Deficienties in de zwangerschap Calorieën, vitamines, mineralen GCML Page-Christiaens

Voeding Koolhydraten en vetten Vitaminen – Wateroplosbaar : vitamines B en C – Vetoplosbaar : vitamines A, D, E en K Mineralen en spoorelementen : Ca, P, Mg, Na, K, Fe, I, Zn, Cu

DALY (disability adjusted life-years) 35 % van de kindersterfte (3,5 miljoen) en 11 % van de wereldwijde ziektelast is gerelateerd aan ondervoeding al dan niet in combinatie met infecties Deficienties van Vit A en Zink spelen daar een belangrijke rol in Deficienties aan ijzer en jodium zijn niet (meer) verantwoordelijk voor kindersterfte maar wel voor 0,2 % van de wereldwijde DALY. Ijzergebrek en korte lichaamslengte van moeder zijn verantwoordelijk voor 20 % van de maternale sterfte ondermeer door cephalopelvische dysproportie en door sterfte tgv bloedverlies bij de partus One DALY is one year of healthy life lost Lancet 2008 serie over Maternal and Child undernutrition

Ondervoeding Stunting Wasting Intrauteriene groei vertraging Wasting = te laag gewicht voor lengte door acute deficientie (leishmaniase op foto) Wereldwijd 19 % vd kinderen Intrauteriene groeivertraging Stunting = te korte lichaamslengte door chronische deficientie (voorbeeld zinktekort); Wereldwijd 32 % vd kinderen

Een normale zwangerschap vermindert de maternale ijzer- en foliumzuurvoorraad; terugkeer tot de uitgangswaarden duurt vele maanden (proefschrift HW Bruinse 1983) Deficienties die ook in Nederland voorkomen Foliumzuur Ijzer Vit D Vit B 12 Jodium Vit K

Foliumzuurbehoefte en tekort Aanwezig in groene bladgroente, lever, noten en fruit Dagelijkse behoefte in de zwangerschap 400 μgram Behoefte toegenomen bij patienten met sikkelcelziekte, in malariagebieden, bij hyperemesis, celiakie, IBD, snel opeenvolgende zwangerschappen Nodig voor DNA en RNA synthese (foetus en bloedaanmaak moeder) > bij tekort anemie en IUGR Periconceptie inname kan incidentie NBD met 2/3 ↓

Ijzerbehoefte en tekort Niet zwangere heeft ca 1300 microgram dd nodig Zwangere heeft 3500 microgram dd extra nodig voor fetus, bloedaanmaak moeder, boedverlies durante partu Hogere behoefte bij bij patienten met sikkelcelziekte, in malariagebieden, bij weinig of geen dierlijke eiwitten in dieet Chronisch ijzergebrek meer cephalopelvische dysproportie en maternale sterfte tgv bloedverlies durante partu Anemie NICU kind tgv diagnostische bloedafnames

Uitgesteld afnavelen bij premature kinderen Cochrane Review 2006 in groep met uitgesteld afnavelen ook : -minder transfusies wegens hypotensie, -lager aantal transfusies, -minder intraventriculaire bloedingen -hogere hematocriet na 4 uur

Uitgesteld afnavelen bij voldragen kinderen Systematic Review Hutton & Hassan, JAMA 297 : ; 2007

Vitamine D Vit D tekort komt onder alle lagen van de bevolking voor, meer aan het eind van de winter en met name bij : -personen met donkere huidskleur (in een donkere huid wordt minder vit D gevormd dan in een lichte huid) -mensen die onvoldoende buiten komen -vrouwen die een sluier dragen -zwangeren -vrouwen die borstvoeding geven -ouderen (> 50 voor ♀, > 70 voor ♂ -jonge kinderen die uitsluitend borstvoeding krijgen en geen supplementen

Oorzaken van vit D tekort Zonnebrandcreme, gepigmenteerde huid, oudere huid, seizoen, huidtransplantatie Malabsorptie (CF, coeliakie, Whipple, Crohn, bypass, medicatie, obesitas Afbraak : CCS, HAART, Veganisme, vegetarisme Leverfalen (verminderde synthese) Nefrotisch syndroom, chronisch nierlijden Erfelijke aandoeningen : hypofosfatasia Verworven aandoeningen : hyperthyreoidie, hyperparathyreoidie Holick, Review NEJM juli 2007

Natuurlijke bronnen van vit D De dagelijkse behoefte is afhankelijk van de leeftijd, de huidskleur en de blootstelling aan zonlicht en ligt tussen de 5 en de 20 microgram dd (10 μg = 400 IE)

Gevolgen van vit D tekort : rachitis

Vit B 12 (cobalamine) deficientie

Vitamine B12 en Vit D tekort bij borstvoeding en veganisme Baatenburg de Jong et al. NTvG 2006

Jodium Essentieel onderdeel van de schildklierhormonen Kropziekte door jodiumgebrek (goiter, myxoedeem) Voor ongeboren kind is schildklierhormoon van belang voor vorming van myeline in centrale zenuwstelsel. Bij ernstig intrauterien tekort cretinisme, mentale retardatie, doofheid; bij mild tekort lager IQ voor folders

Vitamine K Reden voor toediening : preventie bloedingen bij kinderen met galgangatresie Tijdens de zwangerschap (laatste 4 wk) : aan vrouwen die enzyminducerende antiepileptica gebruiken (10 mg dd per os) Indien verzuimd 10 mg IV tijdens de bevalling Bij borstvoeding kind 1 maal per wk 1mg vit K (en niet 25 microgram per dag) Proefschrift Peter van Hasselt, Utrecht 2009

Deficienties wereldwijd : Vit A en Zink

Vitamine A (retinol) In Nederland geen tekort Bij tekort nachtblindheid, bij ernstig tekort blindheid (xeroftalmie) Alleen in voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong Wordt toegevoegd aan margarine, halvarine, bak- en braadproducten Omzetting uit provitamine A carotenoïden (watermeloen)

Effect van zink suppletie op voorkomen van vroeggeboorte bij vrouwen met laag inkomen Cochrane Review 2007, Mahomed K et al.

Interventies Dieet met voldoende jodium, zink, calcium, vit B12 (voedingsverrijking) Suppletie van vit D, foliumzuur standaard in de zwangerschap, periconceptie Suppletie van ijzer op indicatie, combineren met vit C Aandacht voor risicogroepen (supplementen) Vertraagd afnavelen

Weetjes… Vit B12 komt alleen voor in vlees, vis, eieren, melk en kaas Roken verhoogt de behoefte aan Vit C, alcohol aan vitamine A en B, en teveel suiker gebruiken aan vitamine B Vit C is sterk oplosbaar in water en erg gevoelig voor warmte en licht > gerechten niet te vroeg klaarmaken, spoelen of koken Tekorten aan Vit A en C kunnen een storende invloed hebben op ijzermetabolisme Cafeine remt ijzerabsorptie Metformine en infectie met giardia lamblia kunnen vit B12 tekort veroorzaken

Take home messages Voedingsanamnese is belangrijk Deficienties per land verschillend Deficienties per leeftijdscategorie verschillend Interventies zijn effectief (SUMMIT studie) Ondervoeding/deficienties hebben consequenties voor gezondheid op latere leeftijd (visus, groei, bloeddruk, diabetes, gestoorde lipiedprofielen)

Bronnen Gezondheidsraadadviezen (Preconceptiezorg, Naar een toereikende inname van vitamine D, Naar een optimaal gebruik van foliumzuur, Naar behoud van een optimale jodiuminname, Naar een adequate inname van Vitamine A, Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen) alle te downloaden via Lancet serie Maternal and Child undernutrition januari en februari 2008 ( Cochrane reviews over Timing umbilical cord clamping ( Ons kookboek, bijbel onder de Vlaamse kookboeken

Suriname 2010

Vit D tekort onder Nederlandse bevolking (criterium serum calcidiol < 30 mmol/l) BevolkingsgroepPercentage jaar rond Percentage zomer Percentage winter Pasgeborenen lichte huidskleur15 Pasgeborenen donkere huidskleur65 Kinderen lichte huidskleur50 Kinderen donkere huidskleur Kinderen macrobiotische voeding1080 Volwassenen lichte huidskleur5-10 Volwassenen donkere huidskleur15-60 Zwangeren lichte huidskleur5-10 Zwangeren donkere huidskleur55-65 Zelfstandig wonende ouderen Bewoners van verpleeghuizen0-85

Effect van calcium suppletie tijdens de zwangerschap Hofmeyr et al. Cochrane review 2006