Samenwerken in palliatieve zorg in de eerste lijn “Zo zijn onze manieren” via Focusbijeenkomsten naar

Partners in het project Samenwerken in palliatieve zorg in de eerste lijn CPT Rotterdam

Programma 1e focusbijeenkomst “Inventariseren en informeren” 18.00 uur Welkom en introductie, Frans Baar en Ariane Hamming 18.20 uur Positieve en negatieve ervaringen met PZ 18.40 uur Vragenlijsten stand van zaken Palliatieve zorg 19.15 uur Focusbesprekingen in kleine groepen 20.00 uur Plenaire bespreking uitkomsten focusgroepjes 20.15 uur Bespreking tools 20.55 uur Vervolg: 2e Focus en PaTz 21.00 uur Afsluiting

Welkom Voorstellen: Wie is wie? Welke groepen: huisartsen, thuiszorg en apothekers en CPT-leden Ervaringen opgedaan in Kralingen Crooswijk Doelen van het project De verschillende fases

VAN 2007 Samenwerken in palliatieve zorg in de eerste lijn, Kralingen/Crooswijk NAAR 2012 - 2013 naar 12 PaTZ-bijeenkomsten in hele stad

Lokaal Zorgprogramma Palliatieve Zorg in Kralingen Crooswijk Opdrachtgever:Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam& O Ondersteund door: Theiafonds Zorgimpuls Leerhuizen Palliatieve Zorg IKR Hogeschool Rotterdam Looptijd 3 jaar Uitgevoerd door lokale aanbieders van zorg

Intentieverklaring het begon met de huisartsen, maar ……. 7 ha. Doen niet mee Kra/Cro 30 huisartsen Van 23 overgeblevenen 18 intentieverklaring getekend 3 ha geschoold in 2006

Intentieverklaring, vervolg Thuiszorgorganisaties: - Agathos Thuiszorg - De Stromen Opmaatgroep - Laurens EMZ - Thuis in zorg - Thuiszorg Rotterdam Woon Zorginstelling: - Rubroek

Aanleiding project Toename (complexe) palliatieve zorg thuis eerder ontslag uit ziekenhuis vaker thuis sterven Verwachte toename van knelpunten bij ongewijzigd werken rondom: onvoldoende inzicht in elkaars werk versnippering van het zorgaanbod moeizame communicatie onduidelijke regie Wie zijn de spelers?

Plaats van sterven Hier wil de tabel laten zien uit artikel van Deliens. Zie bijlage pagina 754. Nu lukte het me niet om hem goed in te lezen, zal ik met externe hulp komende week doen.

spiritualiteit specialist studie en wetenschappelijk onderzoek huisarts apotheek familie & naasten POH/ thuiszorg patiënt fysiotherapeut pastores diëtiste psycholoog amw ……………. maatschappij sociale context Consultatief Palliatief Team

patiënt familie & naasten POH/ thuiszorg huisarts apotheek diëtiste psycholoog amw spiritualiteit specialist maatschappij sociale context fysiotherapeut studie en wetenschappelijk onderzoek pastores ……………. Consultatief Palliatief Team

Hoofddoelstellingen verbeteren van de kwaliteit van de palliatieve zorg voor patiënten & hun naasten in de eerstelijnszorg Verbetering samenwerking huisarts en wijkverpleging Gebruikmaken van ondersteuning door CPT Gebruikmaken van bestaande en nieuwe tools

Programma doelen Doel 1: Betrokken zorgaanbieders hebben inzicht in (elkaars) mogelijkheden

Programma doelen Doel 2: Betrokken zorgaanbieders hebben een adequaat kennisniveau

Programma doelen Doel 3: Betrokken zorgaanbieders hanteren uniforme verslaglegging

Programma doelen Doel 4: Betrokken zorgaanbieders hebben afspraken gemaakt over de regie, afstemming & verantwoordelijkheid

Zorgprogramma PZ betekent aanpassing werkprocessen inzet van in Rotterdam en Amsterdam (door-)ontwikkelde tools identificeren, coderen, monitoren evaluatie

Zorgprogrammering PZ professionals, managers, besturen in de keten Motivatie, Ontwikkeling Contractering Partners Eerste lijnspartners Consultatief Palliatief Team Faciliterend NPZR & O (managers en prof!) LPZ IKNL ZorgImpuls Financieringsbronnen Gelden Verzekeraar ZonMw: ontwikkeling, advisering, evaluatie, onderzoek Onderwijsgelden Onderzoek Hogeschool, EMC, EMGO 1e Focusbijeenkomst ervaringen met PZ, doelen ARTS VPK CPT X Trainingen 2e Focusbijeenkomst instructie, tools, afspraken ander werkproces PaTZ: MDO/Casus/Intervisie identificeren, coderen en monitoren/scholing Evaluatie

Schrijf een positieve, inspirerende ervaring op een groen briefje Schrijf een negatieve, moeilijke ervaring op een rood briefje

Vragenlijsten EMGO Doel: goed inzicht te krijgen in de effecten van PaTz op de zorg voor patiënten in de laatste levensfase welke onderdelen van PaTz daaraan vooral bijdragen

Vragenlijsten EMGO Twee Algemene vragenlijsten 3-5 recente Patiënten Specifiek voor artsen, wijkverpleegkundigen en apothekers

Focusbespreking in gesplitste groep Wat zijn uw eigen sterke punten? Wat zou u willen verbeteren? Wat zijn de sterke punten van de ander, wat zou u willen verbeteren

Instrumenten / Tools LESA (Rotterdams model) Continuïteitshuisbezoek Zorgpad Stervensfase (ZS) Consultatief Palliatief Team Richtlijnen PZ (pallialine.nl) PaTz-bijeenkomsten (naar aangepast model Amsterdam) Identificatie (naar model Yvonne Engels) ADA (wordt momenteel voorbereid)

mensen methoden Patiënt naasten Hulp- verleners materialen 4 M-methode: vul per cirkel wie of wat erbij betrokken is/zijn maak een tijdsplanning wie is projectverantwoordelijke? mensen methoden Patiënt naasten Goede zorg voor patiënt en naasten Meer voldoening Minder irritatie Hulp- verleners materialen Machine = plaats de aard van het probleem en het uiteindelijke doel/resultaat beïnvloeden de M’s !! © Stichting Leerhuizen Palliatieve Zorg

Methoden Mensen Materialen Machine = plaats Wat als de patiënt ziek wordt, of als de patiënt ernstig ziek wordt of zelfs dood gaat Mensen Huisarts(en) / specialist(en) Thuiszorg / Specialistisch team Unit pz / Hospice Apotheker(s) CPT Psycholoog / Geest verzorger Managers Methoden Ritueel / ceremonie Coördineren, anticiperen, continuïteit Keten / samenwerking PaTz bijeenkomsten: Markeren/coderen Bespreking critical ill patients Continuïteitshuisbezoek Evalueren (After Death Analysis) Nazorg Verlichten lijden patiënt en naasten Afronding afscheid Patiënt naasten Goede zorg Meer voldoening Minder irritatie bij hulpverleners Materialen Overdrachtformulier (zkhs, huisartsenpost) LESA Kral/crooswijk Zorgdossier Zorgpad Stervensfase Spec meetinstrumenten Protocollen / richtlijnen (sedatiekaart) Pat paspoort / groene kaart Evaluatieformulier Machine = plaats Thuis Ziekenhuis VPH?VZH Hospice / unit PZ © Stichting Leerhuizen Palliatieve Zorg

1. LESA Hulpmiddel samenwerkingsafspraken Wanneer Bij aanvang van de samenwerking Startmoment aanvragen/afgeven van de CIZ indicatie palliatieve zorg aangehouden. Indien wenselijk kan deze lijst ook eerder worden gebruikt. Verwerk de punten op inhoud zoveel mogelijk in bestaande dossiers! Checklist verspreiden via huisartsen en thuiszorgorganisaties! Voor de zorgverleners: betere zorgverlening, meer plezier in de zorgverlening en minder irritaties over en weer.

LESA

2. Continuïteitshuisbezoek CHB opgezet als vangnet voor, met name, patiënten uit ziekenhuis Ook huisarts kan CHB aanvragen CHB werd met name uitgevoerd door Thuiszorg Rotterdam. Participanten project zijn ingepraat over mogelijkheden, op 2/11 themamiddag (IKR) over verwerkingsstrategieën en uitwerking CHB

3. Zorgpad stervensfase Instellingen hebben projectleiders aangesteld deze hebben implementatie scholing gevolgd (bij IKNL / LPZ) projectplannen zijn geschreven en eerste stappen richting implementatie zijn gezet……. Thuiszorg Rotterdam fungeert in deze als expert door ervaring

4. Consultatief Palliatief Team Ondersteuning Palliatieve Zorg: Adviezen Coaching Intervisie Scholing Voor Eerste lijn Ziekenhuizen V&V Door Specialisten Palliatieve zorg Artsen en verpleegkundigen Werkzaam in hospice(units): aantal patiënten per jaar Kaderopleiding PZ

symptomen onderdrukken Consultatie vindt plaats in transitiemomenten: Besefscontext bepaalt karakter totale zorg ”denken, hopen, verwachten we allen hetzelfde?” PALLIATIEVE ZORG KLACHTEN OBSERVATIE CURATIE CHRONISCHE FASE Pall therapie maanden/jaren PALLIATIEVE FASE Spec/alg mndn/weken TERMINALE FASE dagen ROUW jaren vaag, (on)duidelijk onzekerheid ontkenning diagnose gericht angst chaos ziekte elimineren vechten twijfel moed ziekte onderdrukken doorvechten chaos symptomen verlichten de ziekte mag toegevoegde tijd? symptomen onderdrukken de dood mag berusting boosheid verdriet verdoofd opluchting In dit schema dat wij reeds enkele jaren binnen Leerhuizen gebruiken worden andere accenten duidelijk: Palliatieve zorg is in alle fases nodig: ook in de fase waarin alleen nog de klachten bestaan zonder dat een diagnose gesteld is kunnen worden. De aard van de palliatieve zorg wordt ingekleurd door de fase waarin de patient zich bevindt. Een ander verschil met het vorige schema is dat de betrokkenen zich door dit schema duidelijker bewust kunnen worden dat zij elk in een andere fase verkeren: denken, hopen en verwachten we allen het zelfde. † Leerhuizen Palliatieve Zorg Leerhuizen Palliatieve Zorg 32

De rol van een consulent: Een “loods”, gids Ondersteunend en (bij)sturend Samen tussen de klippen door Met respect voor herkomst, doel, kapitein, schip, lading, bemanning Veilige haven

5. Richtlijnen www.pallialine.nl Zakboekje met samenvattingen www.netwerkpalliatievezorg.nl

6. PaTz ( Palliatieve Thuiszorg) naar model huisarts Bart Schweitzer nu ook in Rotterdam! gecombineerd met een aantal tools

PaTZ-bijeenkomsten Huisartsen Wijkverpleegkundigen Consulenten palliatieve zorg 6x per jaar Identificeren, coderen, monitoren Werkwijze, tools

Doelen PaTZ Intervisie en deskundigheidsbevordering. Bevordering anticiperend handelen Versterking van samenwerking: coördinatie, anticiperen en continuïteit, waardoor: Verbetering van de kwaliteit van palliatieve zorg voor patiënten thuis Voorkomen onnodige ziekenhuisopnames Adequaat gebruik beschikbare "tools” : LESA - Lastmeter - Continuïteitshuisbezoek- melding HAP - ruiter in EPD - CPT- Palliatief zorgregister - Zorgpad Stervensfase - Identificatie Yvonne Engels - nazorg - evaluatie van de zorg (ADA)

7. Prognostische Indicatie wijzer (naar model van Yvonne Engels)

Zorgprogrammering PZ professionals, managers, besturen in de keten Motivatie, Ontwikkeling Contractering Partners Eerste lijnspartners Consultatief Palliatief Team Faciliterend NPZR & O (managers en prof!) LPZ IKNL ZorgImpuls Financieringsbronnen Gelden Verzekeraar ZonMw: ontwikkeling, advisering, evaluatie, onderzoek Onderwijsgelden Onderzoek Hogeschool, EMC, EMGO 1e Focusbijeenkomst ervaringen met PZ, doelen ARTS VPK CPT X Trainingen 2e Focusbijeenkomst instructie, tools, afspraken ander werkproces PaTZ: MDO/Casus/Intervisie identificeren, coderen en monitoren/scholing Evaluatie

Het vervolg Uitwerking uitkomsten 1e focusbijeenkomst Positieve en negatieve ervaringen Uitkomst vragenlijsten Voorbereiden simulatie PaTz 2e focusbijeenkomst Focus meer op uitkomsten inventarisaties 1e focusbijeenkomst Doorspreken werkwijze PaTz bijeenkomst Maken van afspraken en stellen van doelen Starten met PaTz-bijeenkomst