Kinderziekten, capita selecta, van belang voor het werk van de apotheker en zijn team > Medifarmcursussen > Kinderziekten > powerpointpresentatie > openen 1

Verkoudheid en koude/tocht Verkoudheid wordt veroorzaakt door tal van virussen en zonder besmetting met een virus geen verkoudheid. Het woord 'kou' vormt onderdeel van 'verkoudheid'. Deze etymologische verwantschap sluit nauw aan bij een hardnekkig misverstand dat lage temperatuur of (plotselinge) afkoeling iets te maken zou hebben met de bovenste luchtwegaandoening 'verkoudheid'. Omvangrijke experimenten bij proefpersonen hebben aangetoond, dat tocht, koude, nattigheid, plotselinge afkoeling etc. niet de kans op een luchtweginfectie vergroten ondanks doelbewuste en gerichte besmetting! 2

De neus bij kleine kinderen Zuigelingen ademen hardnekkig door de neus. Pas rond het eerste jaar heeft het kind geleerd genoegen te nemen met het alternatief van het mondademen. Bij verkoudheid is de meest voorkomende klacht onrustig slapen, doordat de baby toch probeert door de neus te ademen. Daarnaast voelt de baby zich zeer onprettig en gaat nogal eens huilen. Een van de belangrijkste preventieve maatregelen om neusproblematiek te voorkomen en de kans op verkoudheden te verlagen is vermijden van passief roken! 3

Overzicht amandelen en tuba Eustachii 4

Ring van Waldeyer 5

De buis van Eustachius Op zeer jonge leeftijd ligt de buis horizontaal in het verlengde van de neus en heeft een korte lengte. Neussecreet van een neus met een virusinfectie kan aldus gemakkelijk in het middenoor terechtkomen. Met het ouder worden neemt de lengte van de buis langzaam toe. Daarnaast gaat de buis de horizontale stand verlaten en steeds schuiner naar boven lopen. Rond de leeftijd van 10 jaar heeft de buis van Eustachius een nagenoeg volwassen situatie bereikt: een buis op lengte en duidelijk schuin lateraal naar boven lopend naar het middenoor. 6

Anatomie van het oor vanaf 10 jaar 7

Otitis media acuta (OMA) bij kinderen NHG 2014 paracetamol 4-6 dd 15 mg/kg; rectaal 2-3 dd 30 mg/kg * ibuprofen 3-4 dd 5-10 mg/kg oraal = rectaal; > 1 jaar; max. 30 mg/kg per dag* lidocaïnedruppels: effect niet onderzocht; afgeraden decongestieve neusdruppels: geen effect; afgeraden! bij kinderen ≥ 2 jaar: 80% binnen 2-3 dagen beter soms loopoor, verdwijnt meestal binnen 1 week bij loopoor of perforatie: niet zwemmen met hoofd onder water; wel gewoon onder de douche * de maximale dosis niet langer dan 3 dagen 8

Otitis media acuta (OMA) Antibiotica zijn geïndiceerd bij: een ernstig ziek persoon of steeds zieker worden risico op complicaties: kind < 6 maanden, ooroperatie gehad, immuungecompromitteerd persoon otorroe langer dan een week (als eerder niet gegeven is) Antibiotica overwegen geen verbetering OMA na 3 dagen kinderen < 2 jaar met beiderzijds OMA bij eerste contact al otorroe plus koorts en/of pijn 9

Otitis media acuta amoxicilline 40 mg/kg/dag* in 3 doses of 3 dd 500 mg kuurduur is 7 dagen alternatief: cotrimoxazol 5-7 dagen geen azitromycine meer wegens 80% resistentie tegen Haemophilus influenzae als na 48 uur geen verbetering: amox/clavulaanzuur bij loopoor evt. antibiotica-corticosteroïd oorgtt Behandeling bij kinderen = behandeling bij volwassenen *Huisarts Wet 2013;56(2):65. 10

Otitis media met effusie (OME) 4 jaar: 80% heeft ten minste één episode doorgemaakt. Bij 50% treedt binnen 3 maanden spontaan herstel op; bij 75% binnen 6 maanden. Recidieven komen bij de helft van de kinderen voor. Medicatie (antihistaminica, decongestiva, antibiotica) heeft geen of hooguit kortstondig effect. Trommelvliesbuisjes of adenotomie: meestal niet nodig. Geen nadelige gevolgen voor taalontwikkeling; interventie pas als nadelige invloed op functioneren of ontwikkeling. Otitis media met effusie (2014) 11

Trommelvliesbuisje 12

Keelontsteking – NHG Acute keelpijn (2015) ook ontsteking door de bèta-hemolytische streptokok (GABHS) kan vanzelf genezen zonder antibiotica (< 7 dagen) koud drinken, op iets zuigen; effect niet aangetoond geen antibiotica, tenzij bij ernstige keelinfectie en bij * : smalspectrumpenicilline 7(-10) dagen 3 dd 500 mg bij allergie: azitromycine 1 dd 500 mg 3 dagen bij persisteren of peritonsillair infiltraat of lymfadenitis colli: amoxicilline/clavulaanzuur 7 dagen bij Pfeiffer (±2% van de keelontstekingen) : geen antibiotica! *sterk verminderde weerstand, acuut reuma in anamnese, gesloten gemeenschap 13

Tonsillitis 14

Neusbijholten 15

Kaakholten met ostium 16

Rhinosinusitis - I (NHG 2013) gouden standaard ontbreekt; klachten en symptomen van de neus (verstopt, rinorroe, hoesten, niezen) en de bijholten (kloppijn, tandpijn, pijn bij kauwen, pijn bij bukken) doorgaans een spontaan genezende aandoening afwijkend beloop: ernstig ziek, alarmsymptomen, opnieuw koorts na koortsvrije dagen, binnen 2 weken niet beter, > 3 klachtenperioden per jaar, immuungecompromitteerd persoon stomen (± kamille, menthol) en zoutdruppels: hoogstens even opluchting, geen bewezen effect; pijnbestrijding decongestiva: wel verlichting (3 uur), duur onveranderd 17

Rhinosinusitis - II antibiotica hebben geen invloed op het natuurlijk beloop antibiotica overwegen bij ernstig zieke, opnieuw koorts, > 2 weken onveranderd klachten, gestoorde afweer: - doxycycline 200/100 gedurende 7 dagen - amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen bij allergie of intolerantie:- erytromycine 7 dagen - azitromycine 3 dagen Bij afwijkend beloop en langdurige of recidiverende klachten op proef: corticosteroïdneusspray (budesonide, fluticason, mometason). Werking na 3-10 dagen. 18

Acuut hoesten - I (NHG 2013) Meestal virale oorzaak, soms bacterieel; meeste Streptococcus pneumoniae, ook Haemophilus influenzae en Mycoplasma pneumoniae. Ongeacht virale of bacteriële oorzaak: meestal spontaan herstel in 1-3 weken, kan tot 6 weken duren. Onderscheid pneumonie en milde ondersteluchtweg- infectie: CRP-bepaling kan hieraan bijdragen. Stoppen roken; zo min mogelijk keel schrapen. Van codeïne, noscapine, dextrometorfan, antihistaminica mucolytica: effectiviteit niet aangetoond; niet aangeraden. 19

Acuut hoesten - II Antibioticum bij: pneumonie, personen met risicofactoren (leeftijd 75 jaar of relevante comorbiditeit) waardoor kans op complicaties 1e keus amoxicilline (wegens toegenomen resistentie van S. pneumoniae voor doxycycline en macroliden) - volwassene: 3 dd 500 mg 5 dagen -bij allergie: doxycycline 200/100 7 dagen -bij allergie van zwangere: erytromycine 4 dd 500 mg 7 dagen - kind < 10 jaar 40 mg/kg in 3 doses 5 dagen - bij allergie: azitromycine 3 dagen Sec gekleurd sputum is geen reden voor antibiotica! H&W2011:351 20

Acuut hoesten - III Bij contra-indicatie voor amoxicilline: doxycycline; bij kinderen, zwangeren en lactatie: macrolide. Ook bij COPD, diabetes of alcoholmisbruik: amoxicilline met tweede keus doxycycline. Chinolonen en cefalosporinen niet voor de huisarts, tenzij na kweek en antibiogram. Bij Coxiella burnetii (Q-koorts): doxycycline: 1 dd 200 mg gedurende 2 weken. Bij Legionella: doxycycline en specialist. 21

Pseudokroep Acuut begin, heesheid, blafhoest, inspiratoire stridor. Meest aangedaan: kinderen van 6 maanden tot 6 jaar. Meestal self limiting binnen enkele uren tot 48 uur. Milde vorm = geen stridor: afwachtend beleid. Stoombad niet bewezen effectief gebleken, niet fout. Matig-ernstig: eenmalig oraal dexamethason 0,15 mg/kg (huisartsenpost: drank 1 mg/ml op voorraad hebben!) Eventueel 2 mg budesonide per vernevelaar; is net zo effectief als dexamethason 0,15 mg/kg i.m. (5 mg/ml) Huisarts Wet 2011;54(4): NHG-Standaard Acuut hoesten. 22

Braken en diarree bij kinderen Meestal zijn virussen de oorzaak van braken en/of diarree, soms bacteriën, toxines of parasieten. Het rotavirus komt het meest voor bij zuigelingen en peuters, in de maanden november tot mei. Infectie met dit virus gaat dikwijls gepaard met veel braken gedurende de eerste dagen en diarree die zeker 10 dagen duurt. Het norovirus komt het meest voor bij oudere kinderen en volwassenen. Het veroorzaakt een milder verlopende diarree dan het rotavirus. 23

Gevaar van diarree: uitdroging Uitdroging of dehydratie dreigt als er: meer dan zesmaal per dag waterdunne diarree wordt geloosd gedurende drie dagen of meer bij patiënten jonger dan 2 jaar gedurende één dag of meer; diarree is en de temperatuur 39 °C of meer is gedurende drie dagen of langer; diarree is en de temperatuur 39 °C of meer is bij patiënten jonger dan 2 jaar gedurende één dag of meer; waterdunne en frequente diarree is met aanhoudend braken én minimale vochtopname, er is opvallende dorst. 24

Behandeling van braken en diarree - I Acute diarree is een natuurlijke manier van het lichaam om schadelijke stoffen kwijt te raken. Het gaat meestal vanzelf en snel voorbij, zonder speciale maatregelen en zonder medicijnen. Raad aan meer dan normaal te drinken in kleine hoeveelheden. Ook bij braken moet gedronken worden, want ondanks braken wordt een belangrijk deel van het vocht toch geresorbeerd. Eventuele borst- of flesvoeding wordt voortgezet en de flesvoeding hoeft niet verdund te worden. 25

Behandeling van braken en diarree - II De patiënt mag eten waar hij trek in heeft en wat goed bevalt, liefst in wat kleiner porties. Hartige (natrium!) etenswaren voldoen vaak goed. Allerlei zogenaamd stoppende dieetmaatregelen zijn niet zinvol! Misschien is het nuttig coffeïne en melkproducten te vermijden. Door calorieën op te nemen voelen de patiënten zich vaak duidelijk beter. Effectiviteit van loperamide is bij kinderen onder de 8 jaar niet aangetoond en bij hen wordt het gebruik van loperamide dan ook afgeraden. 26

Oral Rehydration Solution (ORS) - I Opname van water gekoppeld aan natrium en glucose blijkt tijdens diarree wel degelijk mogelijk, ook bij heftige diarree wordt de helft van calorieën opgenomen. Alleen bij een verhoogd risico op uitdroging en als er al uitdroging bestaat, is ORS aangewezen. ORS bekort de duur van diarree niet. Jonge kinderen willen ORS vaak niet drinken vanwege de zoute smaak. Smaakstof toevoegen? ORS-poeder kan in thee, rijstewater of bananenprakje. Gebruik kant-en-klare ORS of poeder voor oplossing. 27

Oral Rehydration Solution (ORS) - II Dosering ORS bij kinderen - t/m 6 jaar: 10 ml/kg na elke waterdunne ontlasting - > 6 jaar: tot 300 ml na elke waterdunne ontlasting - bij uitdroging om de paar minuten in kleine slokjes (half)zittend met een lepeltje of speen op geleide van de dorst, ml/kg/uur Hygiëne: handen goed wassen na gebruik van het toilet of na verzorging van kinderen met diarree; bekers speelgoed, bestek, keukengerei, aanrecht en toilet goed huishoudelijk schoon laten maken. 28

Impetigo - krentenbaard vooral in gelaat, op neus en mond; snelle verspreiding meestal door stafylokokken en/of streptokokken goede hygiëne en desinfecterende zeep 1e keus: fusidinezuurcrème 3 dd, max. 14 dagen i.v.m. risico op resistentievorming reserve: mupirocinecrème 2 dd, alleen als een kweek wijst op een fusidinezuurresistente stafylokok! bij grote uitbreiding, complicaties, niet reageren lokaal: flucloxacilline 3 dd 500 mg 7 dagen alternatief: azitromycine 1 dd 500 mg 3 dagen 29

Impetigo = krentenbaard 30

Luierdermatitis = luiereczeem = luieruitslag Een niet-specifieke dermatose die berust op wrijving en irritatie van de huid door het dragen van een luier en de aanwezigheid van ontlasting en urine. Gekenmerkt door roodheid en schilfering, soms worden ook erosies, papels of vesiculae gezien. De uitslag kan pijnlijk zijn of jeukklachten geven. Alleen het gebruik van een vochtabsorberende luier heeft enige preventieve werking op luieruitslag. Een Candida-infectie is waarschijnlijk bij scherp begrensd erytheem met satellietlaesies en schilferkraag. 31

Luierdermatitis // Seborroïsch eczeem

Behandeling luierdermatitis Na reinigen met water en drogen van de billen heeft waarschijnlijk een gunstig (preventief) effect ter voorkoming van wrijving en ter bescherming: vette crème of een zalf (bijvoorbeeld zinkoxidevaselinecrème 10% FNA of zinkoxidesmeersel (zinkolie) FNA – dik aanbrengen!). Crème of zinkolie verwijderen met arachidisolie. Bij secundaire candida-infectie: miconazolcrème (2%) 2 dd gedurende 1 tot 2 weken. Bij hevige klachten en jeuk hydrocortisoncrème (1%) aan miconazolcrème toevoegen, 2 dd dun 1 week. nhg.org/FTP_NHG/standaarden/FTR/Luierdermatitis_text.html 33

Hoofdluis (pediculosis capitis) Treedt alleen bij mensen op, vooral kinderen 3-12 jaar. Luizen kunnen niet vliegen of springen; overbrengen gaat voornamelijk door direct haar-haarcontact, met name op school, kamp, sportclub; van een huisgenoot. Overdracht door kam, hoed, muts, pet, jas, sjaal, knuffels etc. is niet wetenschappelijk bewezen. Buiten de mens kan de luis 2 dagen overleven. Diagnose: haar kammen met luizenkam boven wit papier. Huisarts Wet 2008;51(10): > LCI-richtlijn Hoofdluis

Neten van hoofdluis - I

Neten van hoofdluis - II 36

Hoofdluis - behandeling Twee manieren: kammen en kammen met medicatie. 14 dagen dagelijks kammen volgens de kaminstructie. Medicatie: dimeticon (XTLuis lotion), permetrine, malathion. Na 7-9 dagen de behandeling herhalen. Nieuw: hete lucht via de LouseBuster door professional. Luisvrij maken van kleding, beddengoed, knuffels wordt niet meer aangeraden door RIVM. Gezinsleden controleren op luizen/neten met luizenkam. NTvG 2013;157(8): ivermectinelotion 0,5%, eenmalig smeren, 10 minuten laten zitten; kammen niet nodig!

Kaminstructie van RIVM Was het haar met gewone shampoo en spoel ‘t haar uit. Bescherm de ogen met een washandje. Breng ruim crèmespoeling in ‘t haar en spoel dit NIET uit. Kam knopen en klitten uit het haar met een gewone kam. Houd het hoofd voorover boven een wasbak en kam het haar van achteren naar voren met een fijntandige kam tegen de schedelhuid aan; start bij het ene oor en schuif na elke kambeweging op richting het andere oor. Veeg tussendoor de fijntandige kam regelmatig af aan een witte papieren servet of zakdoek en kijk of er luizen op het papier zichtbaar zijn. Spoel de crèmespoeling uit.

Exanthemateuze kinderziekten Exantheem is huiduitslag. In de 19 e eeuw kregen exanthemateuze huidziekten bij kinderen een nummer: - 1: mazelen = morbilli - 2: roodvonk = scarlatina - 3: rode hond = rubella - 4: verdwenen, bleek een variant van 3 - 5: erythema infectiosum - 6: zesde ziekte = exanthema subitum = roseola

40

Mazelen Koorts, conjunctivitis, rinitis en hoesten, gevolgd door een grofvlekkig, soms confluerend exantheem. Pathognomonisch zijn de koplik-vlekken: witte, spelden- knopgrote vlekjes op het mondslijmvlies (wang!), die 48 uur vóór het verschijnen van het exantheem zichtbaar zouden zijn bij minstens 70% van de patiënten. De meest voorkomende complicaties van mazelen zijn otitis media en pneumonie (5-10%). Het beleid is symptomatisch; er is geen reden voor antibiotica om bacteriële superinfectie te voorkomen. Engels voor mazelen is rubeola! 41

Mazelen = morbilli 42

Koplikse vlekjes – vlekjes van Koplik 43

Roodvonk Keelontsteking en koorts door groep A-streptokokken. Op de 2e dag ontstaat een exantheem op de romp en vooral in liezen en oksels. Geen jeuk. Het ‘narcosekapje’ (gebied rond mond en neus) blijft vrij. De tong na 3 dagen als een framboos: rood, dik, bobbelig. Binnen 3-5 dagen daalt de temperatuur en de huiduitslag verdwijnt enkele dagen later. Na 2-3 weken kan de huid vervellen, met name aan handpalmen en voetenzolen. De behandeling is meestal symptomatisch; bij ernstig zieke patiënten smalspectrumpenicilline. 44

Roodvonk: keelontsteking en huiduitslag 45

Roodvonk: frambozentong vervellen handen 46

Rode hond = rubella In de prodromale fase is rodehond (rubellavirus) niet te onderscheiden van een bovenste luchtweginfectie. Dan ontstaat er een kenmerkende lymfklierzwelling achter de oren en in de nek, vlak voor het exantheem. Het exantheem begint in het gezicht en verspreidt zich snel naar de romp, binnen 2 dagen naar armen en benen. Het is een rozerode maculopapuleuze huiduitslag. Rodehond is een milde en zelflimiterende kinderziekte; waarschijnlijk verloopt 50% van de infecties subklinisch. Rodehond is echter gevaarlijk voor het ongeboren kind. 47

Rodehond = rubella 48

Vijfde ziekte = erythema infectiocum Veroorzaakt door het humaan parvovirus B19. Begint meestal met een mild, aspecifiek ziektebeeld met koorts, malaise, spierpijn, hoofdpijn en jeuk. Na 5-7 dagen roodheid van de wangen (appelwangen of ‘slapped cheeks’), na enkele dagen een fijnmazig erytheem over romp en extremiteiten, vooral aan de strekzijden. Bij 5-10% van de patiënten is er ook gewrichtspijn. Het exantheem verdwijnt gewoonlijk binnen 1 week. Geen behandeling, soms pijnstilling voor gewrichtspijn. 49

Vijfde ziekte 50

Vijfde ziekte en zwangerschap Het doormaken van de infectie door de moeder tijdens de eerste 20 weken van de zwangerschap leidt bij 9% van de patiënten tot een spontane abortus of intra-uteriene vruchtdood; na de 20e week is dit risico geweken. Van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd heeft 30-40% geen antistoffen tegen parvovirus B19. Aangenomen wordt dat ongeveer 2% van alle zwangeren tijdens de graviditeit een infectie met het virus doormaakt. Aan zwangeren die mogelijk besmet zijn, kan een antistofbepaling aangeboden worden, gevolgd door counseling ten aanzien van de risico’s van de foetus. 51

Zesde ziekte = exanthema subitum = roseola Veroorzaakt door het humaan herpesvirus type 6. Kenmerkend voor de zesde ziekte is het kortdurende exantheem, dat optreedt na enkele dagen (hoge) koorts zonder bijkomende verschijnselen. Exantheem bevindt zich vooral in de nek en op de romp, soms ook in het gezicht en op de ledematen. Het exantheem verbleekt na enkele dagen. De meeste infecties verlopen subklinisch of heel mild. Vrijwel 100% van de kinderen is na het 2e levensjaar seropositief. 52

Zesde ziekte 53

Geen wering van school of kinderdagverblijf Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding RIVM: voor geen enkele van de exanthemateuze kinderziekten is wering van school of kinderdagverblijf noodzakelijk. Vaak is het kind al besmettelijk voordat de eerste ziekteverschijnselen zich manifesteren (mazelen) of is er geen besmettelijkheid meer als het exantheem er is. Het gaat in principe om onschuldige aandoeningen. Bij roodvonk kan de GGD adviseren alleen kinderen na behandeling met antibiotica toe te laten. Bij patiënten met een bevestigde rodehond of vijfde ziekte moeten, in overleg met de GGD, zwangere moeders en leidsters geïnformeerd worden. 54

Varicella = waterpokken Veroorzaakt door het varicellazostervirus ofwel het humaan herpesvirus 3 (HHV-3). Piek van incidentie bij 2-6 jaar; met 9 jaar is ruim 80% VZV-seropositief; jaar > 98% heeft antistoffen. Herpes zoster is een tweede, lokale opvlamming. Na een eerste fase van enige koorts en ‘verkoudheid’ verschijnen kleine rode vlekjes, die binnen een dag overgaan in bultjes en vervolgens in blaasjes. Krabben vermijden, nagels kort houden. Bij heftige jeuk lotio alba, lidocaïne-mentholgel FNA, soms antihistaminica; bij infectie: fusidinezuurcrème. 55

Waterpokken 56

Bof = parotitis epidemica 57

Bof 58

Waterhouse-Friderichsen = meningokokkensepsis 59 Niet wegdrukbare vlekjes