Evidence Based Medicine & Kritisch Lezen Ruth Veenhuizen Lizette Wattel UNO-VUmc Maart 2013

Inhoud cursus InleidingInleiding Soorten onderzoekSoorten onderzoek Kritisch lezen, waar kijk je naar?Kritisch lezen, waar kijk je naar? BegrippenBegrippen OpdrachtOpdracht EBM en nu?EBM en nu?

Evidence Based Medicine Definitie Het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. De praktijk impliceert het integreren van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt spelen bij de besluitvorming een cruciale rol. Offringa et al., 2000

Huidige praktijk Basis voor alledaagse beslissingen: –Traditie (“we doen dat hier altijd al zo”) –Anekdote (“10 jaar geleden nog zo’n geval”) –Eén artikel (“volgens de auteurs moet je in zo’n geval altijd”) –Advies “expert” (“in mijn ervaring is bij zo’n patiënt”) –Financieel (“die dure middelen zijn toch niet beter”) –Na grondige zoektocht naar, kritisch beoordelen van, en het correct gebruik van bewijsmateriaal (‘evidence based’)

7 alternatives for EBM 1.Eminence-based (aanzien) Clinical experience: “making the same mistakes with increasing confidence over an impressive number of years” 2.Vehemence-based (geweld) 3.Eloquence-based (bespraakt) 4.Providence-based (voorzienigheid) 5.Diffidence based (schroom) 6.Nervousness-based 7.Confidence-based* (*applies only to surgeons) Isaacs, Fitzgerald; BMJ, Volume 319, Dec, 1999)

EBM bestaat uit integreren van: Klinische expertiseKlinische expertise Beste externe bewijsmateriaalBeste externe bewijsmateriaal –Richtlijnen –Onderzoek –Reviews –Casusbeschijvingen Voorkeuren, wensen en verwachtingen van individuele patiëntVoorkeuren, wensen en verwachtingen van individuele patiënt

EBM bestaat uit integreren van: Klinische expertiseKlinische expertise Beste externe bewijsmateriaalBeste externe bewijsmateriaal –Richtlijnen –Onderzoek –Reviews –Casusbeschijvingen Voorkeuren wensen en verwachtingen van individuele patiëntVoorkeuren wensen en verwachtingen van individuele patiënt

Uitkomst-dood-ziekEtc.Determinant - eigenschap - expositie -interventie Verstorendevariabelen?

Inhoud presentatie InleidingInleiding Soorten onderzoekSoorten onderzoek Kritisch lezen, waar kijk je naar?Kritisch lezen, waar kijk je naar? BegrippenBegrippen OpdrachtOpdracht EBM en nu?EBM en nu?

Soorten onderzoek  Kwantitatief  Transversaal  Longitudinaal –experimenteel –niet experimenteel/observationeel  Kwalitatief - Cross-sectioneel onderzoek (I) - (Randomized) Clinical Trial (II) - Cohort-onderzoek (III) - Case-control (IV) (V)

I. Cross-sectioneel onderzoek Onderzoek waarbij ieder individu uit de steekproef eenmaal en op hetzelfde tijdstip wordt geobserveerd of gemeten.

Uitkomst-dood-ziekEtc.Determinant -eigenschap -expositie -interventie Verstorendevariabelen? I. Cross-sectioneel onderzoek

II. Randomized Clinical Trial Onderzoek waarin de deelnemers toevallig aan afzonderlijke groepen worden toegewezen die verschillende behandelingen vergelijken.

Studie-populatie interventiecontrole gezond ziek gezond ziek Randomisatie II. Randomized Clinical Trial Volgen in de tijd Basis-populatie Basis-populatie Effect Incl, excl voormeting interventie nameting

Onderzoek waarin een afgebakende groep patiënten gedurende een bepaalde tijd wordt gevolgd. Hierbij wordt bekeken of een bepaalde uitkomst optreedt. III. Cohort onderzoek

Studie populatie Expositie Geen expositie Ziek Niet ziek Ziek Zelf gekozen! METEN! III. Cohort onderzoek Volgen in de tijd Basis-populatie Effect Incl, excl

Cohort: retro & prospectief ExpositieUitkomst Prospectief Beoordeling begin studie Volgen tot uitkomst in toekomst Retrospectief Beoordeeld ergens in verleden Uitkomst is al geweest

Onderzoek waarbij een groep patiënten die een bepaalde uitkomst (ziekte of bijwerking therapie) reeds ontwikkeld hebben wordt vergeleken met een controlegroep uit dezelfde populatie. Hierbij wordt gekeken of er verschil is geweest in blootstelling aan een bepaalde factor. IV. Case-control onderzoek

studiepopulatie cases controles Expositie + Expositie - Expositie + Expositie - IV. Case-control onderzoek

Cohort Case- control Voorkeur bij.. Leden makkelijk te identificeren Makkelijk toegankelijk Expositie zeldzaam Meerdere ziekten kan Hele cohort te duur of tijdrovend (identificeren of bereiken) Uitkomst/ziekte is zeldzaam Studie groep blootgesteldenzieken Vergelijkings- groep Niet blootgesteld Zonder de ziekte

designVoordelenNadelen Cohort 1.Minst vatbaar voor selectiebias 2.Oorzaak vóór gevolg 3.Meerdere ziektes tegelijk 4.Zeldzame exposities 5.Retrospectief is goedkoop 1.Prospectief duur en tijdrovend 2.Prospectief: loss to follow up 3.Ge-exposeerden beter bekeken dan niet ge-exp.? (niet meer causaal) Case-control 1.Goedkoper en sneller 2.Effect van multiple exposities 3.Kleinere populatie nodig 1.Niet efficiënt voor zeldzame exposities 2.Gevoelig voor selectie-bias 3.Geen directe schatting effectmaat 4.Niet meerdere ziekten tegelijk

V. Kwalitatief Onderzoek Onderzoek met als doel thema’s of vraagstukken inzichtelijk te maken waarbij het perspectief van de onderzochten in een bepaalde situatie centraal staat.

Kwalitatief Onderzoek Onderwerpen ingewikkeld en complex;ingewikkeld en complex; gevoelig / taboesfeer;gevoelig / taboesfeer; betrekking op processen en interacties in bestaande situaties, instituties en instellingenbetrekking op processen en interacties in bestaande situaties, instituties en instellingen

Kwalitatief Onderzoek Wanneer? beschrijven van het bijzondere of eigenaardige van een persoon / situatie / organisatiebeschrijven van het bijzondere of eigenaardige van een persoon / situatie / organisatie weinig onderzoekweinig onderzoek veel onderzoek, maar uitkomsten vragen om verklaringveel onderzoek, maar uitkomsten vragen om verklaring complexe of veranderlijke situatiescomplexe of veranderlijke situaties kwantitatieve benadering praktisch / ethisch moeilijkkwantitatieve benadering praktisch / ethisch moeilijk betekeniswereld explorerenbetekeniswereld exploreren

Kwalitatief Onderzoek Methoden InterviewInterview (Participerende) observatie(Participerende) observatie FocusgroepenFocusgroepen DocumentenonderzoekDocumentenonderzoek

Inhoud presentatie InleidingInleiding Soorten onderzoekSoorten onderzoek Kritisch lezen, waar kijk je naar?Kritisch lezen, waar kijk je naar? BegrippenBegrippen OpdrachtOpdracht EBM en nu?EBM en nu?

Kritisch Lezen Waar kijk je naar? ValiditeitValiditeit –Opzet en uitvoering van het onderzoek ResultatenResultaten –Is het effect van belang? ToepasbaarheidToepasbaarheid

Het artikel: Kwaliteit van het artikel: welk cijfer zou je het geven op een schaal van 0-10?Kwaliteit van het artikel: welk cijfer zou je het geven op een schaal van 0-10? Waarom?Waarom?

Inhoud presentatie InleidingInleiding Soorten onderzoekSoorten onderzoek Kritisch lezen, waar kijk je naar?Kritisch lezen, waar kijk je naar? BegrippenBegrippen OpdrachtOpdracht EBM en nu?EBM en nu?

Begrippen Onderzoeksopzet RandomisatieRandomisatie ConfoundersConfounders BiasBias –Selectiebias –Informatiebias Vergelijkbaarheid van de groepenVergelijkbaarheid van de groepen Follow-up periodeFollow-up periode Blindering: onderzoeker / behandelaar / patiëntBlindering: onderzoeker / behandelaar / patiënt Hoe om te gaan met confounders? Selecteren (excluderen)Selecteren (excluderen) Randomiseren (‘eerlijk’ verdelen overRandomiseren (‘eerlijk’ verdelen over de groepen, evt. stratificeren) Controleren (statistische truc,Controleren (statistische truc, grotere aantallen nodig!)

Begrippen Interpretatie van resultaten Loss-to-follow-up / uitvalLoss-to-follow-up / uitval Intention-to-treat-analyse vs. per-protocol-analyseIntention-to-treat-analyse vs. per-protocol-analyse UitkomstmaatUitkomstmaat EffectEffect –Dichotoom (ARR/RR/OR/NNT/NNH/b ± 95%-CI) –Continue (gem/SEM/SD/n/b 95%-CI)

Begrippen Interpretatie van resultaten dichotoom uitkomst aanwezig uitkomst niet aanwezig interventieab controlecd kans op uitkomst in interventiegroep a/(a+b) kans op uitkomst in controle groep c/(c+d) ARR: verschil in kans op uitkomst tussen interventie en controlegroep NNT/NNH: aantal pt dat behandeld moet worden om uitkomst 1x vaker te krijgen RR: verhouding tussen kans op uitkomst interventiegroep en controlegroep OR: Oddsratio; Odds is bijvoorbeeld fifty-fifty, twee tegen één… OR is verhouding tussen 2 oddsen

Begrippen Interpretatie van resultaten (voorbeeld) Geen decubitus Wel decubitus AD-matras2515 Gewoon matras 1030 kans op ‘geen decubitus’ bij AD- matras 25/(25+15)=5/8=0,625 Kans op ‘geen decubitus’ bij gewoon matras 10/(10+30)=1/4=0,25 ARR: verschil in kans op uitkomst tussen interventie en controlegroep ARR= 0,625-0,25 = 0,375 Dus wanneer je een AD- matras gebruikt is de kans op ‘geen decubitus’ 37,5% hoger geworden.

Begrippen Interpretatie van resultaten (voorbeeld) Geen decubitus Wel decubitus AD-matras2515 Gewoon matras 1030 kans op ‘geen decubitus’ bij AD- matras 25/(25+15)=5/8=0,625 Kans op ‘geen decubitus’ bij gewoon matras 10/(10+30)=1/4=0,25 NNT/NNH: aantal pt dat behandeld moet worden om uitkomst 1x vaker te krijgen NNT = 1/ARR = 1/0,375 = 2,7 = 2,7 Je moet dus 3 patiënten een AD-matras geven om 1 geval van decubitus minder te hebben.

Begrippen Interpretatie van resultaten (voorbeeld) Geen decubitus Wel decubitus AD-matras2515 Gewoon matras 1030 kans op ‘geen decubitus’ bij AD- matras 25/(25+15)=5/8=0,625 Kans op ‘geen decubitus’ bij gewoon matras 10/(10+30)=1/4=0,25 RR: verhouding tussen kans op uitkomst interventiegroep en controlegroep RR=0,625/0,25 = 2,5 Wanneer je een AD-matras gebruikt is de kans om geen decubitus te krijgen 2,5 keer zo groot

Begrippen Interpretatie van resultaten (voorbeeld) Geen decubitus Wel decubitus AD-matras2515 Gewoon matras 1030 kans op ‘geen decubitus’ bij AD- matras 25/(25+15)=5/8=0,625 Kans op ‘geen decubitus’ bij gewoon matras 10/(10+30)=1/4=0,25 OR: Oddsratio; Odds is bijvoorbeeld ‘fifty-fifty’, ‘twee tegen één…’ OR is verhouding tussen 2 oddsen. OR = (25/15)/(10/30) = 5 = 5 Wanneer je een AD-matras gebruikt is de Odds om geen decubitus te krijgen 5 keer zo groot.

Begrippen Interpretatie van resultaten Loss-to-follow-up / uitvalLoss-to-follow-up / uitval Intention-to-treat-analyse vs. per-protocol-analyseIntention-to-treat-analyse vs. per-protocol-analyse UitkomstmaatUitkomstmaat EffectEffect –Dichotoom (ARR/RR/OR/NNT/NNH/b ± 95%-CI) –Continue (gem/SEM/SD/n/b 95%-CI)

Begrippen Interpretatie van resultaten (continu) Gemiddelde: som van alle waarnemingen gedeeld door het aantal personen. SD (standaarddeviatie): maat voor de spreiding SEM: maat voor nauwkeurigheid van de meting. Hoe goed is de schatting van het gemiddelde?: SD/√n

Begrippen Interpretatie van resultaten (continu)

Begrippen Interpretatie van resultaten Loss-to-follow-up / uitvalLoss-to-follow-up / uitval Intention-to-treat-analyse vs. per-protocol-analyseIntention-to-treat-analyse vs. per-protocol-analyse UitkomstmaatUitkomstmaat EffectEffect –Dichotoom (ARR/RR/OR/NNT/NNH/b/ 95%-CI) –Continue (gem/SEM/SD/n/b/ 95%-CI)

Begrippen Interpretatie van resultaten 95% betrouwbaarheidsinterval95% betrouwbaarheidsinterval Regressie-analyseRegressie-analyse

Regressieanalyse

Regressieanalyse

Regressieanalyse Interpretatie b (bij continue uitkomst): Toename van 1 eenheid op de x-as geeft toename van b op de y-as.Toename van 1 eenheid op de x-as geeft toename van b op de y-as. Bij onderzoek uit artikel: a = 9.48 b= 2.01Bij onderzoek uit artikel: a = 9.48 b= 2.01 x-as: controlegroep vs interventiex-as: controlegroep vs interventie y-as: score op MASy-as: score op MAS

Schema van RCT met bijbehorende criteria bronpopulatierandomisatie indexgroepcontrolegroep indexbehandelingcontrolebehandeling follow-upfollow-up uitkomstuitkomst In- en exclusiecriteria afgeleid van klinische vraag Methode van randomisatie en blindering van randomisatie Groepen na randomisatie vergelijkbaar Naast toegewezen behandeling gelijke behandeling en aandacht; blindering behandelaar & patiënt Loss-to-follow up Geblindeerde uitkomstmeting ‘intention- to-treat’-analyse

Inhoud presentatie InleidingInleiding Soorten onderzoekSoorten onderzoek Kritisch lezen, waar kijk je naar?Kritisch lezen, waar kijk je naar? BegrippenBegrippen OpdrachtOpdracht EBM en nu?EBM en nu?

Opdracht Welk type onderzoek is er uitgevoerd?Welk type onderzoek is er uitgevoerd? Cross-sectioneel onderzoekCross-sectioneel onderzoek Randomized clinical trial onderzoekRandomized clinical trial onderzoek Cohort onderzoekCohort onderzoek Case-control onderzoekCase-control onderzoek Kwalitatief onderzoekKwalitatief onderzoek

Opdracht (2) 2 groepen kijken naar de kwaliteit van het onderzoek2 groepen kijken naar de kwaliteit van het onderzoek –Groep A: argumenten vóór –Groep B: argumenten tegen Presentatie argumenten (verkooppraatje)Presentatie argumenten (verkooppraatje)

Opdracht (3) 2 groepen weerleggen argumenten van de andere groep2 groepen weerleggen argumenten van de andere groep –Groep A: weerlegt argumenten tegen –Groep B: weerlegt argumenten vóór Presentatie argumenten (verkooppraatje)Presentatie argumenten (verkooppraatje)

Inhoud presentatie InleidingInleiding Soorten onderzoekSoorten onderzoek Kritisch lezen, waar kijk je naar?Kritisch lezen, waar kijk je naar? BegrippenBegrippen OpdrachtOpdracht EBM en nu?EBM en nu?

EBM en nu? Toepassen bewijs bij een individuele patiënt 1.Inventariseer alle voor- en nadelen van de interventie 2.Onderzoek factoren die voor de individuele patiënt van belang zijn 3.Bepaal ARR voor individuele patiënt 4.Afwegen voor- en nadelen

Afwegen van voor- en nadelen………..

Literatuur Boek:Boek: –Inleiding in evidence-based medicine – klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal Onder redactie van M. Offringa, W.J.J. Assendelft en R.J.P.M. ScholtenOnder redactie van M. Offringa, W.J.J. Assendelft en R.J.P.M. Scholten 1/page/1 (via inlog VU-bibliotheek) 1/page/1 (via inlog VU-bibliotheek) Website van Dutch Cochrane CentreWebsite van Dutch Cochrane Centre –Hier kun je de beoordelingsformulieren downloaden van RCT’s, cohortonderzoek, cross-sectioneel onderzoek etc. –zoekterm: downloads –links: andere-downloads

Evaluatieformulieren 

Bedankt voor jullie aandacht!