevrouw K: 4DKL Distress: 23 (sterk verhoogd) Depressie: 3 (niet verhoogd) Angst: 18 (sterk verhoogd) Somatisatie: 6 (niet verhoogd) Interpretatie?

Angstscore: betekenis Grote KANS op een angststoornis Verder uitvragen door huisarts/ POH ggz

Casus Mevrouw de H (50) HA -> POH ggz

Mevrouw de H (50) Toename migraine Bekend met “ME” Chronische moeheid Apothekersassistente 50% WAO (reïntegratietraject) Opgeroepen voor herkeuring UWV Wat nu? Wat signaleer je? Komt op eerste afspraak op advies van de huisarts Heeft een briefje bij zich met een waslijst aan lichamelijke klachten Heeft een ingevulde 4DKL bij zich

samenvatting en lab/ 4DKL Mevrouw de H (30) Piekeren: - Lusteloosheid: moe en hoofdpijn en pijn hele lichaam en druk op de borst en duizelig en droge mond en… Gespannenheid: - Herkeuring…. samenvatting en lab/ 4DKL

Mevrouw de H: 4DKL Distress: 19 (matig verhoogd) Depressie: 1 (niet verhoogd) Angst: 6 (niet verhoogd) Somatisatie: 25 (sterk verhoogd) Interpretatie?

Somatisatiescore: betekenis lage score: normale reactie op stress Voel je ook lichamelijk verhoogde score: grotere KANS op “somatisatie” Lipowski: Somatisatie is de neiging om medisch onverklaarde lichamelijke klachten te ervaren, ze toe te schrijven aan een lichamelijke oorzaak, en daar medische hulp voor te zoeken Fibromyalgie/ IBS/ spanningshoofdpijn/ CVE

Somatisatiescore: betekenis Ik zie dat u het moeilijk heeft en dat zich dat bij u vooral lichamelijk uit. U lijkt niet zozeer angstig of depressief bij al die spanningsklachten, maar uw lichaam protesteert hevig. Tactiek? Wie brengt dit goede/ slechte nieuws? Huisarts? POH ggz?

Somatisatie mechanismen oorzaak: stress ??? sensitisatie effect ‘gewone’ dagelijkse stress lichamelijke klachten meer stress ongerustheid gedachten ziektegedrag

Vervolg? Afgrenzen! Overleggen met huisarts Uitleg wat bij jou hoort en wat niet Gevolgenmodel? ‘Rest’ is voor huisarts Overleggen met huisarts Afstemmen benadering Afspraak over vervolg bij jou PST/ 5 gesprekken model Motiveren?

Voorbeelden Iemand met hoge scores op alles?

Mevrouw V (40) niet lekker, depressief, al half jaar loonadministratie, periode veel overwerk gescheiden, 2 grote kinderen in jeugd verwaarloosd claustrofobie v.a. 20-ste jaar werkt nog zo goed en zo kwaad als het gaat

Mevrouw V: 4DKL Distress: 31 (sterk verhoogd) Depressie: 12 (sterk verhoogd) Angst: 16 (sterk verhoogd) Somatisatie: 18 (matig verhoogd)

4DKL-profiel alles hoog Wijst op kwetsbaarheid

Aanpak?

Vervolg Implementatie 4DKL in de huisartspraktijk Succes ervaringen?

Wat heeft het je opgeleverd? Vragen? Opmerkingen? Vervolg? Scholing huisarts en POH ggz