Populatie gerichte eerstelijns zorg: Bouwstenen voor de inrichting 26-07-10 Populatie gerichte eerstelijns zorg: Bouwstenen voor de inrichting Marc Bruijnzeels 1

Eerste lijn: Op weg naar meer geïntegreerd? 26-07-10 Eerste lijn: Op weg naar meer geïntegreerd? Marc Bruijnzeels directeur 2

Grote probleem 26-07-10

Oplossing: Tangram 26-07-10

Wereldwonder van de zorg Topklinische zorg na verwijzing – 3e lijn Specialistische zorg na verwijzing – 2e lijn Eerste contact met professionele zorgsysteem – 1e lijn Open populatie – 0e lijn

Als we niets doen! 9-12-2011

Brief Schippers 14 okt 2011 Echter wel VVD/CDA: 26-07-10 Brief Schippers 14 okt 2011 Echter wel VVD/CDA: meer nadruk op keuzevrijheid en vrij ondernemerschap o.a. via gereguleerde winst 7 7

Uit de verkiezingsprogramma’s Meer zorg in de buurt, meer wijkverpleegkundigen, sterkere eerste lijn 26-07-10

Uit het regeerakkoord (2012): Een derde prioriteit betreft het bevorderen van (regionale) samenwerking tussen zorgaanbieders. Dure, complexe en acute zorg willen we concentreren; minder complexe zorg organiseren we dichter bij de mensen. Beide is goed voor kwaliteit én kosten. 26-07-10

Structuurnota van Hendriks (1974) Uitgangspunten Samenhang 1e lijn en ziekenhuisplannnig Dichter bij de mensen: versterkte 1e lijn Stimulering gezondheidscentra met hulpverleners in dienstverband Versterking invloed bevolking Functieverdeling ziekenhuis en 1e lijn met substitutie als invalshoek

Bron: van Til et al. De organisatie van zorggroepen anno 2010 Bron: van Til et al. De organisatie van zorggroepen anno 2010. RIVM 2010

Ontwikkeling apothekers Bron: SFK

% huisartspraktijken met andere disciplines op één locatie en met formeel contract stagneert 26-07-10 Bron: Hansen J et al. Monitor multidisciplinaire samenwerking binnen de eerste lijn. Nivel 2012

Wel intensivering van samenwerking 26-07-10

% huisartsenpraktijken met andere disciplines op 1 locatie

Twee culturen in de eerste lijn Ziektespecifiek individuele aanpak zorgstandaarden integrale bekostiging zorggroepen integratie 1e en 2e lijn 1,5e lijns centra Community populatie aanpak zorgprogramma’s GEZ module gezondheidscentra integratie 1e en 0e lijn van ZZ naar GG Disease management Community care Ondernemersrationaliteit Maatschappelijke rationaliteit

De goede richting? Betere uitkomsten?

Definitie Primary Health Care "Primary health care seeks to extend the first level of the health system from sick care to the development of health. It seeks to protect and promote the health of defined communities and to address individual problems and populates health at an early stage. Primary health care services involve continuity of care, health promotion and education, integration of prevention with sick care, a concern for population as well as individual health, community involvement and the use of appropriate technology."

Oplossingsrichting: populatie gerichte zorg en welzijnsorganisaties Mens gericht Populatie oriëntatie Veelomvattend Coördinatie Laagdrempelig poortwachter Bron: B. Starfield 2010

Ziektespecifieke zorggroepen Monodisc groep Multidiscipl samenwerking Populatie gerichte zorg en welzijnsorg solist

Hoe bereiken we nog meer geïntegreerde extramurale gezondheidszorg? Anders gezegd: Wat moeten we nog meer stimuleren?

Triple Aim To cope with these developments we need a paradigm shift from cure to care. Instead of being reactive and wait until a health problem arise, the public must be stimulated to prevent healthcare problems. This means that the Dutch government is investing in prevention and is trying to organize the care as close to the patient as possible. Because in the vicinity of the patient the costs are lower, there is more capacity (volunteer aid) and the accessibility is better. Also for the long term this is the right context to establish a good relationship between provider and the patient.

To cope with these developments we need a paradigm shift from cure to care. Instead of being reactive and wait until a health problem arise, the public must be stimulated to prevent healthcare problems. This means that the Dutch government is investing in prevention and is trying to organize the care as close to the patient as possible. Because in the vicinity of the patient the costs are lower, there is more capacity (volunteer aid) and the accessibility is better. Also for the long term this is the right context to establish a good relationship between provider and the patient.

Primary care organisatie Zorgverzekeraar (Health Plan) Ziekenhuis Verschillende toepassingen Primary care organisatie Zorgverzekeraar (Health Plan) Ziekenhuis Werkgever (Bellin Health) Health Maintenance Organisatie To cope with these developments we need a paradigm shift from cure to care. Instead of being reactive and wait until a health problem arise, the public must be stimulated to prevent healthcare problems. This means that the Dutch government is investing in prevention and is trying to organize the care as close to the patient as possible. Because in the vicinity of the patient the costs are lower, there is more capacity (volunteer aid) and the accessibility is better. Also for the long term this is the right context to establish a good relationship between provider and the patient.

Gezondheidswinst per € Triple Aim: effectief! GEZ Gezondheidswinst per € Gedifferentieerd abonnement Episode bekostiging Populatie bekostiging Verrichtingen

5 bouwstenen Populatiemanagement Risicostratificatie Geïntegreerde Zorg Visie op Substitutie Klinisch Leiderschap 26-07-10

1. Populatiemanagement Eerste lijn Tweede lijn 26-07-10 26-07-10 27 27 DM2 CVRM ? 27 27

Voorkomen van meerdere ziekten bij > 55 jaar Oostrom, S.H. van, Picavet, H.S.J., Gelder, B.M. van, Lemmens, L.C., Hoeymans, N., Verheij, R.A., Schellevis, F.G., Baan, C.A. Multimorbiditeit en comorbiditeit in de Nederlandse bevolking: gegevens van huisartsenpraktijken. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde: 2011, 155(A3193)

Overlap tussen 65-plussers met multimorbiditeit, beperkingen en kwetsbaarheid 12 Kwetsbaarheid 2 Beperkingen 4 52 8 2 13 7

Definities populatiemanagement The coordination of care delivery across a population to improve clinical and financial outcomes, through disease management, case management and demand management (McGraw Hill 2002) “the technical field of endeavor which utilizes a variety of individual, organizational and cultural interventions to help improve the morbidity patterns (i.e., the illness and injury burden) and the health care use behavior of defined populations”. (Hillman 2008)

Kenmerken PHM PHM is distinguished from disease management by including more chronic conditions and diseases, by use of "a single point of contact and coordination," and by "predictive modeling across multiple clinical conditions". PHM is considered broader than disease management in that it also includes "intensive care management for individuals at the highest level of risk" and "personal health management... for those at lower levels of predicted health risk."

Almere – Den Haag 4.2 Zorgaanbod: Huisartsen Pagina 18                                                                                                                                                                    klik op plaatje vor interactieve kaart                                                                                                                                                               4.2 Zorgaanbod: Huisartsen Pagina 18                      Almere   Almere – Den Haag

De wijk is niet de praktijk 26-07-10 De wijk is niet de praktijk Niet alle patiënten wonen in de omliggende wijk (marktaandeel, spreiding) 33 33

Inzicht in de eigen praktijkpopulatie PC = primary care definition of the Alma Ata declaration of 1978 focusses on: - Health promotion and prevention - Contains: Intersecoriaal collaboration appraoch Despite the complex and broad societal description of primary care. Starfield gave a precise definition of the functions of primary care. Integration and IOR = no uniform definition.  ‘Hampers a systematic understanding’

De wijk is niet de praktijk 26-07-10 De wijk is niet de praktijk De patiënten zijn niet gemiddeld qua zorgvraag 35 35

Reikwijdte van populatiemanagement PC = primary care definition of the Alma Ata declaration of 1978 focusses on: - Health promotion and prevention - Contains: Intersecoriaal collaboration appraoch Despite the complex and broad societal description of primary care. Starfield gave a precise definition of the functions of primary care. Integration and IOR = no uniform definition.  ‘Hampers a systematic understanding’

2. Risico stratificatie piramide Kaiser

Risicostratificatie volgens Kaiser Permanente PC = primary care definition of the Alma Ata declaration of 1978 focusses on: - Health promotion and prevention - Contains: Intersecoriaal collaboration appraoch Despite the complex and broad societal description of primary care. Starfield gave a precise definition of the functions of primary care. Integration and IOR = no uniform definition.  ‘Hampers a systematic understanding’

Risicopiramide Casemanagement Diseasemanagement Zelfmanagement 9-12-2011

3. Geïntegreerde Zorg 9-12-2011

Verschillende definities geïntegreerde zorg (1) “…a concept bringing together inputs, delivery, management and organization of services related to diagnosis, treatment, care, rehabilitation and health promotion…[as]…a means to improve the services in relation to access, quality, user satisfaction and efficiency.” (Gröne & Garcia-Barbero, 2001) “…the search to connect the healthcare system (acute, primary medical, and skilled) with other human service systems (e.g., long-term care, education, and vocational and housing services) to improve clinical outcomes (clinical, satisfaction, and efficiency).” (Leutz, 1999) 26-07-10

Verschillende definities geïntegreerde zorg (2) “…the methods and type of organisation which will provide the most cost-effective preventative and caring services to those with the greatest health needs and which will ensure continuity of care and co-ordination between different services.” (Øvretveit, 1998) “…a coherent set of methods and models on the funding, administrative, organizational, service delivery and clinical levels designed to create connectivity, alignment and collaboration within and between the cure and care sectors…[to]…enhance quality of care and quality of life, consumer satisfaction and system efficiency for patients with complex problems cutting across multiple services, providers and settings. The results of such multipronged efforts to promote integration…is called integrated care.” (Kodner & Spreeuwenberg, 2002) 26-07-10

Conclusies definities • Geïntegreerde zorg is een container begrip • De betekenis van geïntegreerde zorg is afhankelijk van de setting, de context en de populatie. • Geïntegreerde zorg betekent verschillende dingen voor verschillende mensen. • Onze invulling van het begrip geïntegreerde zorg vormt onze processen en oplossingen. (Shaw, 2009)

Lessen uit de literatuur Verschillende vormen van integratie Verschillende fasen van integratie Verschillende dimensies van integratie Meerdere dimensies noodzakelijk voor bereiken meer geïntegreerde 1e lijn Niet één blauwdruk voor de implementatie, afhankelijk van lokale context 26-07-10

Vormen van integratie Horizontale integratie: verwijst naar verbeterde coördinatie tussen verschillende vormen van zorgaanbod Verticale integratie: verwijst naar verschillende vormen van zorgaanbod binnen één organisatiestructuur 26-07-10

Vormen van integratie in NL Verticaal zorggroep Anderhalfdelijn? Solist Gezondheids centrum Horizontaal 26-07-10

Dimensies van integratie Uit de integratie lit: Uit de eerstelijns lit: Klinische integratie Functionele integratie Professionele integratie Organisatorische integratie Normatieve integratie Financiering Mensgericht Populatie oriëntatie Comprehensiveness Service gericht 26-07-10

Dimensies van geïntegreerde zorg Externe omgeving Macro Management proces Normatieve integratie Ondersteunende proces Meso In ons model van geïntegreerde zorg worden in ieder geval 6 dimensies van integratie onderscheiden. Dit zijn service (of klinische) integratie: dat is integratie van het primaire proces bij de zwangere. Hier gaat het erom of zorgverleners met elkaar 1 vloeiend proces van zorg uitvoeren. De tweede dimensie is professionele integratie: hier gaat het erom of zorgverleners met elkaar de zorg ook afstemmen, nascholen en verantwoording naar elkaar afleggen: standaarden, VSVs en perinatale audits zijn goede voorbeelden. De derde dimensie is functionele integratie: hierin gaat het erom dat de ondersteunende processen als kwaliteitsbeleid, ict, financien, HRM etc met elkaar worden afgestemde en geïntegreerd. Bij organisatorische integratie gaat het om de vraag in welke mate de verschillende organisaties met elkaar zijn geintegreerd, van losse verbanden in netwerkorganisaties of uiteindelijk één gefuseerde organisatie met één governance structuur. Bij systemische integratie is ook alles eromheen met dezlefde integratie bezig: keten dbc s van zorgverzekeraars, patienten die naar 1 georganiseerd verband willen (met of zonder keuzevrijheid) etc. Voor al deze dimensies is een vorm van normatieve integratie nodig. Iedereen dient wel op een of andere wijze dezelfde missie, visie te delen. Op elke dimensie kan men de fasering van integratie toepassen: van seggregatie, naar afstemming, naar coordinatie en naar integratie. Elke organisatie wordt door een aantal vragen op deze dimensies van organisatie ingedeeld. Het wordt dan duidelijker waar de organisaties in verschillen en in de regressie analyses kunnen we vaststellen welke dimensies van integratie meer of minder van invloed zijn op de uitkomstmaten. Gedeelde Verantwoordelijkheid Klinische proces Micro

Op weg naar integratie ……… . Systemische integratie: experimenteren met populatiebekostiging Organisatorische integratie: een enkele organisatievorm met gedeelde governance structuur Professionele integratie: veel monodisc onderlinge toetsing, vrijwel geen multidisc uitwisseling zoals FTO Functionele integratie: meer dan 90% is aangesloten bij monodisc zorggroepen. Slechts 30% huist fysiek met andere disciplines Klinische integratie: talloze voorbeelden van aandoeningspecifieke ketenzorg, weinig voorbeelden van mensgericht integraal casemanagement Figuur: op weg naar geïntegreerde eerstelijnszorg in Nederland

Op weg naar integratie PC = primary care definition of the Alma Ata declaration of 1978 focusses on: - Health promotion and prevention - Contains: Intersecoriaal collaboration appraoch Despite the complex and broad societal description of primary care. Starfield gave a precise definition of the functions of primary care. Integration and IOR = no uniform definition.  ‘Hampers a systematic understanding’ P.Valentijn, S.Schepman, M.Bruijnzeels and W.Opheij (2012) Understanding Integrated care: a conceptual framework to provide coherence for research, (submitted)

Integratie meter PC = primary care definition of the Alma Ata declaration of 1978 focusses on: - Health promotion and prevention - Contains: Intersecoriaal collaboration appraoch Despite the complex and broad societal description of primary care. Starfield gave a precise definition of the functions of primary care. Integration and IOR = no uniform definition.  ‘Hampers a systematic understanding’

Diverse rollen voor de professional Specialisatie en competenties 26-07-10

Overbruggen Rationaliteiten Verschillende (eerstelijns) disciplines Knelpunt: Socialisatie door opleiding, ervaring en opvoeding

Financiering van de populatiegerichte zorg Zorgverzekeringswet AWBZ WMO WPG? Patiënt/consument Subsidies Projecten

Beleid zorgverzekeraars Te versnipperd voor: GEZ Integrale bekostiging

Gezondheidswinst per € Financiering De verdeling, structuur en inrichting van financiële middelen voor gezondheid- en sociale zorg en aanpalende dienstverlening kan alle aspecten van de geïntegreerde zorg beïnvloeden GEZ Gezondheidswinst per € Gedifferentieerd abonnement Episode bekostiging Populatie bekostiging Verrichtingen 26-07-10

Populatiebekostiging = Gezondheidswinst per € Populatiemanagement Populatiegerichte geïntegreerde zorg- en welzijnsorganisatievorm Transparantie over kwaliteit van zorg en kosten per patiënt Shared Savings Cultuurverandering richting systemische integratie

4. Visie op substitutie 9-12-2011

Anderhalfde lijnsvoorziening (1) De zorg en medische behandeling worden zoveel mogelijk in de woonomgeving van de patiënt verleend; De zorg die in de eerste- en tweedelijn wordt verleend, sluit uitstekend op elkaar aan; Afstemming tussen de diverse dienstverleners in de wijk (zorgverleners, maatschappelijk werker, ouderenconsulent, schuldhulpverlener, etc.); De logistieke processen volgen de patiënt (bijvoorbeeld behandeling en diagnostiek zoveel mogelijk op één dag en/of plek); Slimme ICT en slim gebruik van (technische) voorzieningen wordt als ondersteunend ervaren door patiënten en personeel; Goede uitwisseling van informatie tussen de verschillende betrokkenen. 26-07-10

Anderhalfde lijnsvoorziening (2) Een ziekenhuis opent een buitenpoli met direct toegankelijke specialisten Specialisten houden op gezette tijden spreekuur in een gezondheidscentrum Een zorggroep heeft een eigen oogarts, internist of longarts in dienst, waaraan huisartsen diagnostische en therapeutische vragen stellen. een gezondheidscentrum heeft een online verbinding met een ziekenhuis waarlangs zij informatie over patiënten stuurt en advies vraagt aan een specialist Een verpleeghuis opent een geriatrische wijkpost voor eerstelijnszorg aan oudere patiënten met complexe gezondheidsproblemen Een zorggroep werkt met kaderhuisartsen die adviezen geven over COPD en over diabetes. Zij nemen de functie van longarts en internist over. Bron: Nieuwsbrief Guus Schrijvers

Anderhalfde lijnsvoorziening (3) cardio orthopedie dermatologie fysiotherapie huisarts apotheek welzijn thuiszorg diagnostiek 26-07-10

Alle Terschellinggangers (n=94) 26-07-10 26-07-10 62 62

Voorlopige Conclusie: Randvoorwaarden voor succesvolle substitutie in de Nederlandse gezondheidszorg nog erg ver weg!

5. Klinisch Leiderschap Evidence based Veranderen!! 9-12-2011

Hoe implementeren we nu deze gedachte? “Wat ontbreekt, is een instrumentarium dat de verbinding verzorgt en het gat tussen idee en realisatie dicht.” Ten Have S et al. In Holland/Belgium Management Review 2011 26-07-10

Wat is de cultuur? 26-07-10

Model Promiic 2.0 Theory of Business Theory of Change Theory of Execution Context Aanleiding Veranderhistorie Missie Scope Ambitie/Noodzaak Strategie Veranderdoelen Consensus Organisatie Veranderstrategie Leiderschap Capaciteiten Veranderaanpakken Verandervermogen Mensen Interventies Middelen Gedrag Resultaat Prestatie indicatoren Evaluatie Consolidatie Monitoring 26-07-10

Noodzaak R&D naar proces van meer implementatie Figuur uit artikel 26-07-10

Kies voor: Normatieve integratie Huisartspraktijk is de spil Je kan het niet alleen! Samenwerking op curatieve as Samenwerking met welzijn en thuiszorg Gezondheidswinst per € Regionaal Maatwerk Specialisatie op rollen: competentieontwikkeling Monitor je ontwikkeling goed! 26-07-10