Initiële opvang bij cervicale traumata Instructional Course Lecture Belgian Spine Society H. Robijn, GSO Orthopedie, KUL

immobilisatie en radiologie opvang cwz trauma ≠ immobilisatie en radiologie Stelling: De 1e opvang van mogelijks cervicaal trauma, zeker extramuraal is niet beperkt tot immobilisatie en verder intramurale radiologische handelingen. Deze opvang behelst veel meer! Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008

Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008 Extramuraal Primaire evaluatie en resuscitatie: ‘ABCD’ Hypoxie Shock Hypovolemisch Distributief: verlies sympatische tonus Secundaire evaluatie Neurologie Stabilisatie/immobilisatie Extirpatie en transport Hoe verloopt een interventie? - Meerdere fasen Hypoxie: ruggemergletsel geeft slechtere uitkomst (Soderstrom en Brumback) Hypovolemische of hemorrhagische shock: hypotensie + tachycardie. Behandeling: IV vullen. Verlies sympatische tonus bij thoracale fracturen boven T4 (hypotensie + bradycardie, rr): neurogene of distributieve shock. Behandeling: Trendelenburg, atropine of dopamine Neurologie: straks meer (dia 5): evaluatie aanwezigheid en uitgebreidheid neurologisch letsel (instabiel te beschouwen) Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008

Secundaire evaluatie CWZ Klinisch nazicht Trauma pathogenese Secundaire evaluatie behelst een klinisch onderzoek vooraleer beslissing tot verdere orthopedische stabilisatie Traumapathogenese: hyperflexie versus hyperextensie versus rotatie/axiale compressie of tractie Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008

Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008 Symptomatologie Bewustzijn Pijn Neurologie: spinaal letsel? Compleet vs Incompleet Motorisch Flabouris 2001: tot 50% zonder lesie maar abnl neuro sensibele sympt alleen: 27% -lesie vs 8% +lesie Hoofdtrauma? Yanar 2007: geen hoofdtrauma, geen spinaal letsel I (CSI)=2.1% (>8400 voetgangers) Klinisch protocol cwz Iedere patient die tijdelijk of permanent het bewustzijn heeft verloren heeft een cervicaal letsel tot tegendeel bewezen! Compleet spinaal letsel als geen motorisch noch sensorisch functie onder lesie (incl sacrale functie!): slechtere uitkomst als compleet Bulbocaverneus reflex S1-S3, perianale anesthesie (S4-S5)? Yanar 2007: 8400 voetgangers aangereden door auto’s: Incidentie cervicaal spinaal letsel 2.1%! Klinisch protocol: er bestaan verschillende klinische hulpschema’s om te beslissen tot verdere stabilisatie, hierover discussie, onwetendheid en schrik: straks meer Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008

Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008 Risicofactoren cwz Hoog energetisch Kans op instabiliteit Andere letsels: Yanar 2007: associatie met Hoofd Thorax Pelvis Femur Leeftijd Traumatype Yanar 2007: zie dia terug: grote studie retrospectieve analyse 8.400 voetgangers, aangereden door auto: hiervan 178 = 2.1% CSI Allen independente risicofactoren! Geen hoofdletsel (5.000) = geen CSI Leeftijd: in dezelfde studie duidelijk toenemende incidentie van CSI met leeftijd. Piek bij jonge mannen 15-25 jaar en licht dalend tot 50 jaar en 2e piekje rond 80 jaar Traumatype: zie verder: stomp versus penetrerend Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008

Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008 Traumatype Penetrerend Minder frekwent Europa Vuurwapens, scherp voorwerp (40%-44%) Vasculair trauma (21%), ht/pt (18%) aerodigestief (6-9%), RM zz Stomp Veel frequenter vko (motor!) Musculair/ligamentair/osseus trauma: instabiliteit vuurwapens/messen 40-44% distributie, ongeveer gelijk Vasculair 21% - ht= hemothorax / pt= pneumothorax (+/- 18%) - aerodigestief/ruggemerg zzz 6-9% Stomp: instabiliteitslesies Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008

Stabilisatie CWZ: noodzakelijk? Pro: Preventie bijkomende letsels (instabiliteit) Verzekeringstechnisch? Bewijs? Contra: Overbehandeling Oncomfortabel: agiteert Creatie bijkomende letsels bij aanleggen Maskeert de nek Bewijs! Ad Pro: preventie inzake instabiliteiten (CoC1luxaties, facetluxaties) echter zz Tevens is echt bewijs niet geleverd tenzij bij instabiliteit, zelfs dan is de vraag of ‘stiff-neck’ wel helpt Ad Contra: overbehandeling niet alleen aantal stiff-necks, vooral aantal RX: kostprijs/veiligheid Agitatie, ook gevaar op bijkomende letsels bij aanleggen stabilisatiemiddel (bv bloedingtoename) (beste misschien nog backboard, zandzakken aan weerszijden en straps op hoofd Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008

Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008 Immobilisatie niet nodig als: Stabiel Complete dwarslesie (tetraplegie) Penetrerend vs stomp: zz instabiliteit (compleet SCI) levensbedreigende letsels (vasculair/luchtwegen) Expanderend hematoom Tracheadeviatie SC emfyseem ↓ Carotispulsaties Indien instabiel: penetrerend letsel zo groot dat ook complete ruggemergdestructie. In dat geval geen immobilisatie meer nodig. Levensbedreigend: tijdnood! ‘Scoop and run’ Moeilijk trouwens om stiff-neck aan te leggen in bepaalde gevallen Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008

Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008 Barkana (2000): 54 penetrerende CWZ lesies (Israel) geen instabiliteit 22% (!) symptoom van levensbedreiging Carducci (1986): meta-analyse 1830 cervicaal penetrerend 40% majeur vasculair 18% tracheo-oesophagaal 2.7% cwz 1.9% ruggemerg Arishita (1989): 472 penetrerende cervicale lesies (Vietnam) 3.7% (11) cwz 1.4% (4) instabiel NB: Hammoud (Surg Neurol 1995): Libanese Burgeroorlog 24 CSI: granaatscherfinjuries, géén instabiliteit Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008

Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008 Waarom géén immobilisatie? Hoofdpijn/rugpijn → radiologie Druknecrose Belemmert respiratie → hypoxie/agitatie Manipulatie: zo aggressief → SCI Nota kind: cave hoofdextensie op spineboard Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008

Klinisch protocol/decisie-instrument Hoffman e.a. (NEJM 2000): geen immobilisatie als no midline posterior tenderness no focal neurologic deficit normal alertness no intoxication no painful, distracting (other) injury Prospectief: 34.069 ptt n=818 cervicaal spinaal trauma: n=578 klinisch significant Sensit 99% (n=810), klinisch significant: sensit 99.6% (n=2) Negatief predict waarde 99.8% / 99.9% Hoffmann: Multicenter (21), prospectief 818 cervicale traumata waarvan 578 klinisch significant Negatief predictieve waarde 99.8% algemeen, klinisch significante letsels 99.9% ‘Missed’ CWZ lesies: minder dan 1 op 4.000 Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008

Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008 Domeier e.a. (AnnEmMed 2005): Idem: no midline posterior tenderness/pain no focal neurologic deficit normal alertness no intoxication no painful, distracting (other) fracture Prospectief: 13.357 ptt 3% (n=415) spinaal trauma: 128 CWZ – 50 SCI (12%) T12,L1,L2 > C1,C2 – C5,C6,C7 Sensit protocol 92% (‘missed’: L) Domeier: tenderness = tenderness of pijn injury = fracture Sensit EMS protocol 92%: dwz 8% niet-geïmmobiliseerde spinale traumata (WZ) 9% 2e letsel ergens anders Missed vnl lumbaal, geen ‘missed’ met SCI 39% reductie in immobilisatie Vnl jonge mannen 15-25 yr Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008

Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008 Burton e.a. (J Trauma Inj Inf CritC 2006): Prospectief, 31.885 traumatransporten 12.988 (41%) met EMS protocol immobilisatie 154 fracturen 20 (13%) zonder immobilisatie: 1 instabiele thoracale fractuur Mentale status Pijn van ander letsel Perifeer neurologisch onderzoek Pijn/gevoeligheid ruggewervels Sensitiviteit 87% (unstable 94%) Negatief predictieve waarde 99.9%! EMS= Emergency Medical Services Sensitiviteit: voor immobilisatie van spinale fracturen Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008

Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008 Belang van klinisch protocol: Hoffmann: 34.000 patienten 800 CSI 29000 klinisch + , radiologisch – 4300 klinisch - , radiologisch - → +/- 13% minder radiologische onderzoekingen: economische consequenties stralingsgevaar Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008

Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008 Pharmacologie Macroscopisch trauma Microscopisch trauma: cellulair niveau NASCIS schema 2e (1990) en 3e (1997) studie MPSS Prospectief, gerandomiseerd multicenter, double-blinded, placebo-controlled Initiële bolus 3-8u posttrauma (>8u: slechtere uitkomst!), 48u iv Effect tot 6-12 maanden later Microscopisch cellulair: cascade van oa inflammatoire veranderingen, oedeem (snelle achteruitgang van neurologische functie mogelijk! Bv respiratoire functie zo opstijgend oedeem!) NASCIS=National Acute Spinal Cord Injury Study MPSS= Methyl Prednisolone Sodium (Natrium) Succinate > 8u: slechter zelfs dan placebo-groep Effect NASCIS tot 1 jaar later, zelfs op initiële volledige dwarslesies! Controverse: vooral over de nadelen van hoge dosis steroïden Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008

Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008 Conclusies Extramurale trauma-opvang: initiële resuscitatie, secundaire evaluatie en evt stabilisatie Stabilisatie CWZ niet altijd gewenst! Klinisch protocol CWZ: zo goed uitgevoerd betrouwbaar instrument Stomp versus penetrerend trauma Independente risicofactoren voor CWZ letsels: Hoofd – thorax – pelvis – femur Leeftijd Gebruik bij aangetoond letsel NASCIS schema (1e dosis 3-8u posttrauma) Initiële opvang cervicale traumata - BVOT 2008

Dank u voor uw aandacht