Second victims, coping en opvang na ingrijpende incidenten op de werkvloer onder zorgverleners Mariëlle van Pampus, perinatoloog, OLVG-Oost Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

De Jonge Specialist December 2015 Medisch Contact 21 November 2013 6-10-2017 De Jonge Specialist December 2015 NRC 24 november 2015 Arts & Auto September 2015 Medisch Contact 28 januari 2016 Eind 2013 doorbrak Mariska Koster een taboe met een artikel in medisch contact over hoe belastend het vak kan zijn, en dat er professionele opvang zou moeten komen voor alle artsen. (http://medischcontact.artsennet.nl/archief-6/Tijdschriftartikel/139161/Arts-heeft-eenzaam-beroep.htm) Een mooie quote van haar haar artikel: Een chirurg staat een hele nacht te opereren om een patiënt te redden. Maar het lukt niet, en de patiënt sterft. Een brandweerman gaat een brandend huis in om een man te redden. Maar het lukt niet, en de man sterft. De brandweerman krijgt professionele opvang. De chirurg krijgt koffie. En gaat visite lopen, of begint met zijn spreekuur. Sindsdien is het angstvallig stil gebleven in artsenland, maar wij hopen nu met dit onderzoek fundamenteel zorg na ingrijpende gebeurtenissen te initiëren. VVAA © 2007 Conclusion

NRC Next 19-11-2014 NRC 21-11-2014

“An ER doctor steps outside after losing a 19-year old patient” [Reddit post, 19-03-2015] Deze post is viral gegaan. “I think people should know that the care providers are just as human as the patients, and this shows that stronger than anything I’ve seen in a long while,” wrote Moore.  Wij zijn ook maar mensen

Verloskundigen en gynaecologen (DK)1 85 % bij traumatische bevalling betrokken Schuldgevoel 36-49%, existentiele vragen 50% Verloskundigen (UK)2 N= 421 33% symptomen van PTSS Stressoren: dood, conflicten met collegae, hoge werklast Gynaecologen (USA)3 N= 804 8% ooit overwogen te stoppen vanwege emotionele belasting IUVD Coping: praten met collega’s (87%) en familie/vrienden (56%) Verloskundigen (USA)4 N= 473 36 % PTSS Stressoren: sterfte, schouderdystocie, reanimatie 1 Schroder 2016 2 Sheen et al 2015 3 Gold et al 2008 4 Beck et al 2015 Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

Posttraumatische stress-stoornis in het ziekenhuis Artsen universitair centrum: PTSS 15% Stressoren: letsel, reanimatie, dood van een kind Orthopeden: geen cijfers PTSS ‘Surgical trainees’ 11.5% (UK, 2015) ‘Emergency physicians’ 16,8% (DE, 2012) In de huidige literatuur is er niets bekend over de prevalentie van PTSS onder orthopeden (maar wel bijv. Burnout). Wat er wel bekend is, is een onderzoek uit de UK, waarbij 11% AIOS chirurgie een PTSS bleek te hebben. Een groot onderzoek uit Duitsland liet een prevalentie van 16,8% zien onder SEH-artsen. Desbetreffende bronnen: Post-traumatic stress disorder amongst surgical trainees: An unrecognised risk? (Thompson 2015) Trauma and stress-related disorders in German emergency physicians: the predictive role of personality factors. (Pajonk 2012) Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

CanMEDS 2015 “There is now an increased emphasis on physician health and well-being.” “To provide optimal patient care, physicians must take responsibility for their own health and well-being and that of their colleagues.”

Wat maken wij mee?

Childbirth and Psychotrauma Research (CAPTURE) Group www.capture-group.nl Work-related Adverse and Traumatic Events Research (WATER) - 2014: Gynaecologen Verloskundigen - 2016: Orthopeden Kinderartsen Psychiaters - 2017: SEH-artsen Zorg voor de zorgprofessionaI, Amsterdam

Enquêtes Digitale vragenlijst: 52 vragen Belastende gebeurtenissen, coping en opvang Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Trauma Screening Questionnaire (TSQ) Specialisten: gynaecologen/orthopeden AIOS Verloskundigen Niet-praktiserend/managementfunctie Gepensioneerden Zorg voor de zorgprofessionaI, Amsterdam

NVOG-ledenbestand (n=1578) Respons n=683 35% ♂| 65% ♀ Gynaecologen 46% | AIOS 48% KNOV-ledenbestand (n=2200) + TALMOR contacten (n=1100) Respons n=691 1e lijn 77% | 2e/3e lijn 23% NOV- ledenbestand (n=1210) Respons n=351 86% ♂ │ 14% ♀ Orthopeden 23% │ AIOS 23% NVK- ledenbestand (n=2077) Respons n=456 33% ♂ │ 67% ♀ Kinderartsen 73% | AIOS 19% Kinderartsenbestand toevoegen hoeveel leden, hoeveel response Zorg voor de zorgprofessionaI, Amsterdam

Stelling ‘Na een medisch incident kan het disclosure gesprek beter gevoerd worden door een collega gezien de emoties van de behandelaar’ Ja/nee Zorg voor de zorgprofessionaI, Amsterdam

Had nooit gedacht dat dit me zou overkomen Recentelijk bedreigd door een cliënte en haar familie Ik had na het laatste incident toch veel later nog coaching willen hebben Had nooit gedacht dat dit me zou overkomen Er rust toch nog een taboe op Grotendeels mijn eigen weg gezocht in de verwerking Ik ben gestopt als verloskundige, de grootste aanleiding was een partus met zeer ernstige afloop Ben hier nog effecten aan hier toevoegen, zal er uit komen te zien als de ondertiteling van een film. Door het invullen van de vragenlijst en bezig te zijn met het onderwerp, merk ik dat mijn keel dicht knijpt, mijn hart sneller gaat kloppen en mijn maag zich omdraait Recht op "volwassen professionele gesprekken" die verder reiken dan "wat vervelend zeg...koffie?” Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

Zorg voor de zorgprofessionaI, Amsterdam “Een verkeerd gewricht werd geopereerd door mijn supervisor met blijvende invaliditeit voor de patient als gevolg” “Traumakamer, patiënt na heftig auto-ongeluk binnengebracht, ondanks langdurige pogingen toch overleden” “Plotseling overlijden van een electieve patiënt direct na de operatie” “Ernstige brandwondpatient 85% 2e/3e graads en ik deed de primaire opvang en resuscitatie. De geur en het gegil van patiënt gingen door merg en been. Het was automutilatie en uiteindelijk is er tot een abstinerend beleid gekozen” “Het missen van gevoel van steun vanuit de ziekenhuis organisatie en in AIOS-tijd door opleiders” Quotes Een verkeerd gewricht werd geopereerd door mijn supervisor met blijvende invaliditeit voor de patient als gevolg Traumakamer, patiënt na heftig auto-ongeluk binnengebracht, ondanks langdurige pogingen toch overleden Plotseling overlijden van een electieve patient direct na de operatie Ernstige brandwondpatient 85% 2e/3e graads en ik deed de primaire opvang en resuscitatie. De geur en het gegil van patiënt gingen door merg en been. Het was automutilatie en uiteindelijk is er tot een abstinerend beleid gekozen. ATLS opvang in de academie. zou het niet als naar willen omschrijven maar hakt er soms wel in Er moet artsen vertrouwenspersoon zijn Er moet meer aandacht voor samenwerking zijn binnen een vakgroep en rivaliteit/onenigheid tussen vakgroepleden binnen het ziekenhuis. Tuchtzaak heeft veel impact gehad hoewel volledig ongegrond verklaard. De grote (productie) druk bij steeds minder middelen, de starheid en dominantie van collega's wegen zwaar Gevoel mag wat meer op werkvloer, bij bv knie amputatie als gefaalde behandeling bij infectie wordt nooit uitgebreid stilgestaan,wel bij hoogstandjes. De shit wordt stilzwijgend opgeruimd en dat is niet goed. Door mijn ervaring met een patiënt met een tucht zaak ben ik het vertrouwen in de rechtspraak en de objectiviteit hiervan kwijt geraakt, en is de dokter door de houding van de colleges per definitie de zondebok Het missen van gevoel van steun vanuit de ziekenhuis organisatie en in aio's tijd door opleiders Voel me zo veel beter nu ik gestopt ben, de orthopedie interesseert mij nauwelijks meer. “Er moet meer aandacht voor samenwerking zijn binnen een vakgroep en rivaliteit/onenigheid tussen vakgroep leden binnen het ziekenhuis” “Voel me zo veel beter nu ik gestopt ben, de orthopedie interesseert mij nauwelijks meer” Zorg voor de zorgprofessionaI, Amsterdam

“Nog één dode baby en ik kap ermee” 6-10-2017 “Ik droom nog heel vaak van spannende situaties en denk ik wel eens achteraf: "heb ik toch niet tegen een 'burn-out' aangezeten?” “Bij het bespreken van een trauma zijn wij altijd in de lead en is er nooit iemand die nadenkt dat wij ook ergens in de knoop van kunnen raken” “Ik heb voornamelijk last van erge angst als zo’n situatie zich voordoet. Dan twijfel of ik wel objectief handel” “Ik zag de laatste samentrekkingen van het foetale hart onder de echoprobe Nu ik er over schrijf lopen weer de rillingen over mijn rug” “Nog één dode baby en ik kap ermee” “Na gebeurtenissen overheerst vaak als eerste de schuldvraag, weinig ruimte voor verwerken” “Ik voel het nog in mijn handen bij iedere vacuümextractie die ik doe” Gyn quotes “De slechte opvang die ik als AIOS ontving heeft mij doen overwegen te stoppen met mijn opleiding” Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam © 2007 Conclusion

Stelling ‘Angst voor een claim of tuchtzaak weerhoudt de meeste zorgverleners ervan om open over een incident te praten’ Ja/nee Hoe vaak heeft een zorgverlener een tuchtzaak? Zorg voor de zorgprofessionaI, Amsterdam

Emoties - Klacht bij tuchtcollege Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

Wat vinden zorgverleners het meest belastend? Suggesties Zorg voor de zorgprofessionaI, Amsterdam

Emoties - Meest belastende momenten van mijn werk NB: gyn enquete veel meer open vragen  daardoor verschil categorieen. Antwoorden komen overeen Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

Stelling ‘De emotionele nasleep na een medisch incident heeft invloed op de patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg’ Ja/nee Zorg voor de zorgprofessionaI, Amsterdam

Emoties Overwegen stoppen/defensiever geworden/werkzaamheden aangepast Overwegen te stoppen: orthopeden:disbalans werk/prive, teveel burocratie, werkload. Verloskundigen: hoge werkdruk, onregelmatigheid, werk/prive balans. Gyn: Werkdruk (inclusief diensten) was de meest voorkomende reden om aan stoppen te denken, maar ook het meemaken van ingrijpende gebeurtenissen, en (dreiging van) klachten spelen mee Defensiever geworden: 65% aios 71.2 en 66.5 orthopeden Werkzaamheden aangepast: meer diagnost test, eerder een collega bellen, eerder met behandelen starten. Verhouding aios/orthopeden: 71.2% aios versus 66.5 % orthopeden Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

Emoties - De reden om te overwegen te stoppen was (orthopeden): Disbalans werk + prive en bureacratie het meest! Zorg voor de zorgprofessionaI, Amsterdam

Emoties - In de loop van mijn carrière ben ik defensiever geworden Hier uitgesplitst naar aios/specialisten Verloskundigen toevoegen Klopt gyn?  klopt Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

Emoties - Werkzaamheden aangepast n.a.v. belastende gebeurtenis Orthopeden: Overall ongeveer een kwart (21%) (orthopeden) werkzaamheden aangepast: meer diagnostische test, , eerder collega bellen, eerder met behandeling starten Gynaecologen: Concreter heeft 24.6% zijn werkzaamheden aangepast, bv geen diensten meer, geen vaginale stuitbevallingen meer, niet meer alleen opereren, meer/sneller in huis komen ipv. telefonische supervisie) Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

Emoties - Ik heb het volgende aangepast (orthopeden): Meer diagnostiek  zou verzekeringstechnisch interessant zijn om verder uit te zoeken (bijv. zou mate van diagnostiek aanvragen afnemen als opvang na belastende gebeurtenissen verbeterd wordt?) * Geen gegevens van gynaecologen en verloskundigen in andere ppt Zorg voor de zorgprofessionaI, Amsterdam

Stelling ‘Peer support zou een verplichtend karakter moeten hebben’ Ja/nee Wat doen we na een incident? Zorg voor de zorgprofessionaI, Amsterdam

Coping na het meemaken van een belastende gebeurtenis deed ik het volgende Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

Opvang - Huidige opvang na belastende gebeurtenissen is goed Orth meer tevreden over huidige manier van opvang. Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

Opvang Het liefst zou u na een belastende gebeurtenis opvang willen hebben in de vorm van: Orth: Vrienden + fam waren 3 of 4 echter geexcludeerd van studie. Gyn: 8% overig (niet in dit diagram) We steunen toch vooral op elkaar (collega’s/team( Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

Opvang - Er is een protocol voor opvang na een belastende gebeurtenis Gyn meer kennis betreft aanwezigheid protocol. Meerderheid blijft bij beide groepen of ‘Nee’ of ‘Weet ik niet’ Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

Resultaten mental health gevalideerde vragenlijsten - Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) - Trauma Screening Questionnaire (TSQ) Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

Stelling ‘De meeste zorgverleners die betrokken zijn bij een ingrijpende gebeurtenis hebben hulp nodig’ Ja/nee Zorg voor de zorgprofessionaI, Amsterdam

Depressieve stoornis (HADS) - Alleen praktiserend   Totaal AIOS Specialist Prevalentie hoog inkomen Depressie Orthopeden 4.8 % 4.9 % 6.0% 3.0%2 Gynaecologen 6.5%* 6.1% 6.9% Beide groepen significant hoger dan algemene populatie met hoog inkomen (toevallig dus ook zelfde p-waarde) Prevalentie gynaecologen ook significant hoger dan prevalentie onder orthopeden (p=<0.001, NP one sample) Bij gynaecologen tussen specialist en AIOS GEEN SIGNIFICANT VERSCHIL (hoog inkomen = 12mnd prevalentie) p=0,02 2: NEMESIS-2, 2010a Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

Angststoornis (HADS) - Alleen praktiserend   Totaal AIOS Specialist Prevalentie hoog inkomen Angst Orthopeden 8.3% 11.5% 8.2% 6.0%2 Gynaecologen 15.8%* 21.0% 14.9% Bij beide groepen prevalentie significant hoger dan prevalentie hoog inkomen. Prevalentie angststoornis significant hoger bij gynaecologen t.o.v. orthopeden (p=<0.001) Bij gynaecologen prevalentie AIOS WEL SIGNIFICANT verhoogd t.o.v. Specialisten (p=0.02), bij orth was dit niet significant, wellicht ligt dit aan de populatiegrootte * p=<0.001 2: NEMESIS-2, 2010a Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

6.5 % depressieve stoornis 15.8 % angststoornis 6-10-2017 Angst en depressie Gynaecologen/AIOS 6.5 % depressieve stoornis 15.8 % angststoornis Verloskundigen 7.1 % depressieve stoornis 14 % angststoornis . Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam © 2007 Conclusion

PTSS Angststoornis na traumatische gebeurtenis 1 – 7.8% in algehele populatie Ervaren van heftige gevoelens van angst, hulpeloosheid of afschuw tijdens of vlak na een oncontroleerbare gebeurtenis > 4 wk posttraumatische klachten Beschreven in 1980 als reactie in relatie tot oorlog bij militairen Politie, brandweerman, hulpverleners bij rampen, ambulancepersoneel 1990 in relatie tot zwangerschap en bevalling: 1-3% Sedert 1990 beschreven in relatie tot zwangerschap en bevalling Artsen/verloskundigen? Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

Posttraumatische stress-stoornis 7 peilers A – Blootstelling aan (dreigende) traumatische gebeurtenis B – Intrusie symptomen C – Vermijding symptomen D – Verandering in cognitie/stemming E – Verandering in arousal F – >4 weken G – Niet door medicatie/drugs Nieuw in DSM-5 Herhaalde blootstelling aan details van traumatische gebeurtenis Artsen at risk! DSM 5 criteria (7 peilers) Onder criterium A (valt onder andere)het meemaken van het overlijden van iemand/verwonding/bedreiging (Hoofdcriterium)…. B- gedachten, flashbacks, dromen C – stimuli vermijden related to event D – depressie, amnesie, detachment E – slaap- en concentratieproblemen, hypervigilantie, irritabiliteit F – langer dan 4wk (anders = acute stressstoornis) G- niet door medicatie of psychotrope middelen DETAILS van gebeurtenis: alles rondom een heftige gebeurtenis (bijvoorbeeld de geur/gegil/bloed op de vloer, etc) kan ook al een PTSS veroorzaken Zorg voor de zorgprofessionaI, Amsterdam

PTSS Gynaecologen/AIOS Verloskundigen 6-10-2017 PTSS Gynaecologen/AIOS 12.7% heeft een traumatische gebeurtenis meegemaakt tijdens werk Sterfte Complicatie Agressie 1.5% huidige PTSS 59% herkent klachten uit eerdere periode Verloskundigen 13 % heeft een traumatische gebeurtenis meegemaakt tijdens werk Sterfte Complicatie Agressie 2.2% huidige PTSS 37.6% herkent klachten uit eerdere periode 12.7% heeft een traumatische gebeurtenis tijdens werk meegemaakt, langer dan één maand geleden, en voldoet daarmee aan één van de begineisen voor PTSS.  belangrijk: traumatische ERVARING voor de bertrokkenen, NIET de objectieve/medische ernst van de situatie of slechte afloop Meestgenoemde gebeurtenis was sterfte (n=31) wat perinataal, maternaal of niet-zwangerschapsgerelateerd kon zijn. Complicaties (n=17) zoals schouderdystocie, fluxus, uterusruptuur werden ook veelgenoemd. Agressie kwam op een derde plek (n=11) Van hen heeft 12% PTSS, wat betekent dat 1,5% van al onze respondenten PTSS heeft. Zorg voor de zorgprofessionaI, Amsterdam © 2007 Conclusion

Gebeurtenis op de werkvloer als traumatisch ervaren Orthopeden (n=292) 57 respondenten (19.5%) gebeurtenis als traumatisch ervaren 26.2% AIOS 17.6% Specialist 43.9% herkent klachten uit eerdere periode PTSS: 0.3% Ervaringen: Complicaties Overlijden van patiënt(en) Gemiste diagnose Agressie vanuit patiënt(en) Gynaecologen (n=683) 87 respondenten (12.7%) gebeurtenis als traumatisch ervaren 7.6% AIOS 15.2% Specialist 59% herkent klachten uit eerder periode PTSS: 1.5% Ervaringen: Complicaties Overlijden van patiënt(en) Agressie vanuit patiënt(en) Zelfde letertype als vorige dia doen Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

Posttraumatische stress-stoornis (TSQ) - Alleen praktiserend   Totaal AIOS Specialist Prevalentie hoog inkomen PTSS Orthopeden 0.3 % 0 % 0.6% 1.2%1 Gynaecologen 1.5%* 0.5% 1.8% Groepen vergelijkbaar in resultaten. Meer afwijkende TSQ’s onder specialisten. Bij beide groepen prevalentie hoger dan prevalentie hoog inkomen, alleen niet significant. Prevalentie orth vergelijking met gyn ook niet significant verhoogd p=0.349. (maar het is ook maar 0.3% verschil) (Ook onderling tussen specialist en AIOS bij gyn NIET SIGNIFICANT) Kanttekening: PTSS komt weinig voor én dit is een kleine groep. Want als je het t.o.v. Hoog inkomen vergelijkt is de prevalentie 50% hoger (wat veel is). *p=0.411 1: Karam, 2014 Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

Nederlands onderzoek VK 1e lijn 2e/3e lijn AIOS Gyn Hoog inkomen NL1 Depressie 8% 4.5% 6.1% 6.9% 3% Angst 16% 7% 21% 14.9% 6% PTSS 2.2% 0.5% 1.5% 1.3% Traumatische ervaring 13.0% 7.6% 12.7% Angst + depressie: verschillen gyn/AIOS en 1e/2e lijn significant (muv depressie Gyn/AIOS( VK 38% herkent PTSS klachten (van de 13%) Gyn: 59% herkent PTSS klachten (van de 13%) Bij degenen met traumatische ervaring op het werk 2 keer zo vaak angst en depressie N=31 dood van een patient N=17 ernstige complicaties N=11 agressie Oranje! 1: NEMESIS-2 2010a Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

Conclusie Artsen en verloskundigen maken vaak ingrijpende gebeurtenissen mee  At risk voor angst, depressie en PTSS of PTSS klachten Deze studie Prevalentie depressie én angststoornis verhoogd t.o.v. mensen met een hoog inkomen Prevalentie werk gerelateerde PTSS 1.8% onder personen die een traumatische ervaring hebben Meest belastend: diagnose missen en overlijden patiënt Coping: collega’s of naasten Merendeel niet op de hoogte van protocol, of niet aanwezig Opvallend: veel AIOS defensiever geworden (72%) Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

Hoe collegiale ondersteuning te organiseren

Lokaal niveau (ziekenhuis, praktijk, VSV) Landelijk niveau (vanuit beroepsverenigingen) - Protocol/georganiseerde opvang - Ingebed in dagelijkse werkzaamheden - Opleiding - Cultuurverandering Zorg voor de zorgprofessional, Amsterdam

Collegiale Ondersteuning NVOG commissie Collegiale Ondersteuning Leden beschikbaar voor peer support 20 Gynaecologen & Aios, speciale interesse in juridische en/of emotionele kanten van het vak Verschillende profielen Verwachtingen leden Vertrouwelijkheid en privacy respecteren Beschikbaar voor 2-3 gesprekken, max enkele keren per jaar Geen persoonlijke/zakelijke belangen bij individuele casus Deelname trainingsavond (1-2x/jr) Zorg voor de zorgprofessionaI, Amsterdam

groep Onderzoeksgroep Obstetrie & Psychotrauma M.G. van Pampus, gynaecoloog Voorzitter M.E. van Steijn, ANIOS gynaecologie C.A.I. Stramrood, AIOS gynaecologie J.A.M. van der Post, gynaecoloog K.W.F. Scheepstra, AIOS psychiatrie A. Honig, Psychiater Hoogleraar ziekenhuispsychiatrie CAPTURE GROUP A. de Jongh, GZ-psycholoog, Hoogleraar angst- en gedragsstoornissen M. Olff, Psycholoog Hoogleraar PTSS M.A.M. Baas, ANIOS gynaecologie T. R. Zaat, ANIOS gynaecologie L.M. Sligter, Basisarts G. Yasar, Wetenschas student Zorg voor de zorgprofessionaI, Amsterdam