Voorschrift van bloedcomponenten Deze module behandelt het voorschrift van bloedcomponenten. Het is bedoeld als een herhaling of een hulpmiddel voor het rationeel voorschrift conform aan goede praktijken. Het juiste product voorschrijven…

Deze documenten werden ontwikkeld door de werkgroep opleiding en vervolgens gevalideerd door de stuurgroep van BeQuinT. Indien u wijzigingen aanbrengt in de presentaties dan is dit op eigen verantwoordelijkheid. Deze presentaties werden ontwikkeld als basis voor een e-learning programma en niet voor face-to-face vorming.

Inhoud Wie is medisch verantwoordelijk voor een transfusie? NB : de onderlijnde woorden worden uitgelegd in de verklarende woordenlijst Wie is medisch verantwoordelijk voor een transfusie? Welke bloedcomponent voor welke indicatie? Gedeleukocyteerd erytrocytenconcentraat, Bloedplaatjesconcentraat, Plasma, Maat van doeltreffendheid van de transfusie (EC, bloedplaatjesconcentraat en plasma), Logistieke aspecten: papieren / elektronisch voorschrift, Belangrijke principes en gegevens, Om te onthouden, We zullen praten over de medische verantwoordelijkheid van een transfusie. De respectievelijke indicaties (en soms tegenindicaties) van de verschillende bloedcomponenten worden beschreven, zowel voor erytrocytenconcentraten als voor bloedplaatjesconcentraten en plasma. Daarnaast zullen we uitleggen hoe de doeltreffendheid van de transfusie van deze componenten dient geëvalueerd te worden. De logistieke aspecten van een papieren en een elektronisch voorschrift transfusie worden ook toegelicht. Niet alle situaties kunnen uitgebreid aan bod komen. Deze module beperkt zich daarom tot de essentiële principes die worden samengevat in de 5 aanbevelingen van de American Association of Blood Banks. Op het einde wordt er een kort overzicht gegeven van wat men moet onthouden.

Doelstellingen Kunnen uitleggen dat een patiënt niet alleen een transfusie krijgt op basis van laboresultaten maar ook op basis van zijn klinische toestand. De specifieke indicaties voor de verschillende bloedcomponenten kunnen samenvatten en toelichten hoe hun opbrengst gemeten wordt. Uitleggen waarom de gevraagde informatie door de bloedbank belangrijk is voor de transfusieveiligheid. Gegevens m.b.t. de patiënt: zijn identiteit maar ook, indien beschikbaar, bepaalde fysieke en biologische parameters (gewicht, hemoglobine waarde, aantal bloedplaatjes, APTT, ABO D bloedgroep, antecedenten van transfusiereacties…), Gegevens m.b.t. de context van de transfusie (toedieningsdienst, voorschrijvende arts, mate van urgentie, enz.) Er zijn verschillende doelstellingen: - Kunnen uitlegen dat een patiënt niet alleen een transfusie krijgt op basis van resultaten van labtesten maar ook op basis van zijn klinische toestand. - De specifieke indicaties voor de verschillende bloedcomponenten kunnen samenvatten en toelichten hoe hun doeltreffendheid wordt gemeten. - Uitleggen waarom de gevraagde informatie door de bloedbank belangrijk is voor de transfusieveiligheid. Het betreft gegevens m.b.t. de patiënt : zijn identiteit maar ook, indien beschikbaar, bepaalde fysieke en biologische parameters (gewicht, hemoglobine waarde, aantal bloedplaatjes, APTT, ABO D bloedgroep, antecedenten van transfusiereacties…), Gegevens m.b.t. de context van de transfusie (toedieningsdienst, voorschrijvende arts, mate van urgentie, enz.)

Het voorschrijven van bloedcomponenten is een medische handeling en valt dus onder de verantwoordelijkheid van de voorschrijvende arts De personen die in het algemeen gemachtigd zijn om voor te schrijven: Artsen Het voorschrijven van bloedcomponenten is een medische handeling en behoort dus tot de verantwoordelijkheid van de voorschrijvende arts. Het voorschrijven moet gebeuren volgens de lokale procedures in het ziekenhuis.

M.b.t. de bloedtransfusie Er is een onderscheid tussen de verantwoordelijkheden: Voorschrijvende arts : hij/zij is verantwoordelijk voor de indicatie van de transfusie. Het voorschrift moet in overeenstemming zijn met de noden van de patiënt. Superviserende arts : hij geeft de instructie, het order om de bloedcomponent(en) toedienen. Hij/zij is verantwoordelijk voor het toezicht voor, tijdens en na de transfusie (de toediening) en moet bereikbaar zijn in geval van een transfusiereactie.

Het voorschrift moet: ! Conform zijn met de wettelijke vereisten en aanbevelingen die gelden in het ziekenhuis (indien deze bestaan), namelijk: Op papier zijn opgesteld of elektronisch, Een eenduidige en volledige identificatie van de patiënt bevatten (naam, voornaam, geboortedatum) en de dienst waar de transfusie zal plaatsvinden, De indicatie voor transfusie benoemen, (wettelijke vereiste), Duidelijk de soort bloedcomponent en het gewenste aantal units bepalen: EC, bloedplaatjesconcentraten, plasma, Eventuele eigenschappen (bestraling, CMV negatief…), Duidelijk de mate van urgentie van transfusie bepalen (gewenste datum en tijdstip van transfusie), Een datum en tijdstip van voorschrift bevatten, incl. een handtekening van de arts ( RIZIV nummer van de arts in cijfers, en in geval elektronisch voorschrift: authentificatie via bv. login en wachtwoord) Wat met de wettelijkheid van de eletronische handtekening van de arts? Dit probleem stelt zich dus niet alleen voor het voorschrift maar ook voor het toedieningsattest.

Idealiter … … resulteert het voorschrift in de aflevering van de juiste bloedcomponent aan de juiste patient op het juiste tijdstip voor een medisch gegronde reden conform met de lokale procedures (die werden goedgekeurd door het transfusiecomité)

Erytrocytenconcentraten: basisprincipes Transfusie van erytrocytenconcentraat moet voornamelijk voldoende transport van zuurstof garanderen op celniveau . Transfusie moet enkel overwogen worden waneer de voordelen van transfusie groter zijn dan de risico’s en het gevaarlijker is om geen transfusie uit te voeren. De beslissing om bloedcomponenten toe te dienen is niet enkel gebaseerd op labo-resultaten. De voorschrijvende arts moet ook rekening houden met de klinische toestand van de patiënt. Er bestaat geen unieke drempelwaarde vanaf de welke transfusie nodig is. Transfusie van erytrocytenconcentraten zonder evaluatie van de klinische toestand van de patiënt moet vermeden worden. Wat zijn nu de indicaties voor de transfusie van erytrocytenconcentraten? …

Erytrocytenconcentraten De indicator die gewoonlijk gebruikt wordt, is de hemoglobine waarde (Hb) Hb g/dL Beslissing tot transfusie : de juiste vragen…. ≥10 Transfusie is zelden nodig [7 – 10] Het risico op hypoxie is zwak. Waarom transfusie ? Beslissen in functie van de klinische toestand van de patiënt . < 7 Er is een duidelijk risico op hypoxie. Waarom geen transfusie ? < 5 Het leven van de patiënt is in gevaar: De patiënt moet een transfusie krijgen. Quid Jehovah getuigen?

Erytrocytenconcentraten ... maar andere factoren spelen ook een rol: De snelheid van het ontstaan van de anemie (acuut of chronisch), De klinische evaluatie: cardiovasculair, pulmonair, cerebraal, enz., Het risico op circulatoire overload, Het risico op hemoragie, Het risico op een cardiale, cerebrale,… ischemie, Het immuno-hematologisch dossier van de patiënt… Quid Jehovah getuigen?

« Speciale » erytrocytenconcentraten EC bestraald: 25-50 Gy  remt de replicatie van residuele lymfocyten af. Doel : TA-GVHD vermijden (Transfusion Associated Graft Versus Host Disease). Indicaties : Aangeboren immunodeficiëntie In utero en exsanguino-transfusie, Allogene (levenslang) en autologe (1 jaar) hematopoeietische stamceltransplantatie Orgaantransplantatie met immuunonderdrukkende behandeling, Ziekte van Hodgkin, Neoplasie met chemotherapie met purine analogen, Intra-familiale transfusie. NB : bestraald EC is niet radioactief. De bewaringsduur wordt wel beperkt tot 28 à 42 dagen (type volwassenen)

« Speciale » erytrocytenconcentraten « CMV negatieve » EC: Studies hebben aangetoond dat (gedeleukocyteerde) EC equivalent zijn met EC afgenomen bij CMV negatieve donoren, CMV negatieve EC kunnen verkregen worden d.m.v. een specifieke aanvraag. Indicaties : Transfusie in utero, Transfusie bij preterme pasgeborenenen, Een CMV negatieve ontvanger van hematopoeietische stamcellen van een CMV negatieve donor, Orgaantransplantatie, in het bijzonder longtransplantatie (ter discussie). Afhankelijk van de CMV status van de moeder

« Speciale » erytrocytenconcentraten Gewassen EC: De zeer beperkte indicaties vereisen de eliminatie van plasma en het wassen van de rode bloedcellen. Indicaties : Allergie van de patiënt aan plasma-proteïnes, Aanwezigheid van anti-IgA antistoffen bij de patiënt, Massieve transfusie van de pasgeborene. NB : contact opnemen met de bloedinstelling: een gewassen ECL heeft een levensduur van slechts enkele uren.

Hoeveel units EC voorschrijven? Dit is afhankelijk van: de hoeveelheid Hb aanwezig in de unit EC (HbEC) het totale bloedvolume van de patiënt (TBV in mL) de beginconcentratie van Hb (Hbb in g/dL) de eindconcentratie van Hb (Hbe in g/dL) Er bestaat een formule om het aantal units te berekenen: NEC = (TBV / 100) (Hbb-Hbe) / HbEC NB : bij een volwassene van 60 à 80 kg verhoogt de transfusie van 1 unit EC het Hb gehalte met 1g/dL (tenzij in het geval van een hemorragie).

Single Unit Transfusion Wie? De stabiele normovolemische volwassen patiënt die geen klinisch significante bloeding heeft met symptomen van anemie Wat? Transfusie van 1 unit, dan de patient herevalueren (klinische symptomen) vooraleer een volgende unit wordt toegediend Elke unit is een nieuwe klinische beslissing Beslissing gebaseerd op symptomen bij de patient, niet enkel op de hemoglobine waarde Waarom? Transfusie kan een onafhankelijke risicofactor zijn voor gestegen morbiditeit, mortalitieit en verblijfsduur De mogelijke schade door transfusie is afhankelijk van de dosis Transfusie is een transplantatie van een levend weefsel Background: Specific patient group – excludes actively bleeding patient, and patient in theatre. Emphasis on individual patient assessment for each unit – NOT transfusion according to Hb alone, or traditional request for 2 units. Evidence based Patient Blood Management Guidelines: Module 3 - Medical and Module 4 - Critical care patients available to guide appropriate Hb levels. The evidence-based Patient blood Management Guidelines4,5 state the haemoglobin transfusion thresholds as: Hb concentration <70 g/L, RBC transfusion may be associated with reduced mortality and is likely to be appropriate. However, transfusion may not be required in well compensated patients or where other specific therapy is available. Hb concentration of 70 – 100 g/L, RBC transfusion is not associated with reduced mortality. The decision to transfuse patients (with a single unit followed by reassessment) should be based on the need to relieve clinical signs and symptoms of anaemia, and the patient’s response to previous transfusions. No evidence was found to warrant a different approach for patients who are elderly or who have respiratory or cerebrovascular disease. Hb concentration >100 g/L, RBC transfusion is likely to be unnecessary and is usually inappropriate. Transfusion has been associated with increased mortality in patients with ACS. For patients with acute coronary syndrome (ACS), the evidence-based Patient Blood Management Guidelines4,5 state transfusion haemoglobin thresholds as: In patients with ACS and a Hb concentration <80 g/L, RBC transfusion may be associated with reduced mortality and is likely to be appropriate. In patients with ACS and a Hb concentration of 80 – 100 g/L, the effect of RBC transfusion on mortality is uncertain and may be associated with an increased risk of recurrence of MI. Any decision to transfuse should be made with caution and based on careful consideration of the risks and benefits. In ACS patients with a Hb concentration >100 g/L, RBC transfusion is not advisable because of an association with increased mortality.

Bloedplaatjesconcentraten basisprincipes De transfusie van bloedplaatjesconcentraten moeten de hemostase verbeteren bij trombocytopenische patiënten of patiënten die anti- aggregerende behandelingen ondergaan. In de ziekenhuizen worden 70% van de bloedplaatjesconcentraten profylactisch toegediend, voornamelijk in de dienst hemato-oncologie. Bij patiënten met een hoog risico op bloedingen, moet de opbrengst van plaatjes gemeten worden, De keuze van bloedplaatjesconcentraten (van 1 of meerdere donoren) wordt overgelaten aan de bloedbank die beslist in functie van de immunologische toestand van de patiënt. De therapeutische kwaliteit van gepoolde bloedplaatjesconcentraten (afkomstig van meerdere donoren = standaard product) is gelijk aan deze van één-donor-bloedplaatjesconcentraten.

Bloedplaatjesconcentraten: indicaties Profylactisch: Patiënten met een trombocytopenie van centrale oorsprong (door een verstoorde aanmaak, bv. door chemiotherapie) met risico op een hemoragie Net voor een ingreep of invasieve procedure (net voordien, niet de avond voordien) Neonatale allo-immuun trombocytopenie (NAITP) Therapeutisch: Bloedingen bij trombocytopenische patiënten Een ingreep met bloedingen (opgelet voor patiënten die een anti-aggregerende behandeling ondergaan: transfusie van bloedplaatjesconcentraat, zelfs bij normale waarden van plaatjes) Massieve transfusie: om verdunning te vermijden. HPA = Human Platelet Antigen

Bloedplaatjesconcentraten: geen indicaties Dit is geen indicatie voor de transfusie van bloedplaatjesconcentraten: Trombopenie van perifere oorsprong, in het bijzonder: DIS (Diffuse Intravasculaire Stolling) Trombopenie door heparine Immune trombopenie (trombopenische purpura van immune oorsprong) Trombotische microangiopathie (trombotische trombocytopenische purpura, hemolytisch-uremisch syndroom ) Behalve in geval van vitale bloedingen! HPA = Human Platelet Antigen

Drempel van aantal bloedplaatjes Beslissing tot transfusie in de volgende klinische situaties: Aanbevolgen drempel van # bloedplaatjes Indien er geen risico is op een bloeding … > 10.000 /μL Indien er een risico is op een bloeding (koorts, sepsis) … > 20.000 /μL Indien er een acute of recente bloeding is … > 50.000 /μL Therapeutische dosis van gefractioneerd heparine (LMWH) In het kader van een chirurgische ingreep … > 50.000 /µL Bij een minder invasieve procedure (diepe veneuze of transjugulaire catheter, leverbiopsie,…) > 30.000 /µL Bij een majeure chirurgische interventie (centraal zenuwstelsel) (de chirurg verwittigen !) > 100.000 /µL

Aantal bloedplaatjes in een bloedzak: Standaard bloedplaatjes- concentraat (POOL). Bereid op basis van de buffy coat van 4 à 6 donaties van verschillende donoren. Het aantal bloedplaatjes in het finale product varieert van 2.5 x 1011 tot 5.5 x 1011. Eén-donor-bloedplaatjes- concentraat (EDP) Afkomstig van 1 enkele donor. . Het finale product bevat > 4 x 1011 bloedplaatjes. NB : het aantal bloedplaatjes staat vermeld op de bloedzak.

Opbrengst van de transfusie meten   Corrected Count Increment » (CCI) [N plaatjes na transf. – N plaatjes voor transf.* ] x lichaamsoppervlakte (m2) x 109 Aantal toegediende bloedplaatjes (x1011) CCI = * : dit moet vermeld worden op het voorschrift

Opbrengst meten Na een plaatjestransfusie moet men zich ervan verzekeren dat het finale aantal plaatjes de patiënt veilig stelt in functie van de klinische situatie waarin hij zich bevindt.

Indicaties voor plasma : basisprincipes Behandeling van stollingsstoornissen Alle units plasma moeten een pathogeenreducerende behandeling ondergaan hebben (solvent-detergent, methyleenblauw, amotosalen,…)

Indicaties voor plasma (1) Massieve bloeding waarbij de patiënt in levensgevaar verkeert (trauma of chirurgie) Geef een adequate hoeveelheid plasma (10 -15 mL/kg) om nog meer bloedingen te voorkomen en te vullen bij persisterende bloedingen. Controleer de oorzaak van de bloeding, corrigeer andere factoren die de stolling kunnen beïnvloeden (verstoord zuur-basenevenwicht, hypothermie, hypocalcemie, anemie, trombocytopenie). Bloeding bij een patiënt met tekort aan stollingsfactoren of in geval van trombolyse Bloeding bij patiënt onder behandeling met coumarine anti-coagulantia waarvoor geen geschikte specifieke stollingsfactor bestaat. Dit wordt bij voorkeur behandeld door: PPSB met vitamine K Geen plasma toedienen tenzij PPSB niet beschikbaar is

Indicaties voor plasma (2) Diffuse Intravasculaire Stolling (DIS): in geval van hemoragie (maar niet profylactisch om verstoorde stollingstesten te corrigeren!) Hemorragie en ernstige hypofibrinogenemie (< 2,0 g/L) : meerdere units plasma toedienen (in evenwicht te brengen door de (niet-betaalde) toediening van fibrinogeen) Hypofibrinogenemie door geneesmiddelen: transfusie van 4 units indien fibrinogeen < 1,0 g/L Trombotische micro-angiopathieën en PTT : om het enzyme ADAMTS13 aan te brengen (< familie van de metallo-proteinases) Geïsoleerde stollingsfactor deficiënties (factor V, factor XI) (ook profylactisch) (zie terugbetalingscriteria) Wisseltransfusie bij pasgeborenen in geval van ABO incompatibiliteit Plasma-exchange Définir PTT? Le FFP est-il réellement remboursé si administré en cas d’hypofibrinogénémie sévère ? Quid du concentré de fibrinogène ?

Indicaties voor plasma : Dit zijn geen indicaties voor plasma: Een hypovolemie corrigeren of een immuundeficiëntie behandelen zijn geen indicaties voor de transfusie van plasma !!! Hetzelfde geldt voor transfusie bij patiënten met normale stollingswaarden die een zware ingreep of invasief onderzoek zullen ondergaan

Doeltreffendheid van transfusie meten De doeltreffendheid van de transfusie van plasma kan objectief beoordeeld worden door het stoppen van bloedingen en op basis van: Normale resultaten voor standaard stollingstesten Normale resultaten voor viscositeitstesten van het bloed (bv. trombo-elastogram (TEG)).

Om te onthouden… De risico’s en de voordelen van transfusie dienen telkens afgewogen te worden, alsook de mogelijke alternatieven (EPO, ijzer,…). De soort en het aantal units bloedcomponenten die voorgeschreven worden, moeten afgestemd worden op de individuele noden van de patiënt. Het is belangrijk om nauwkeurige gegevens te communiceren aan de bloedbank (context, transfusie en/of immunohematologische antecedenten aantal units, eigenschappen,…). Het is wettelijk verplicht om de indicatie voor transfusie te benoemen (zowel bij een papieren als een elektronisch voorschrift). Het is belangrijk om de opbrengst van de transfusie te evalueren en te communiceren met de bloedbank indien het resultaat van de transfusie uitblijft of bij een onverwachte klinische of biologische evolutie.

Om te onthouden « Toute transfusion qui n’est pas formellement indiquée est formellement contre-indiquée » Prof. Charles Salmon, Paris Et surtout, bien garder à l’esprit que, comme le disait le professeur Charles Salmon de Paris, : « Toute transfusion qui n’est pas formellement indiquée est formellement contre-indiquée » (Prof. Ch. Salmon, Paris).

Verklarende woordenlijst: DIS Diffuse Intravasculaire Stolling CMV Cytomegalovirus (een virus dat wordt overgedragen door witte bloedcellen dat in het bijzonder gevaarlijk is voor immuun- gedeprimeerde patiënten) DVC Diepe veneuze catheter EPO Erytropoïetine = hormoon dat de aanmaak van rode bloedcellen in het bloed stimuleert Gy Gray = maat voor stralingsdosis Hb Hemoglobine HPA Human Platelet Antigen Hypoxie Onvoldoende zuurstoftransport naar de weefsels. LMWH Low Molecular Weigth Heparin = laag moleculair gewicht heparine

Verklarende woordenlijst: Profylaxie Geheel van medische middelen om het ontstaan, de verergering of de verlenging van ziektes te voorkomen MDS Myelodysplastisch syndroom = ziekte van het beenmerg CZS Centraal Zenuwstelsel TA-GVHD Transfusion Associated Graft Verdsus Hist Disease (ziekte van het transplantaat tegen de gastheer die transfusie ontvangt) APTT Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (stollingstest) Therapeutisch Gedeelte van de geneeskunde dat zich bezig houdt met medicamenteuze middelen (chirurgische of andere) om ziektes te genezen of te verlichten. Methode om de ziekte te genezen, behandeling, therapie. PPSB 4 stollingsfactorenconcentraat (protrombine, proconvertine, Stuart- Prower-factor, antihemofilie-B-factor) PTT Trombotische trombocytopenische purpura NAITP Neonatale allo-immuun trombocytopenie