Calamiteiten WMO en Casus Haagse Praat - 19 april 2016 PROTOCOL Meldingen Calamiteiten WMO: Een casus
Calamiteiten WMO en Casus Haagse Praat - 19 april 2016 WMO 2015: art. 3.4 Lid1 : De aanbieder doet bij de toezicht- houdend ambtenaar onverwijld melding van: a.Iedere calamiteit, die bij de verstrekking van een voorziening heeft plaatsgevonden b.Geweld bij een verstrekking van een voorziening
Calamiteit: Een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, bij de uitvoering of levering van en WMO-voorziening, die heeft plaatsgevonden gedurende de betrokkenheid van een instelling en die tot een ernstig schadelijk gevolg voor of de dood van een cliënt kan leiden of geleid heeft Calamiteiten WMO en Casus Haagse Praat - 19 april 2016
Calamiteiten nl.: 1. Het overlijden van een cliënt. 2. Het overlijden van een ander als gevolg van het handelen van een cliënt. 3. Ernstig en/of blijvend lichamelijk en psychisch letsel van een cliënt of van een ander tgv het handelen van een cliënt. 4. Ernstig grensoverschrijdend gedrag: fysiek,psychisch en/of seksueel door en jegens cliënten, door hulpverleners, ouders of verzorgers. 5. Vermissing van een client. 6. Geweld bij een verstrekking van een voorziening. Calamiteiten WMO en Casus Haagse Praat - 19 april 2016
Geweld: S eksueel binnendringen van het lichaam van of ontucht met een cliënt, alsmede lichamelijke en geestelijk geweld jegens een cliënt, door een beroepskracht dan wel door een andere client met wie de cliënt gedurende het etmaal of een dagdeel in een accommodatie van een aanbieder verblijft. Calamiteiten WMO en Casus Haagse Praat - 19 april 2016
Vraag: Herkent en/of interpreteert de aanbieder de situatie als vallend onder de definitie van Calamiteit?! ZO NIET: dan volgt GEEN (actieve)melding Calamiteiten WMO en Casus Haagse Praat - 19 april 2016
Calamiteit: Een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, bij de uitvoering of levering van en WMO-voorziening, die heeft plaatsgevonden gedurende de betrokkenheid van een instelling en die tot een ernstig schadelijk gevolg voor of de dood van een cliënt kan leiden of geleid heeft Calamiteiten WMO en Casus Haagse Praat - 19 april 2016
Calamiteiten nl.: 1. Het overlijden van een cliënt. 2. Het overlijden van een ander als gevolg van het handelen van een cliënt. 3. Ernstig en/of blijvend lichamelijk en psychisch letsel van een cliënt of van een ander tgv het handelen van een cliënt. 4. Ernstig grensoverschrijdend gedrag: fysiek,psychisch en/of seksueel door en jegens cliënten, door hulpverleners, ouders of verzorgers. 5. Vermissing van een client. 6. Geweld bij een verstrekking van een voorziening. Calamiteiten WMO en Casus Haagse Praat - 19 april 2016
Geweld: S eksueel binnendringen van het lichaam van of ontucht met een cliënt, alsmede lichamelijke en geestelijk geweld jegens een cliënt, door een beroepskracht dan wel door een andere client met wie de cliënt gedurende het etmaal of een dagdeel in een accommodatie van een aanbieder verblijft. Calamiteiten WMO en Casus Haagse Praat - 19 april 2016
Doel: Kwaliteitsborging en Verbeteren
Calamiteiten WMO en Casus Haagse Praat - 19 april 2016 U bent Toezichthouder A. Wat valt u op ?? B. Wat wil u weten?? C. Welke keten heeft u gezien? D. Wat gaat u doen?? E. Wat zou u willen doen??
Calamiteiten WMO en Casus Haagse Praat - 19 april 2016 Casus RiBW instelling X: - Melding van een suicide: 05 augustus Dhr. A verblijft woonvorm Z te Y. (april 2015) - Korte GGZ opname, retour Z (29 juli) - Incident met huisgenote (30 juli) - Overleg begeleider en GGZ behandelaar (31 juli) - Aangifte bij zedenpolitie door huisgenoot (03/08)
Calamiteiten WMO en Casus Haagse Praat - 19 april 2016 Casus RiBW instelling X: - Overplaatsing Dhr. A naar woonvorm te P, afwachting passender alternatief (04/08) - 05/08: Dhr. A geeft aan: “gaat niet goed”, vraagt hulp en heeft te veel medicijnen inge- nomen (dikke tong) - Begeleider overlegt apotheek: “niet schadelijk” - Toenemend afwijkend en onrustig en grensoverschrijdend gedrag: ONTZEGGING
Calamiteiten WMO en Casus Haagse Praat - 19 april 2016 Casus RiBW instelling X: - Tijdelijke ontzegging voor 24 uur. - Info over daklozen opvang, geld voor de nacht en begeleid naar Tram. - Avond: Dhr. A SEH Zkh. te DH “het gaat niet goed”. - Crisisdienst Parnassia op SEH Dhr. A “zoek”. - Dhr. A aangetroffen (sprong van hoogte) en overlijdt aan verwondingen (06/08).
Calamiteiten WMO en Casus Haagse Praat - 19 april 2016 U bent Toezichthouder A. Wat valt u op ?? B. Wat wil u weten?? C. Welke keten heeft u gezien? D. Wat gaat u doen?? E. Wat zou u willen doen??
Calamiteiten WMO en Casus Haagse Praat - 19 april 2016 Enkele opvallende punten I: 1. Geen melding van 1 e calamiteit: 30 juli 2. Geen medische beoordeling na medicijn inname 3. Psychische decompensatie Dhr. A: gemist 4. Ontzeggingsprotocol: bevat richtlijnen over oordeelsvorming verantwoord of niet?? (nu mogelijk een cliënt in ernstig hulpbehoevende situatie op straat gezet)
Calamiteiten WMO en Casus Haagse Praat - 19 april 2016 Enkele opvallende punten II: 1. Handelwijze SEH Zkh. te DH: melding Inspectie (IGZ) geen onderdeel toezichthouder WMO. 2. Keten van zorg en hulpverlening: - RiBW instelling X - GGZ instelling (opname en overleg 31/07) - Apotheek - (geen huisarts in beeld geweest) - SEH Zkh. te DH - Crisisdienst Parnassia
Calamiteiten WMO en Casus Haagse Praat - 19 april 2016 Tot Slot -Casuïstiek loopt door verantwoordelijkheden heen: WMO toezicht en Zorg toezicht (IGZ) -Medische back up RiBW ? -Ontzeggingsprotocol RiBW (beoordeling) -Onderzoek naar Zorginstelling Ziekenhuis contact Inspectie (IGZ) -Gezamenlijk eindoordeel IGZ en toezicht- houder WMO over het aansluiten van de keten
Calamiteiten WMO en Casus Haagse Praat - 19 april 2016 Casus nog niet afgerond - Casus laat zien hoe complex het kan zijn. - Speelt over diverse gemeenten: gemeente Y en gemeente P en ook gemeente H (centrumgemeente voor inkoop RiBW) Verbeteringen vanzelfsprekend!!
Calamiteiten WMO en Casus Haagse Praat - 19 april 2016 Discussie en aanbevelingen voor de wetgever de wetgever