Focus op kwetsbare personen met chronische aandoeningen 2016-2021 ZorgZaam Leuven Focus op kwetsbare personen met chronische aandoeningen 2016-2021 

Kader ZorgZaam leuven beantwoordt de oproep tot deelname als pilootproject aan het Plan geïntegreerde zorg voor mensen met een Chronische Aandoening “Het doel van de pilootprojecten in het Plan ‘Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid’ is het uittesten van geïntegreerde zorg voor chronische patiënten binnen een geografisch afgelijnde regio met respect voor de Triple Aim gedachte (zie dia Triple Aim) en met aandacht voor het equity- principe en de levenskwaliteit van de gezondheidsprofessionals”

Triple Aim Terug naar Kader

Het consortium Het consortium omvat partners in eenzelfde geografische regio en voor eenzelfde doelgroep 1e lijns-actoren : huisartsen, apothekers, thuisverpleegkundigen, kinesitherapeuten, enz. 2e-lijns-actoren: ziekenhuizen en verschillende medische specialismen partners uit de woonzorg en de thuiszorg overlegstructuren met een representatieve vertegenwoordiging één of meer patiënten-, mantelzorg-, en familieverenigingen SEL / LMN / LOGO Stadsdiensten, OCMW, welzijn

Uitvoering Uitbreiding Selectie Oproep Selectie Globale evaluatie 48 Selectie Oproep Selectie Globale evaluatie 4 maanden 7 maanden 4 jaar Conceptua- lisatie Voorbereiding Uitvoering Uitbreiding Verzamelen geïnteresseerde actoren Oprichten lokaal consortium Gedeelde visie Opstellen locoregionaal actieplan (business case) Samenwerking met coaches en project- cöordinator Implementatie actieplan Evaluatie project (intern en extern) Succesvolle veranderingen verankeren ‘Best practices’ uitrollen en opschalen Kandidatuur Interesseverklaring

Risicostratificatie STARTPOPULATIE

De 14 compomenten 1. Empowerment van de patiënt 2. Ondersteuning van de mantelzorgers 3. Case-management 4. Werkbehoud, socio- professionele en socio-educatieve re- integratie 5. Preventie 6. Overleg en coördinatie 7. Extra-/intra- en trans- murale zorgcontinuïteit 8. Valorisatie ervaring van patiënten- en familie- organisaties, ziekenfondsen 9. Geïntegreerd patiëntdossier 10. Multidisciplinaire Guidelines 11. Ontwikkeling kwaliteitscultuur 12. Aanpassing financieringssystemen 13. Stratificatie van de risico’s binnen de bevolking en cartografie van de omgeving 14. Change management

En verder voor de pilootprojecten 50 En verder voor de pilootprojecten ➢Faciliterende maatregelen vanuit de overheden: Regelluwte Flexibiliteit Herschikking budget met Budgetgarantie Pre-financiering Herinvesteren van efficiëntiewinsten (‘shared savings’)

Doelregio In eerste instantie: De fusiegemeente Leuven Kan tijdens de loop van het project uitgebreid worden naar randgemeenten Motivatie: Grootte doelregio: De doelregio moet liefst tussen de 100.000 en 200.000 inwoners tellen Minimaal 75.000 en Maximaal 300.000 De keuze van de fusiegemeente Leuven vereenvoudigt in de startfase een aantal contacten (zoals met stadsdienten, OCMW,…) Aantal inwoners:: 98.466 op 1/1/15 (bron Stad Leuven)   Postcodes : 3000 ; 3010 ; 3001 (3053) ; 3012 ; 3018 Deelgemeentes : Op 1-1-2015 waren er 98.466 inwoners

Missie ZorgZaam leuven Integratie van zorg en welzijn voor mensen met chronische aandoeningen met focus op hoogkwalitatieve zorg in hun vertrouwde omgeving Doelpopulaties: (1) de populatie van kwetsbare personen met multipele chronische aandoeningen (2) de complexe en multimorbide chronische zieke met risico op autonomieverlies en kwetsbaarheid (3) de verouderende bevolking versterken in gezonde levensstijl om evolutie naar chronisch ziek zijn af te remmen

Doelgroepen (meer in detail) 1° doelgroep: kwetsbare patiënten ten gevolge van 1 of meerdere chronische aandoeningen “Kwetsbaar” betekent dat de persoon zonder hulp van iemand anders niet meer voldoende voor zichzelf kan zorgen. Zonder actieve terugkerende ondersteuning van een derde persoon dreigen dus ‘negatieve gezondheidsuitkomsten’ zoals functiebeperkingen, ongevallen, verslechtering van de gezondheid, ziekenhuisopname, opname in een woon-zorg centrum of overlijden 2° doelgroep: de personen die een sterk verhoogd risico lopen op kwetsbaarheid ten gevolge van 1 of meerdere chronische aandoeningen Dit zijn alle personen die reeds een chronische aandoening hebben, die zichzelf nog kunnen beredderen, maar waarvan we weten dat de natuurlijke evolutie van hun ziekte(s) (dus zonder medische zorg) hen binnen korte of middellange termijn tot een toestand van kwetsbaarheid kan brengen. Deze mensen hebben behoefte aan een medisch programma en actieve begeleiding van hun ziekte (‘disease management’ in het Engels) 3° doelgroep: Chronisch Zieken met lage kans op kwetsbaarheid (vb. patiënten met de diagnose hypertensie, goed gecontroleerd en geen andere risicofactoren) en gezonde mensen, dus ook de personen die een risico lopen om op termijn een chronische aandoening op te lopen. In feite is dat de totale bevolking, waarvoor algemene preventie aangewezen is gericht op een gezonde, actieve levensstijl. Toch kunnen bepaalde gerichte acties naar afgebakende deelgroepen ondernomen worden (vb. gezonde ouderen, mensen met reeds een chronische aandoening).

Stratificatie toegepast op ZSL Kwetsbare mensen Chronisch zieken met hoge kans op kwetsbaarheid Chronisch Zieken met lage kans op kwetsbaarheid en Gezonde mensen

Hoe die kwetsbare personen in kaart brengen? “Aanmeldingsroutes” met gebruik van specifieke criteria per instroomkanaal Signaal vanuit de patiënt / mantelzorger / omgeving zelf (‘niet pluis’) Signaal vanuit de 1e lijnswerkers (‘niet pluis’) Signaal vanuit de 2e lijnswerkers (frailty, disability) Centrale aanmelding via opzoeking in databanken (statuut Chronische aandoening, polymedicatie,…)

We definiëren 3+1 ‘clusters’ of terreinen “LEVENSBHOEFTES” Spirituele & existentiële behoeftes Verwachtingen en eigen ideeën Sociale behoeftes Welzijn Inclusief “projet de vie” of “vroegtijdige zorgplanning” Management van het project Implementeren Beheren (organisatie, financiën,…) Faciliteren Integreren Aansturen Evalueren “Autonomie & zelfredzaamheid behoeftes” Zelfzorg en omgaan met ziekte en kwetsbaarheid Psychologische behoeftes Health literacy Empowerment “ZORGBEHOEFTES” Tevredenheid over de zorg Biologische behoeftes Optimalisatie van de medische zorg Zorgprogramma’s (‘disease management’)

Optimalisatie van zorg en welzijn Draft Schema ZZL Meetsystemen Optimalisatie van zorg en welzijn Geïndividualiseerd therapeutisch project, zorgplan en zorgdoelstellingen Nadruk op zelfredzaamheid & empowerment Zorgzame wijken: in kaart brengen, afstemmen… Kwetsbare mensen Mantelzorgnetwerk Professioneel zorgnetwerk Zorg en welzijn rond de individuele patiënt opbouwen Integratie zorg/welzijn 1° lijn Welzijnsdiensten op elkaar afstemmen Case management Optimalisatie zorg Zorgpaden & transmurale communicatie, seamless care Medicatiebeheer Populatiemanagement & zorgprogramma’s 0°de lijn Centrale Databank 1° lijn Centrale aanmel-ding Inclusie 2° lijn Filter-criteria Centrale search Doelgroepen 1. Kwetsbare mensen met chronische aandoeningen 2. Hoog risico op kwetsbaarheid 3. Laag risico en algemene populatie