Prof. Dr. K. Everaert, MD, PhD Universitair ziekenhuis Gent BLAAS - EN BEKKENBODEM Dysfuncties Prof. Dr. K. Everaert, MD, PhD Functionele Urologie Universitair ziekenhuis Gent

BLAAS Dysfuncties

BLAASDISFUNCTIES Overactieve blaas RPS K. Everaert BLAASDISFUNCTIES Overactieve blaas Detrusorcontractie - alleen tijdens de mictie - onder de controle van de wil. Detrusorcontractie buiten de mictie = heftige aandrang tot plassen ev. + urineverlies = detrusor of blaasinstabiliteiten. Hyperreflexe contracties = neurogeen blaaslijden. = Klachten van aandrang als de blaas elasticiteit verliest: fibrose of tonustoename (medicamenteus).

Etiologie BLAASDISFUNCTIES Overactieve blaas RPS K. Everaert BLAASDISFUNCTIES Overactieve blaas Etiologie 1) Instabiele blaascontracties: Blaasprikkeling: urineweginfecties, blaasstenen, blaasgezwellen, tumoren in het kleine bekken (uterus, darm, ovarium), endometriose. Neurogeen Afvloeistoornissen lagere urinewegen (prostaat, blaashals). Idiopatisch

Etiologie BLAASDISFUNCTIES Overactieve blaas 2) Lage uitrekbaarheid: RPS K. Everaert BLAASDISFUNCTIES Overactieve blaas Etiologie 2) Lage uitrekbaarheid: Na radiotherapie, chronische infectie, interstitiële cystitis, tuberculose, denervatie 3) sensoriële aandrang: bekkenbodem disfuncties prikkeling zenuwstelsel

Pahtofysiologie BLAASDISFUNCTIES Overactieve blaas RPS K. Everaert BLAASDISFUNCTIES Overactieve blaas Pahtofysiologie Secundaire of verworven Neurogeen Idiopathisch: Locale reflexen in zenuwvezels rond de blaas Centrale stoornissen Stoornissen op cellulair niveau zijn Sensoriële stoornissen

Urgency Klachten van heftige aandrang tot mictie met of zonder urineverlies tot gevolg Urgency is the core symptom of the ICS definition of OAB Overwhelmingly reported as being one of the most bothersome components of OAB No study to date has evaluated the effect of urgency in limiting activities Objective measurement of urgency is difficult ICS = International Continence Society

Kliniek BLAASDISFUNCTIES Overactieve blaas RPS K. Everaert BLAASDISFUNCTIES Overactieve blaas Kliniek Pollakisurie, urgentie, drang incontinentie Reactie: minder drinken, op voorhand wateren = blaas verkleind - symptomen erger. Reactie: knieën tegen elkaar knijpen, gaan zitten op punt van een stoel - op hiel. Zo s`nachts en niet tijdig wakker en adequaat reageert met een bekkenbodemcontractie, = bedwateren of enuresis nocturna.

Kliniek BLAASDISFUNCTIES Overactieve blaas RPS K. Everaert BLAASDISFUNCTIES Overactieve blaas Kliniek Lijkt op blaasontstekingen: naast pollakisurie en aandrang, ook pijnklachten ter hoogte van het plaskanaal. Zo sfincterapparaat ze niet kan ophouden = drang incontinentie. Zo hele blaasinhoud verliest = enuresis zoniet van drang incontinentie.

Diagnose BLAASDISFUNCTIES Overactieve blaas RPS K. Everaert BLAASDISFUNCTIES Overactieve blaas Diagnose Anamnese (= 40% van de gevallen fout! ) en een mictielijst. Tijdens de vullingsfaze trekt de detrusor instabiel samen, is de uitrekbaarheid gedaald of treedt zonder drukstijging toch een dringend gevoel op (sensoriële aandrang). Tenslotte ontstaan aandrang klachten bij heftige sfincter contracties.

Diagnose BLAASDISFUNCTIES Overactieve blaas RPS K. Everaert BLAASDISFUNCTIES Overactieve blaas Diagnose Soms vals negatief voor instabiele contracties: uitlokkingstesten (bv staand vullen, laten hoesten of springen,…). In moeilijke gevallen is een holterregistratie van de blaasdrukken.

Etiologie BLAASDISFUNCTIES Hypo-acontractiel blaas RPS K. Everaert BLAASDISFUNCTIES Hypo-acontractiel blaas Etiologie myogeen neurogeen: diabetes, lage ruggenmergletsels, spina bifida, multipele sclerose, sacraal lipoom. operaties in het kleine bekken zoals sigmoidresecties, hysterectomie waarbij ook kleine zenuwtakjes van de blaas kunnen beschadigd worden.

Etiologie BLAASDISFUNCTIES Hypo-acontractiel blaas RPS K. Everaert BLAASDISFUNCTIES Hypo-acontractiel blaas Etiologie radiotherapie van het kleine bekken. blaasovervulling; postoperatief, bevalling, door foute plasgewoontes, door bekkenbodem disfuncties. medicatie: anticholinergica, antidepressiva

Pathofysiologie BLAASDISFUNCTIES Hypo-acontractiel blaas RPS K. Everaert BLAASDISFUNCTIES Hypo-acontractiel blaas Pathofysiologie Door beschadiging van de gevoelszenuwen: patiënt voelt niet dat de blaas vult en daardoor laat hij ze overvol lopen wat de blaasspier beschadigt. Door beschadiging van motorische zenuwen of zenuwkernen is de blaas gedenerveerd.

pathofysiologie BLAASDISFUNCTIES Hypo-acontractiel blaas RPS K. Everaert BLAASDISFUNCTIES Hypo-acontractiel blaas pathofysiologie Door beschadiging van de spierwand van de blaas. Door onderdrukking van het zenuwstelsel van de blaas of de blaasspier door medicatie of drugs. Door inhibitie zoals bij kinderen die bang zijn om na instrumentatie te wateren uit angst voor pijn.

Pathofysiologie BLAASDISFUNCTIES Hypo-acontractiel blaas RPS K. Everaert BLAASDISFUNCTIES Hypo-acontractiel blaas Pathofysiologie Door inhibitie bij mensen die niet kunnen wateren met toeschouwers erbij of door bekkenbodem disfuncties. Door verkeerde plasgewoontes zoals te lang ophouden. Dit zien we soms bij jonge meisjes welke slechts 1 of 2 keer per dag plassen en daardoor hun blaas overrekken. We noemen dit het lazy bladder syndroom.

Kliniek BLAASDISFUNCTIES Hypo-acontractiel blaas RPS K. Everaert BLAASDISFUNCTIES Hypo-acontractiel blaas Kliniek Acuut: heftige pijn onderbuik en perineum samen met een heftige mictiedrang zoals men dit ziet bij een acute retentie. Na narcose, drugs, door inhibitie en bij jonge vrouwen met het Fowler syndroom (zie later). Chronisch: gezwel in de onderbuik, pijn in de onderbuik, perineum of de flanken (secundaire afvloeistoornis van de nieren), overloop incontinentie, pollakisurie, aandrang, stressincontinentie. Recidiverende urineweginfecties.

Kliniek BLAASDISFUNCTIES Hypo-acontractiel blaas RPS K. Everaert BLAASDISFUNCTIES Hypo-acontractiel blaas Kliniek Wanneer sensoriele pathologie de oorzaak van het probleem is, (bv. diabetische cystopathie): weinig of geen symptomen. Eerste symptomen urineweginfecties of incontinentieklachten.

Diagnose BLAASDISFUNCTIES Hypo-acontractiel blaas RPS K. Everaert BLAASDISFUNCTIES Hypo-acontractiel blaas Diagnose Mictielijst. Uroflowmetrie met residu bepaling uit. Urodynamisch onderzoek: zwakke samentrekking van de detrusor en een zwakke flow.

BEKKENBODEM Dysfuncties

BEKKENBODEMDISFUNCTIES RPS K. Everaert BEKKENBODEMDISFUNCTIES Deficiënte bekkenbodem Diagnose Bij stressverlies zal een straal urine uit de urethra geperst worden. Bewijs zuivere stressincontinentie kan alleen gesteld worden op een urodynamica. Inspanning gebonden urineverlies kan urodynamisch worden bewezen met een goede gevoeligheid en specificiteit.

BEKKENBODEMDISFUNCTIES RPS K. Everaert BEKKENBODEMDISFUNCTIES Deficiënte bekkenbodem Diagnose Urineverlies, zonder detrusorcontractie, tengevolge van een valsalva manoeuvre, als de blaasdruk hoger wordt dan weerstand plaskanaal, bij een fysiologische vulling. Het urethra druk profiel, VLPP: onderzoek is weinig bruikbaar in de praktijk.

BEKKENBODEMDISFUNCTIES RPS K. Everaert BEKKENBODEMDISFUNCTIES Hypertone bekkenbodem De bekkenbodem heeft invloed op alle organen welke er doorheen lopen door de openingen welke deze bezit: de urethra, het rectum en bij de vrouw ook de vagina. Als de tonus te hoog is of niet relaxeert tijdens de mictie, defecatie en de cohabitatie (bij de vrouw) dan zullen functies ernstig verstoord worden: dysurie, retentie, dyschezie, dyspareunie en perineale pijn = spastisch bekkenbodem syndroom.

BEKKENBODEMDISFUNCTIES RPS K. Everaert BEKKENBODEMDISFUNCTIES Hypertone bekkenbodem Etiologie Als reactie op blaasinstabiliteiten Door overtraining van de bekkenbodem Als reactie op pijn in organen, dermatomen welke geïnnerveerd zijn door sacrale zenuwen Door gevoelsstoornissen van rectum of blaas Als reactie op seksuele problemen, verkrachting, incest Door psychologisch of psychiatrische afwijkingen Door neurogeen lijden

BEKKENBODEMDISFUNCTIES RPS K. Everaert BEKKENBODEMDISFUNCTIES Hypertone bekkenbodem Kliniek Dysurie, retentie, dyschezie, dyspareunie, perineale pijn, pollakisurie, urgentie, en incontinentie. Bij volwassenen: klachten vrij heftig, niet steeds in verhouding tot objectieve afwijkingen. Bij kinderen soms beperkt tot bedplassen of urineverlies. Op lange termijn nierschade door recidiverende nierinfecties of vesicorenaal reflux.

BEKKENBODEMDISFUNCTIES RPS K. Everaert BEKKENBODEMDISFUNCTIES Hypertone bekkenbodem Diagnose Anamnese en een mictielijst Uroflowmetrie (ook al is de hoofdklacht pijn of dyschezie). Urodynamisch onderzoek met sfincterdrukregistratie en mictie analyse: hoge sfinctertonus, meestal instabiele sfincter de mictie verloopt met een moeilijke start tijdens de plas blijft de sfincter samentrekken resulterend in een staccato flowpatroon of mictie in meer tijden.

BEKKENBODEMDISFUNCTIES RPS K. Everaert BEKKENBODEMDISFUNCTIES Hypertone bekkenbodem Diagnose meestal zwakke detrusorcontractie, soms mathematisch obstructief een neurofysiologisch onderzoek van de bekken- bodem, een sfincter EMG een anale manometrie en soms op een defecografie.

Pitfalls in diagnosis of OAB: Nocturia - polyuria Nocturnal polyuria: the production of an abnormally large volume of urine during sleep = shift from day time to nocturnal urine production: mobilizing edema, heart failure. If related to disorder of vasopressin system = nocturnal polyuria syndrome. Polyuria: excreting > 40ml/kg body weight/24h: diabetes M+I. Sudden increase in diuresis during daytime: mobilizing edema, drugs. Polydipsie

NOCTURIA Fluid restriction: useless (grade 1 level of evidence) Sleeping pills decrease nocturnal diuresis (grade 2) Furosemide 6h before going to bed (grade 3) Imipramine: therapy for OAB + reduction nocturnal urine production (grade 3) Positional: elevation of legs to increase resorbtion of edema prior to sleep (grade 3) The elderly adult takes an average of 5 medications (not including vitamins) One study found that 10 of the top 25 prescribed drugs in the elderly had some anticholinergic properties Possible drug effects to consider are those that may cause symptoms that mimic those of OAB, from medications including diuretics and the antihypertensives. Treatment schedules can be manipulated to minimize possible complications between OAB therapies and these medications that also effect filling and voiding Other considerations include: effects from the acetylcholinesterase inhibitors, that primarily act on M1 receptors within the brain, but their effects on the micturition axis are unknown. anticholinergic adverse effects of medications, eg, the antidepressants, antihistamines, antipsychotics, and over‑the‑counter sleep aids like Tylenol PM® (acetaminophen and diphenhydramine). These effects may be augmented by the addition of an antimuscarinic agent. Thus, regimen’s must be scrutinized for potential interactions.