21-8-2018 NHG Wetenschaps dag 2015

Petra van Peet, Yvonne Drewes, Wouter de Ruijter, Jacobijn Gussekloo Dilemma's van huisartsen bij secundaire cardiovasculaire preventie bij ouderen: een focusgroepen onderzoek Petra van Peet, Yvonne Drewes, Wouter de Ruijter, Jacobijn Gussekloo

Context en probleemstelling Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn op oudere leeftijd een belangrijke doodsoorzaak Bij de oudste ouderen heeft ongeveer 50% een HVZ gehad Preventie is mogelijk en aangetoond zinvol In richtlijnen voor secundaire cardiovasculaire preventie wordt preventieve medicatie voor iedereen aangeraden Ouderen worden nog steeds onderbehandeld NHG-Wetenschapsdag 2015

Onderzoeksvragen Welke overwegingen hebben huisartsen bij starten of stoppen van secundaire cardiovasculaire preventie bij ouderen in de huisartspraktijk? Welke rol zien ze voor zichzelf bij de organisatie van secundaire cardiovasculaire preventie voor ouderen? NHG-Wetenschapsdag 2015 21-8-2018

Onderzoeksopzet Brief alle huisartsen uit de regio Leiden van onderzoeksnetwerk : 21 huisartsen Eerste 3 focusgroepen (n=4-6) Hoge leeftijd, geen onderzoekers, geen docenten Purpose full sampling: Vierde focusgroep met Aios/aiotho’s (n=5) Vijfde focusgroep met docenten en nog overblijvende huisartsen van mailing (n=8) Saturatie bereikt Totaal n=27 NHG-Wetenschapsdag 2015 21-8-2018

Methode Coderen in Atlas ti 14 domeinen Theoretical Domain Framework Onafhankelijk gecodeerd door twee onderzoekers Belemmeringen en bevorderende factoren per domein Knowledge Skills Social/professional role and identity Beliefs about capabilities Optimism Beliefs about consequences Reinforcement Intentions Goals Memory, attention and decision processes Environmental context and resources Social influences Emotion Behavioural regulation Mitchie et al. Making psychological theory useful for implementing evidence based practice: a consensus approach BMJ Quali Saf Health Care 2005 14:26-33 Cane et al. Validation of the theoretical domains framework for use in behaviour change and implementation research Implementation Science 2012 7;37 NHG-Wetenschapsdag 2015 21-8-2018

Resultaten: Deelnemers Kenmerken Deelnemers n = 27 Leeftijd 49 jaar (28-64) Vrouw 16 Praktijkhouder 12 > 10 jaar ervaring 18 Aios 4 Kaderhuisarts 6 Onderzoeker 3 Opleider Docent Solist of duopraktijk 14 Gezondheidscentrum /HOED 13 Stad POH/PVK 26 NHG-Wetenschapsdag 2015 21-8-2018

Resultaten: Thema Onzekerheid NHG-Wetenschapsdag 2015 21-8-2018

Resultaten: Richtlijn Twijfel over wetenschappelijke onderbouwing …het lijkt erop dat het zinvol is, maar de harde gegevens daarvoor, die ontbreken nog een beetje bij die echt oudere mensen, daar gaat het in feite om… Geen getallen …maar ik zou wel eens van die tabellen willen zien, waar nou ook eens inzichtelijk wordt wat nou je risicoreductie is, want we hebben wel die prachtige tabel voor die primaire preventie maar om dan toch een beetje de impact van je interventie, de relevantie van je handelen, inzichtelijk te maken… Specifieke richtlijn zou helpen Risico kaarten zouden helpen NHG-Wetenschapsdag 2015 21-8-2018

Resultaten: Huisarts Shared decision making Huisarts vindt dat hij zelf goed overzicht heeft Voelt zich verantwoordelijk voor geïndividualiseerde zorg …het is mijn taak om de feiten op tafel te leggen en ze te helpen die te begrijpen….zodat ze zelf die beslissing kunnen nemen… …dus het blijft, het blijft letterlijk maatwerk, waarbij je zelf de voors- en de tegens in het hoofd moet hebben… …wij denken dat wij verantwoordelijk zijn voor de secundaire preventie omdat wij over het algemeen meer zicht hebben op onze patiënten dan in de tweede lijn…. NHG-Wetenschapsdag 2015 21-8-2018

Resultaten: Huisarts Anticipated regret … je beslist al van nou, ze is zo krakkemikkig, laten we toch maar niet meer al te scherp ontstollen, ja, en dan heeft die mevrouw een paar dagen later haar, eh afasie, wat natuurlijk verschrikkelijk is..…dan heb je echt het gevoel van ja, maar goed, je wikt en je weegt, en dat he, dat dus he, dat als er iets mis gaat, dan heb je het gevoel van hadden we maar…. Preventie van symptomen Geloof in positieve invloed op kwaliteit van leven (leefstijl) NHG-Wetenschapsdag 2015 21-8-2018

Resultaten: Patiënt Bijwerkingen Nog ‘time to benefit’? Bijwerkingen Vitale patiënten: meer actieve behandeling en follow up …leeftijd vind ik geen criterium meer eigenlijk, uh, uh het is meer, maar dat is zo subjectief als de pest, ja van hoe is iemand, je hebt hele vitale achtentachtig jarigen en hele oude achtenzestig jarigen.. Kwetsbare ouderen en multimorbiditeit: minder actieve behandeling …hoe minder vitaal mensen worden hoe minder belangrijk, des te minder belangrijk het wordt, het is een glijdende schaal… Hart-vaatziekte lang geleden, minder actieve behandeling Verbetering van kwaliteit van leven Bij leefwijze echt mensen nog fanatiek voor afvallen , sommigen stoppen met roken, sommigen alcohol of zout, sommigen zeggen ik doe er niet zoveel mee, laten de patiënten maar zelf naar me toe komen of niet Andere problemen: eenzaamheid, depressie, angsten, cognitieve achteruitgang, benauwdheden, slechte mobiliteit, slechte visus, familieproblemen, polypharmacie Bijwerkingen Huisarts stelt Rx wel voor maar wordt geremd door bijwerkingen Sommigen vragen zeer actief naar bijwerkingen ( lijstje met 50 bijwerkingen…) Erg veel bijwerkingen op oudere leeftijd Meest genoemde redenen om te stoppen: Spierpijn bij statine Orthostase bij antihypertensiva Incontinentie bij diuretica Relatief weinig over bloedingen bij antistolling Bij klachten wordt veel gesproken over hartfalen , en voorkomen van hartfalen door sec prev mensen goed in je protocol te hebben is mede een motivator Klachten van de patiënt Meer bepalend naarmate ouder Hartfalen voorkomen is belangrijke drijfveer …dan weeg ik het meer af op basis van de klachten en de bijwerkingen van de medicatie. Dan probeer ik daar iets te schikken… NHG-Wetenschapsdag 2015 21-8-2018

Resultaten: Organisatie ICPC codering van alle cardiovasculaire ziekten POH of PVK noodzakelijk voor organisatie van deze zorg Protocol voor jaarlijkse follow-up Patiënten in het gat tussen eerste en tweede lijn …nou, wij schrokken ervan toen we aan die accreditering mee gingen doen, toen merkten we dat eigenlijk vooral de mensen die juist een incident hadden gehad, dat die veel minder vaak op controle kwamen dan al die bloeddruk patiënten … Geen structurele financiële support NHG-Wetenschapsdag 2015 21-8-2018

Resultaten: Ultieme doel NHG-Wetenschapsdag 2015 21-8-2018

Resultaten: Ultieme doel ... ja als ze heel veel spierkrampen krijgen van hun cholesterolremmer stop je er ook mee, en.….dan wil ik nog wel eens een andere proberen maar als dat dan ook niet werkt denk ik van ja….. en zo’n man die krijgt dan overal bijwerkingen, dan weet je gewoon, dat is aan jou niet besteed, want dat maakt je leven niet kwalitatief beter eigenlijk he, dat is natuurlijk wel wat je wilt bereiken met secundaire preventie, dat ze kwalitatief beter oud worden …..langer gezond oud blijven, dat is het doel eigenlijk… NHG-Wetenschapsdag 2015 21-8-2018

Conclusies Huisartsen zijn onzeker over de wetenschappelijke onderbouwing van de richtlijn, het effect van medicatie bij ouderen, en de organisatie van zorg Huisartsen wegen alle aspecten zorgvuldig, in overleg met de patiënt, met uiteindelijk doel optimaliseren van kwaliteit van leven Deze zeer geïndividualiseerde zorg kan voor een groot deel de geobserveerde lage prescriptiecijfers verklaren NHG-Wetenschapsdag 2015 21-8-2018

Antwoord op de onderzoeksvraag? ‘Onderbehandeling’ deels door gat eerste-tweede lijn Niet het gevolg van a priori niet meer voorschrijven maar resultaat van een complexe individuele afweging Huisarts ziet duidelijk voor zichzelf een plaats in de organisatie van deze zorg Niet het gevolg van a priori niet meer voorschrijven maar resultaat van een complexe afweging tussen verlenging leven en proberen te voorkomen van een event tegenover bijwerkingen NHG-Wetenschapsdag 2015 21-8-2018

Aanbevelingen? Oproepsysteem jaarlijks met ‘bezemwagen’ voor degenen die tussen specialist en huisarts zijn beland Ontwikkelen van een leeftijd-specifieke risicotabel met absoluut risico van de patiënt en met relatieve risico reductie van Rx bij ouderen Nu wordt het nog ingekleurd door persoonlijke ideeën van de dokter en minder door exacte getallen Absoluut risico is er al met SCORE , huisartsen hebben lagere ricico’s in het hoofd, noemen vaak een paar procent ws net als die primaire preventie tabel NHG-Wetenschapsdag 2015 21-8-2018

Bedankt voor uw aandacht NHG-Wetenschapsdag 2015 21-8-2018