Erik Frölke,Madeleine Noteborn HAB afd HAG ErasmusMC dec 2011 Duizeligheid Waar draait het om? Erik Frölke,Madeleine Noteborn HAB afd HAG ErasmusMC dec 2011 Huiswerkopdracht: 0+1 of 0+2   0 Lees de standaard “Duizeligheid” 1 Neem een casus mee! In twee- of drietallen een patiënt uitkiezen. Zorg voor een gevarieerd patiënten aanbod op de TKD uit één van de volgende casus. (voor 3x2=6 Haio’s) Patiënt met Draaiduizelingen obv BPPD Patiënt met Draaiduizelingen obv Meniere Of Patiënt geselecteerd op medicatie Betahistine Nodig bestaande patienten uit, laat ze hun verhaal nog eens doen………… Patiënt met Duizeligheid/Licht gevoel in het hoofd Patiënt geselecteerd op medicatie Cinnarizine Bel ze op, ga er langs in het bejaardenhuis……………….. De bedoeling is dat de HAIO de patiëntenrol kent en de andere haio’s de anamnese laat afnemen Welke vragen zijn steekhoudend, richtinggevend? Kortom to-the-point. 2 Lees de 4 patiënten brieven over duizeligheid door. Je legt in een “rollenspel” aan je mede-HAIO’s uit wat de patiënt (haio) over één van de 4 afwijkingen weten wil. (3x2=) 6 Haio’s krijgen hiervoor maximaal 5’ tijd. Duizeligheid algemeen Draaiduizeligheid Licht gevoel in het hoofd Duizeligheid bij ouderen

Casus 1 74 jarige heer Bergsma liggend op de grond aangetroffen in zijn aanleunwoning. Bekend met de ziekte van Meniere Vorig jaar hartinfarct Medicatie: atenolol,acetylsalicyl 80 mg,furosemide en betahistine 2x16mg Alles draait om hem heen . Het lukt de verpleging niet hem overeind te krijgen.

Casus 1 Wat zou er aan de hand kunnen zijn?

De heer Bergsma ligt op de grond in zijn slaapkamer. Casus 1 De heer Bergsma ligt op de grond in zijn slaapkamer. Hij is goed aanspreekbaar en kan vertellen wat er is gebeurd. Half uur geleden plotselinge aanval van duizeligheid, hij raakte gedesorienteerd en viel. Hij kent dit, want hij heeft de ziekte van Meniere

Wat wilt U weten over de aard van de nu aanwezige duizeligheid? Casus 1 Wat wilt U weten over de aard van de nu aanwezige duizeligheid?

Spontane aanval van draaiduizeligheid. Geen neurologische uitval Casus 1 Spontane aanval van draaiduizeligheid. Geen neurologische uitval Wel pijn in zijn rechter arm waar hij op gevallen is, er zijn geen aanwijzingen voor een breuk. Het valt je op dat hij onduidelijk praat, maar volgens de verpleging is dit al langer zo.

Waarom ben je zo geinteresseerd in het onduidelijke praten? Casus 1 Waarom ben je zo geinteresseerd in het onduidelijke praten?

Jantine de Jong, 16 jaar, komt op het spreekuur. Casus 2 Jantine de Jong, 16 jaar, komt op het spreekuur. De afgelopen maanden 3 keer flauwgevallen, zelfs een keer de ambulance gebeld.

Casus 2 Welke vragen stel je in de anamnese?

5 keer flauwgevallen,de eerste keer met teveel alcohol op Casus 2 5 keer flauwgevallen,de eerste keer met teveel alcohol op Transpireren, bleek zien en dan flauwvallen 1 minuutje later alweer bij Nichtje overleden aan een hartstilstand 1 keer flauwgevallen op de atletiek baan tijdens het trekken van een sprint, de andere keren bij een popconcert,ruzie en menstruatie Geen medicatie,geen KNO problemen

Welk gegeven uit de anamnese geeft U een niet-pluis gevoel? Casus 2 Welk gegeven uit de anamnese geeft U een niet-pluis gevoel?

Verricht je lichamelijk onderzoek? Zo ja ,welk? Casus 2 Verricht je lichamelijk onderzoek? Zo ja ,welk?

Casus 2 Wat is je beleid?

Mevrouw Wierenga ,84 jaar heup gebroken. Casus 3 Mevrouw Wierenga ,84 jaar heup gebroken. Revalidatie gaat moeizaam,maar nu is ze weer thuis Tijdens een visite vertelt ze je dat ze bij staan en lopen een onvast gevoel op de benen heeft. Bij zitten verdwijnt dat.

Casus 3 Wat is de medische term voor het onvaste gevoel op de benen dat vooral aanwezig is bij staan en lopen?

Zo’n wankel moment heeft de gebroken heup veroorzaakt. Casus 3 Zo’n wankel moment heeft de gebroken heup veroorzaakt. Nu ze weer thuis is heeft ze er weer meer last van. Je denkt aan orthostatische klachten Mevrouw heeft inderdaad een licht gevoel in het hoofd na dat ze is opgestaan na zitten of liggen

Casus 3 Hoe leg je mevrouw uit wat orthostatische klachten zijn en hoe je ermee om gaat?

Visus is vanwege DM verminderd. Conditie is slecht Medicatie: Casus 3 Bij mevrouw Wierenga zijn een aantal factoren aanwezig, die de duizeligheid mede veroorzaken Visus is vanwege DM verminderd. Conditie is slecht Medicatie: enalapril 20mg 1dd1, metformine 500 mg 2dd1, simvastatine 40 mg 1dd1, HCT 12,5 mg en 1dd1 nitrazepam 5 mg 1dd1

Welke kanttekeningen plaats je bij deze medicatielijst? Casus 3 Welke kanttekeningen plaats je bij deze medicatielijst?

TOENAME BIJ OUDER WORDEN 55 per 1000 INCIDENTIE 27 per 1000 TOENAME BIJ OUDER WORDEN 55 per 1000 MAN : VROUW 1 :2 Epidemiologische gegevens(DK): Voor 3-4% van de patiënten die de huisarts bezoeken is duizeligheid de hoofdklacht. (vandaar 27-55 per 1000 incidenten) Bij 35% van deze patiënten wordt geen verklaring gevonden, bij ± 8% wordt een aandoening van het perifere vestibulaire systeem gediagnosticeerd en bij 1% een welomschreven neurologische ziekte. Van alle aandoeningen die met een acute aanval van draaiduizeligheid beginnen komt BPPD het meeste voor; de incidentie van BPPD is het hoogst op de leeftijd van 50-70 jaar. Op basis van literatuuronderzoek blijkt dat de meest voorkomende oorzaken van duizeligheid perifere vestibulaire aandoeningen (35-55%) en psychiatrische aandoeningen (10-25%) zijn. Verder cerebrovasculaire aandoeningen 5% en hersentumoren < 1%. Denkt de dokter bij de presentatie van de klacht duizeligheid: ojeeee Na deze presentatie ha!!

Doel van vandaag in 20 stappen Onderscheid draai- en overige duizeligheid; Rode vlaggen en nystagmus Kiepproef en –oefeningen hanteren Heldere uitleg aan patiënten en EB-beleid

Anamnese mbv eigen casuïstiek Onderzoek Duizeligheid Soorten duizeligheid Anamnese mbv eigen casuïstiek Onderzoek Behandeling Uitleg en Advies (kiepproef, pirouette) bij 35% van de patiënten wordt géén diagnose gesteld

Licht gevoel in het hoofd SOORTEN Duizeligheid Draaiduizelingen Licht gevoel in het hoofd Bewegingsonzekerheid bij 16% van de patiënten wordt een draai-diagnose gesteld Hulpvraag vd patiënt -heb ik een CVA? -heb ik te hoge/lage bloeddruk? -angst voor………vallen……….iets breken……. …………………

Neuritis vestibularis CVA in a.vertebralis/basilaris-gebied Draaiduizelingen BPPD kortdurende aanvallen na standsverandering van het hoofd M. Menière spontane aanvallen met oorsuizen en eenzijdig gehoorsverlies Neuritis vestibularis enkele dagen heftige klachten CVA in a.vertebralis/basilaris-gebied Met uitval:diplopie,dysartrie,ataxie,verticale nystagmus Bij benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD) bevindt zich vrij bewegend debris in het (achterste) halfcirkelvormige kanaal van het labyrint. Bij hoofdbewegingen verplaatst dit debris zich naar het laagste deel van het kanaal en wordt de cupula trager en langduriger gestimuleerd dan normaal. Dit leidt tot draaiduizeligheid en een rotatoire nystagmus. Door beweging en verplaatsing kan de klontering fragmenteren, waardoor de abnormale stimulatie afneemt. Van de 100 patiënten met duizeligheid wordt bij 35% geen verklaring gevonden, bij ± 8% wordt een aandoening van het perifere vestibulaire systeem gediagnosticeerd en bij 1% een welomschreven neurologische ziekte. Van alle aandoeningen die met een acute aanval van draaiduizeligheid beginnen komt BPPD(>50%) het meeste voor; de incidentie van BPPD is het hoogst op de leeftijd van 50-70 jaar. M. Menière aantal Meniere-patiënten in een normpraktijk =3 Gekenmerkt door Draaiduizeligheid, oorsuizen (luid tot ruisend), gehoorverlies; vaak: transpireren, bleekheid, misselijkheid, braken, soms diarree. Vaak verlaagde tolerantie voor geluidsprikkels, vermoeidheid en hoofdpijn. Soms slaapstoornissen, verstoring van het geestelijk evenwicht en isolement. CVA(<1% van alle duizeligheden) Met uitval:diplopie,dysartrie,ataxie,centrale nystagmus

RODE VLAGGEN DUIZELIG met: Neurologische symptomen hersenzenuwuitval zoals diplopie, dysfagie, dysarthrie FAST uitval (mot/sens) ledematen Acute doofheid uitsluiten vasculaire of infectieuze oorzaak Hoofdpijn eerste episode of nieuwe vorm Nystagmus (verticale richting) Head Impulse Test zie later

Licht gevoel in het hoofd Soorten Duizeligheid Draaiduizelingen Licht gevoel in het hoofd Bewegingsonzekerheid

Licht gevoel in het hoofd. Orthostatische hypotensie “Psychiatrische” aandoeningen Cardiovasculaire aandoeningen Bijwerking geneesmiddelen Intoxicaties: alcohol, roken Begeleidend verschijnsel infecties Orthostatische hypotensie mn bij ouderen Een licht gevoel in het hoofd, een gevoel te gaan flauw vallen, wazig zien bij het opstaan wijzen in deze richting Vasovagale klachten zijn situatie gebonden warmte, lang staan, emotie. Prodromen transpireren bleekheid vasodilatatie en vertraagde hartslag Psychiatrie Angststoornissen HVS met een complexe relatie(angst geeft duizeligheid geeft angst etc) Somatisatie Depressie ADVIES: monitoren, zoals bij CGT Cardiovasculair mn structurele hart-afwijkingen met een uitstroombelemmering hartritmestoornissen: blocks rode vlag! Medicatie diuretica, antihypertensiva, psychofarmaca, anti-epileptica attentie

Licht gevoel in het hoofd Soorten Duizeligheid Draaiduizelingen Licht gevoel in het hoofd Bewegingsonzekerheid Geen “echte” diagnose bij 35% van de duizeligheidpatiënten

Bewegingsonzekerheid Onvast gevoel op de benen (mn bij ouderen) “Geen” diagnose Te vermijden verlegenheids-diagnosen: Duizeligheid vanuit de nek Vertebrobasilaire insufficientie Te noemen: Visusproblemen Gewrichtsproblemen Coordinatieproblemen Inactiviteitsproblemen (verbeteren van alg conditie, spierkracht) Valpreventie( kleedjes, beschermende kleding, Tai Chi, alarmeringsapparatuur)

Restgroep Migraine MS Brughoektumor Restgroep met (draai)duizeligheid langzaam eenzijdig progressief gehoorsverlies met later duizeligheid

Anamnese mbv eigen casuïstiek Onderzoek Duizeligheid Soorten duizeligheid Anamnese mbv eigen casuïstiek Onderzoek Behandeling Uitleg en Advies (kiepproef, pirouette) Eigen casus: Patiënt met Draaiduizelingen obv BPPD of Meniere Of Patiënt geselecteerd op medicatie Betahistine Patiënt met Duizeligheid/Licht gevoel in het hoofd Patiënt geselecteerd op medicatie Cinnarizine Nodig ze uit, laat ze hun verhaal nog eens doen………… De bedoeling is dat de HAIO de patientenrol kent en de andere haio’s de anamnese laat afnemen Welke vragen zijn steekhoudend, richtinggevend? Kortom to-the-point. Bij onderzoek aangekomen STOP volgende DIA

Anamnese Aard Ontstaan/uitlokkende factoren Duur Frequentie Begeleidende symptomen (gehoor,suizen,vegetatieve verschijnselen, neurologische afwijkingen) Geneesmiddelen, alcohol, roken Gehoorscherpte Psychogene aandoeningen Somatische aandoeningen (m.n. neurologisch/cardiologisch) Eigen casus: Patiënt met Draaiduizelingen obv BPPD of Meniere Of Patiënt geselecteerd op medicatie Betahistine Patiënt met Duizeligheid/Licht gevoel in het hoofd Patiënt geselecteerd op medicatie Cinnarizine Nodig ze uit, laat ze hun verhaal nog eens doen………… De bedoeling is dat de HAIO de patientenrol kent en de andere haio’s de anamnese laat afnemen Welke vragen zijn steekhoudend, richtinggevend? Kortom to-the-point. Bij onderzoek aangekomen STOP volgende DIA

ONDERZOEK Bloeddruk Cor, pols, carotiden Inspectie oren Oriënterend neurologisch onderzoek Kiepproef Head Impulse Test Gehoorverlies (fluisterspraak, audiogram) Maar bij aanwijzingen voor BPPD is een audiogram natuurlijk zinloos etc Kortom: HART/VATEN KNO NEUROLOGIE

Kiepproef van Dix-Hallpike De patiënt zit op de onderzoeksbank met het gezicht naar de onderzoeker. De onderzoeker brengt de patiënt snel in liggende positie met het hoofd 45º gedraaid over de rand van de onderzoeksbank. Kiepproef van Dix-Hallpike Een paar seconden hierna treedt een heftige draaiduizeligheid (die na enkele seconden over is) en een horizontale-rotatoire nystagmus op naar het aangedane oor. (De patiënt zal zijn klacht herkennen) Head thrust test 2(aussie) http://www.youtube.com/watch?v=TqTtH1leYyk&NR=1 Op Iphone4 http://www.youtube.com/watch?v=6r5UlCVBfx4

Head thrust test (vestibulair-oculaire reflex) (Head Impulse Test) http://www.neurology.org/content/suppl/2008/02/03/70.6.454.DC1/Video2.mov http://www.youtube.com/watch?v=TqTtH1leYyk&NR=1 http://www.youtube.com/watch?v=6r5UlCVBfx4 Vraag je patiënt om op je neus/camera te fixeren Laat een (snelle) hoofddraai uitvoeren Let op het verschil in vertraging van de oogfixatie Vertraagde instelfase bij draaien naar de aangedane zijde Afwijkend bij neuritis vestibularis Normaal bij cerebellair CVA……… Head thrust test Head Impulse Test http://www.neurology.org/content/suppl/2008/02/03/70.6.454.DC1/Video2.mov Head thrust test 2(aussie) http://www.youtube.com/watch?v=TqTtH1leYyk&NR=1 Op Iphone4 http://www.youtube.com/watch?v=6r5UlCVBfx4

Vestibular-ocular reflex (VOR)

Anamnese mbv eigen casuïstiek Onderzoek Duizeligheid Soorten duizeligheid Anamnese mbv eigen casuïstiek Onderzoek Behandeling Uitleg en Advies (kiepoefeningen, epley) CONCLUSIE! Bij 35% van de patiënten wordt géén diagnose gesteld

BEHANDELING Cinnarizine…. Betahistine…. Flunarizine…. Piracetam……. Van geen enkel medicament is afdoende werkzaamheid bewezen ! Langdurig gebruik van medicatie is dus onnodig ! Tegen misselijke en braken is metoclopramide ed beschikbaar. Vraag: wat stellen jullie voor bij deze patiënt(casus) bv BPPD

Uitleg , Advies en Controle Kiep-/Epley- oefeningen bij BPPD Patiëntenbrieven NHG (2003) Duizeligheid algemeen Draaiduizeligheid Licht gevoel in het hoofd Duizeligheid bij ouderen Deze brieven leggen de bovenvermelde diagnosen goed uit en geven aan waarom het nut van medicatie beperkt is. Haio : LEZEN! Doe de huiswerkopdracht: Uitleg van een Haio bij een Patiënt met één van de drie soorten duizeligheid. Doe de kiepproef eens voor…………………………. “een erg gevoelig evenwichtsorgaan” “kou op het………….” “spontane zweefmolen/six-flags effect” Controle BPPD na 2wkn als de klachten niet minderen (itt vaak 4-6wk last) Neuritis Vestibularis na 2-4 dgn evt herh Neurolog onderzoek Meniere als het anders dan anders is IHA als vermijdingsgedrag een belangrijke rol speelt

BEHANDELING vlgs Epley Bij BPPD Vraag: wat stellen jullie voor bij deze patiënt(casus) bv BPPD

Anamnese mbv eigen casuïstiek Onderzoek Duizeligheid Soorten duizeligheid Anamnese mbv eigen casuïstiek Onderzoek Behandeling Uitleg en Advies ( pirouette?) Alles gehad?

Duizeligheid bij Ouderen Onderzoek Mobiliteit Looppatroon Evenwicht tandem-stand-test Spierkracht opstaan vanuit stoel (zonder handen) DD Cardiologie belanrijker dan gedacht KNO minder belangrijk dan bij jongeren Neurologie --------- http://vimeo.com/5373414 http://vimeo.com/5389501

Onderzoek bij Duizeligheid bij Ouderen

Duizeligheid bij Ouderen Bron H&W dec 2010 obv gegevens van 417 duizelige ouderen: paneldiagnose

Valrisico verhogende medicatie Alle psychofarmaca sedativa, neuroleptica, antidepressiva Alle cardiovasculaire med. Anti-hypertensiva, arrhythmica, vasodilatoren Overig b-blok oogdruppels, opiaten anticholinergica antihistaminica, anti- vertigo medicatie voor DM(ivm hypo)

is het Doel van vandaag bereikt? Onderscheid maken tussen draai- en overige duizeligheid De kiepproef en –oefeningen hanteren Heldere uitleg aan patiënten en EB-beleid http://www.willemwever.nl/antwoord?vraag=txoyRsHrGmKvKoJeY Hebben we ons doel behaald? Drie vrijwilligers 1 rotsvaste / ballet / kunstrijden / circus-ganger 1 gewoon 1 gewoon ogen dicht Flink laten rond draaien na 1min stop Laten melden(hand omhoog) wanneer je niet meer draaierig bent

evaluatie van centrale en perifere vestibulaire pathologie. Voor centrale pathologie pleiten: lange duur duizeligheid (maanden), ernstige balansstoornis, valneiging, zelden gehoorverlies en oorsuizen, meestal andere neurologische verschijnselen (krachtsverlies, spraakstoornissen, dubbelzien), fixatienystagmus die na sluiten van de ogen verdwijnt, bilaterale blikrichtingnystagmus (veranderend met de blikrichting) Voor perifere vestibulaire pathologie pleiten: korte duur duizeligheid (enkele dagen tot weken), aanwezigheid van gehoorverlies en oorsuizen, vegetatieve verschijnselen, unilaterale blikrichtingnystagmus (die afneemt bij kijken naar de aangedane zijde), bij fixatie geen nystagmus, bij sluiten ogen wel nystagmus. Deze dia alleen bij teveel kennishonger Slechts bij 1% van alle duizeligheidsproblematiek(bij de huisarts aangeboden) speelt neurologie een rol Verwijzen? Bij vermoeden op Neurologische- Cardiologische aandoening naar betreffende specialist Bij acute perifeer vestibulaire uitval met oor problemen naar de KNO Geruststelling: KNO/Neuroloog/Geriater Bij Meniere: Audiogram evt KNO