Vroegsignalering bij thuiswonende ouderen NHG-kaderopleiding Ouderengeneeskunde, fase 2 Vroegsignalering bij thuiswonende ouderen Ferry van Geffen Inleiding Vanuit de Vereniging Ondernemende Huisartsen Gorinchem e.o. bestaat behoefte de ouderenzorg beter af te stemmen op de huidige visie zoals onder andere geformuleerd door de LHV en NHG. Wij vormden een commissie met als taak de complexe ouderenzorg beter in beeld te krijgen binnen de huisartspraktijk. In een vroeg stadium problemen opsporen bij thuiswonende ouderen kan in theorie de zelfredzaamheid waarborgen, opname in ziekenhuis, verzorgingshuis of verpleeghuis kan wellicht voorkomen worden. Het werkplezier in ouderenzorg bij de huisarts kan toenemen wanneer er beter zicht is op de actuele problematiek. Methode Er wordt een commissie gevormd met als doel een toekomstbestendige uniforme opzet van ouderenzorg te realiseren, inclusief passende honorering. Gekozen wordt voor een pilot in een beperkt aantal praktijken vanwege de haalbaarheid.De pilot houdt in dat we praktijken werven binnen de regio Gorinchem, liefst uit verschillende HAGRO’s om deel te nemen aan een vroegsignaleringssysteem volgens TRAZAG. Met inzet van POH willen op deze manier binnen de deelnemende praktijken alle 80-85 jarige, thuiswonende ouderen inkaarten. Parallel hieraan wordt de gehele keten geïnventariseerd en gaan we op zoek naar passende financiering. SWOT analyse Strength: regiefunctie bij huisarts is vertrouwd en vanuit de maatschappij wenselijk. Structurering eerstelijns ouderenzorg. Handhaving autonomie ouderen. Uitdaging huisarts en POH. Minder verrassingen/onverwachte crisis situaties. Weaknesses: moeilijk meetbare eindpunten. Veel werk/tijdsinvestering. Ontbreken financiële middelen. Ontbreken voldoende POH inzet bij vel huisartsen. Opportunities: voorbeeldfunctie voor overige huisartsenpraktijken, uiteindelijk streven we naar volledige dekking. Efficiënte inzet van zorg en middelen. Passende financiering bedingen. Eventueel aanhakende praktijken bemannen/opstarten. Threats: Stranden project op uitblijvende financiering of uitblijven motivatie overige praktijken door moeilijk meetbare eindpunten. Er wordt gekozen voor in de eerste plaats het creëren van draagkracht onder de leden van de VOH (ca 75 huisartsen) en de haalbaarheid te onderzoeken. Er wordt een begroting gemaakt en gezocht naar financiering. Er wordt gekozen pas van start te gaan wanneer deze factoren duidelijk zijn. Het streven is immers een overgroot deel van de VOH mee te krijgen. Resultaten: In 5 praktijken is onderzocht hoe groot de populatie van de doelgroep is (ca 50 personen / normpraktijk) en in hoeverre TRAZAG een prettig werkdocument voor de POH is. Tevens werd bekeken of de tijdinvestering klopte (ca 1,5 uur POH + 0,5 uur huisarts per patiënt) om een begroting te kunnen maken. Ook werd duidelijk dat bij iedere casus tot nu toe wel een essentiële zorglacune aan het licht kwam.(het levert dus iets op) Op meerdere vergaderingen van de VOH zijn de plannen gepresenteerd teneinde draagvlak te creëren met prima resultaat; Voor de pilot hebben zich inmiddels 7 praktijken uit verschillende HAGRO’s aangemeld. De financiering voor de pilot alsmede vacatiegelden voor de commissieleden zou in eerste instantie vanuit de VOH gewaarborgd worden (restgelden diabetesketen). Dit is echter niet toekomstbestendig. Inmiddels zijn contacten gelegd met “de gezonde regio”; een samenwerking van UVIT / RIVAS /GGZ. Die een dergelijke pilot waarschijnlijk gaan ondersteunen maar vooral ook zoeken naar projecten die in de toekomst geïmplementeerd kunnen worden in de gehele regio. Deze gesprekken zijn recent opgestart. Door het uitdragen van deze visie op ouderenzorg en de uitgelezen taak voor huisarts met POH zijn een aantal huisartsen bezig meer POH te kunnen gaan inzetten tbv deze pilot en schuif ik inmiddels aan bij diverse overleggen. Hoogtepunt tot nu toe is de reorganisatie van de geriatrische zorg binnen RIVAS ( ziekenhuis Gorinchem). Conclusie Er is breed draagvlak voor reorganisatie van ouderenzorg binnen de eerste lijn. De grote workload, onduidelijke financiering en het parallel van start gaan van ketenzorg DM/COPD/CVRM maken het opzetten van gedegen ouderenzorg tot een traag proces.