Hysteroscopische bevindingen Patrick Puttemans VWRG Sessie Hysteroscopie VVOG Jaarcongres 2011 te Edegem

Moderne hysteroscopie = de gouden standaard voor IU diagnose & therapie NMR TvS HSc HSG SIS

Diagnostische hysteroscopie = onderdeel van het geheel coronal plane from 3D ultrasound

De klassieke “dooddoeners” van hysteroscopie voor uteriene diagnostiek Pijnlijk Ervaring nodig om de scoop in te brengen Goede zichbaarheid is moeilijk haalbaar Het bekomen van biopsies is moeilijk Moeilijk organiseerbaar, herhaalbaar Het brengt niets op

Patient compliance V(isual)A(nalogue)S(cale) na HSc Campo et al. - Hum Reprod 2005 Onaanvaardbaar Aanvaardbaar

Vergelijking HSC - HSG * Campo, et al. , prospective randomised trial (474 pat.) p<0.0001 ** Tur-Kaspa, et al. Hum Reprod 1998;13:75

Pijnscores bij hysteroscopie in functie van pariteit Mini HSC Nullipara  P1 Conventional HSC Nullipara  P1 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Patients (%) <4 >4

De klassieke “nadelen” van hysteroscopie voor uteriene diagnostiek Pijnlijk Ervaring nodig om de scoop in te brengen Goede zichbaarheid is moeilijk haalbaar Het bekomen van biopsies is moeilijk Moeilijk organiseerbaar, herhaalbaar

Instrumenten voor diagnose Rigide Hopkins II optiek met staaflenzen 30° objectief 2,0 mm Ø optiek 2,8 mm Ø met schacht 26 cm lengte

Atraumatische insertietechniek Geen speculum, geen Pozzi, geen dilatatie Geen anesthesie, geen analgesie Insertie onder rechtstreekse visuele controle Hou endocervicaal kanaal in het vizier op 6h bij anteversie-flexie van de uterus

Not done blind insertion in a traumatic way, creating a "fausse route" wrong position of the camera inappropriate (i.e. too lateral) movements, damaging the scope moving the instrument too hectic and too fast inspecting the cavity without sufficient distension of the cavity incomplete or non systematic inspection of the cavity expressing a final diagnosis in stead of a description of the lesion(s) perforation as a result of one or more of these errors

2,9 mm TROPHY scope (TRial of OutPatient HYsteroscopy) 2,9 mm total diameter single flow compact hysteroscope that does not require assembling. Reduced trauma and smooth passage through cervical canal no sticking of tissue to the optic comfortable instrument length and handling increased illumination progressive and atraumatic dilatation.

2,9 mm TROPHY scope (TRial of OutPatient HYsteroscopy)

Graad A bewijskracht voor het gebruik van de mini-hysteroscopie voor diagnose Door de diameter van de hysteroscoop te reduceren tot < 3 mm zijn de pariteit van de patiënt & de ervaring van de onderzoeker niet langer van belang … Campo R et al. (2005) Prospective multicentric randomized controlled trial to evaluate factors influencing the success rate of office diagnostic hysteroscopy. Hum Reprod, 20, 258-263

De klassieke “nadelen” van hysteroscopie voor uteriene diagnostiek Pijnlijk Ervaring nodig om de scoop in te brengen Goede zichbaarheid is moeilijk haalbaar Het bekomen van biopsies is moeilijk Moeilijk organiseerbaar, herhaalbaar Het brengt niets op

Visualisatie scores EXCELLENT SUFFICIENT POOR ABSENT

Waterig distensie medium Grade A evidence Less painful than CO2 Hydro-floatation Subtle lesions !! Saline for bipolar surgery

Diagnostische HSC vóór een volgende IVF verhoogt de slaagkans ervan ! twee RCT’s (Demirul & Gürgan, 2004 en Rama Raju et al. 2006) atcd: primaire subfertiliteit + normale HSG  2 gefaalde IVF cycli vóór deze hysteroscopie significante  PR diagnostische HSC vs géén HSC (+FHB at 6wks, RR=1.6, 95% CI: 1.3-1.9) NNT to gain one additional pregnancy = 7 Vinden/opereren pathologie of niet: heeft geen invloed hypothese(n): mogelijk faciliteert cervixdilatatie embryotransfer mogelijk faciliteert irritatie en mechanische disruptie van het endometrium de implantatie van het embryo door een immunologische of microhormonale reactie

A multi-centre randomised controlled study of pre-IVF outpatient hysteroscopy in women with recurrent IVF implantation failure: Trial of Outpatient Hysteroscopy - [TROPHY] in IVF. Tarek El-Toukhy,1 Rudi Campo,2 Sesh Kamal Sunkara,1 Yacoub Khalaf,1 and Arri Coomarasamy3 The success rate of IVF treatment is low. A recent systematic review and meta-analysis found that the outcome of IVF treatment could be improved in patients who have experienced recurrent implantation failure if an outpatient hysteroscopy (OH) is performed before starting the new treatment cycle. However, the trials were of variable quality, leading to a call for a large and high-quality randomised trial. This protocol describes a multi-centre randomised controlled trial to test the hypothesis that performing an OH prior to starting an IVF cycle improves the live birth rate of the subsequent IVF cycle in women who have experienced two to four failed IVF cycles.

Overzicht verworven pathologie van congenitale pathologie van endocervicaal kanaal junctiezone (‘inner myometrium’) endometrium tubaire ostia conceptus, placentair en embryonaal congenitale pathologie van baarmoederholte verband met infertiliteit ?

Evidence level IIIb versus common sense

Bevindingen verschillen al naargelang de uitgangssituatie Subtle lesions Abnormal Uterine Bleeding Myomas Polyps Subtle lesions Cong. Malf. Adhesions Infertility Necrotic tissue Polyps Myomas

Subtiele letsels Abnormal bleeding Infertility

Verworven pathologie Endocervicaal kanaal

Verworven pathologie endocervix: ~ (anticiperen van) moeilijke IUI of ET Incidentie 0,2 to 0,6 % van alle embryotransfers Definitie: vlotte passage catheter onmogelijk Ethiologie: cervicale (sub)stenose en/of angulatie na infectie, conisatie, herhaalde D&C blinde sinusholte onder sectiolitteken synechieën in onderste 1/3 caviteit ‘fausse route’ in abnormaal myometrium Negatief impact op implantatie en zwangerschapspercentage (IR & PR)

Post Sectio

‘fausse route’ in focale adenomyose

Verworven pathologie v/d junctiezone Adenomyose Op echografie zien we het normale myometrium als een homogene structuur Op NMR (en op hoge resolutie echografie) daarentegen kunnen we een hyperdense zone onder het endometrium, de zgn. ‘junctiezone’ of ‘inner myometrium’ of ‘endometrial-myometrial interface’, onderscheiden van een hypodense zone daar omheen, het ‘outer myometrium’

Subtiele hysteroscopische lesies suggereren onderliggende adenomyose

Verworven pathologie v/d junctiezone Submuceuze myomen The impact of fibroids on fertility remains controversial; 1 RCT (myomectomy versus expectant management) was underpowered and not blinded.

Effect of uterine fibroids on IVF outcome Subserosal does not seem to influence IVF outcome - Fahri 1995 normal - Elder-Garcia 1998 normal - Healy 2000 normal - Oliveira 2004 normal Submucosal interferes negatively with success rate - Fahri 1995 decreased - Elder-Garcia 1998 decreased - Healy 2000 decreased - Shokeir (PRCT) 2010 decreased Intramural ??? - effect remains poorly understood

Verworven pathologie endometrium Endometriumpoliep Only 1 RCT – no firm recommendations can be given

Verworven pathologie van het (basaal) endometrium: Asherman’s syndroom trauma infectie beiden There are no randomized or controlled studies on reproductive outcome after hysteroscopic synechiolysis. The overall quality of the available non-controlled studies is very poor.

Verworven pathologie conceptie Miskraam- en placentaresten

Verworven pathologie tubaire ostia

Afwijkingen van het embryo zelf ~ embryoscopie & biopsie voor genetica

Congenitale pathologie cavum T-shaped

Flowchart diagnose One stop uterine screening 2D Ultrasound Mini-Hysteroscopy 2D Contrast sonography. In case of congenital malformation: 3D Ultrasound 3D ultrasound obtains - in a systematical way - both the coronal plane of the cavity and the surrounding myometrium; moreover the relationship between cavity and fundus can clearly be seen and it is possible to make exact measurements such as length and thickness of a septum and volume of the cavity In case of complex anomalies: MRI & HSC under laparoscopic monitoring

One Stop diagnose Ultrasound Measure fundal myometrial thickness Identify double endometrial echo (transverse plane) Fluid Mini-Hysteroscopy Compartmentalisation of uterine cavity Contrast sonography Confirm cavity shape Remeasure myometrial thickness

C. BERMEJO , Ultrasound Ob Gyn 2010; 35: 593–601

Uterien septum & reproductie Among the congenital uterine malformations, the septate and arcuate uterus are associated with the highest rate of diminished reproductive capability but there is no scientific evidence that the presence of a septum or an arcuate uterus ascertains reproductive problems.

Het hysteroscopie verslag 1/2 Endocervicaal kanaal Normaal Abnormaal Stenose exocervix (extern os) Stenose endocervix (intern os) Totale obliteratie Kronkelend Insufficient Sinus/holte onder sectio litteken: Andere verworven anomalie: Congenitale afwijking: Subtiele letsels: Baarmoederholte Normaal Geen diagnose Abnormaal Congenitale (vorm)afwijking: Septum Septum < 15 mm Subseptus (partieel, > 15 mm) Septus (totaal, tot isthmus) Unicornis Bicornis Andere: Myoma(ta) Aantal Type O, 1 of 2 (ESGE) Individuele afmetingen Totaal volume Endometriumpoliep(en) > 5 mm Inviduele afmetingen

Het hysteroscopie verslag 2/2 Subtiele letsels van het cavum T-uterus Arcuatus Combinatie T & arcuatus Myoom < 5 mm Enkelvoudige adhesie of streng van het endometrium endometriale synechieën of "banding" uitgesproken cobblestone aspect veralgemeend uitgesproken cobblestone aspect focaal kystisch letsel intra/subendometriaal hypervascularisatie strawberry beeld diffuse polypose necrotisch(e) letsel(s) exofytisch(e) letsel(s) endometriaal(iale) defect(en) andere: specifieer: Necrotische letsel(s) > 5 mm Oorsprong Aantal Inviduele afmetingen Totaal volume Obliteratie van de caviteit Partieel (< 50%) Volledig (> 50%) Tubair ostium Rechts Links Normaal Abnormaal Niet gevisualiseerd Subtiele letsels specifieer: Finale diagnose Majeur letsel Mineur letsel Geen diagnose kunnen bekomen

Leuven Institute for Fertility & Embryology Stephan Gordts Rudi Campo Patrick Puttemans Sylvie Gordts Marion Valkenburg Caroline Van Turnhout Ivo Brosens