De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Sociaal Zekerheidsrecht Hoofdstuk 2. Ziekte- en invaliditeitsverzekering.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Sociaal Zekerheidsrecht Hoofdstuk 2. Ziekte- en invaliditeitsverzekering."— Transcript van de presentatie:

1 Sociaal Zekerheidsrecht Hoofdstuk 2. Ziekte- en invaliditeitsverzekering

2 Academiejaar Sociaal Recht 22  Wetgeving: Gecoördineerde wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen – 14 juli 1994 (ziektewet)  Drie verschillende sociale verzekeringen:  Geneeskundige verzorging  Arbeidsongeschiktheid  Moederschapsverzekering  (enkele bepalingen ivm begrafeniskosten)  Beheer & uitvoering: door RIZIV en ziekenfondsen Vooraf

3 Academiejaar Sociaal Recht Geneeskundige verzorging  Wie heeft recht op terugbetaling ?  Gerechtigden  Personen ten laste – “afgeleid” recht

4  1.1. Algemene toekennings- en verzekerbaarheidsvoorwaarden:  Aansluiten bij een ziekenfonds:  Officiële Hulpkas voor ZIV  5 landsbonden  “lidgeld”  ≠ wettelijke bijdrage voor ZIV  Voorwaarden om recht op tegemoetkomingen te openen  Voorwaarden om het recht op tegemoetkomingen te behouden 1. Geneeskundige verzorging Academiejaar Sociaal Recht 24

5  1.2. Bijzondere toekenningsvoorwaarden:  A. Situaties waarin tegemoetkoming wordt geweigerd:  Territorialiteitsbeginsel  Gezondheidsschade is reeds vergoed  Sportongeval  Niet-naleven controleverplichtingen  Verzorging zonder rechtvaardiging  Onderzoeken op vraag van derden  Detentie of internering  reiskosten 1. Geneeskundige verzorging Academiejaar Sociaal Recht 25

6  1.2. Bijzondere toekenningsvoorwaarden:  B. Bijzondere vwn ivm bepaalde soorten geneeskundige verzorging:  Erkende zorgenverstrekker  Voorschrift  Adviserend geneesheer  College van geneesheren-directeurs 1. Geneeskundige verzorging Academiejaar Sociaal Recht 26

7  Welke gezondheidszorgen worden terugbetaald?  Preventieve zorgen  Curatieve zorgen  nomenclatuur 1. Geneeskundige verzorging Academiejaar Sociaal Recht 27

8  Bedrag van de tussenkomst ?  Verhoogde verzekeringstegemoetkoming  Gewone zorgen  Kinesitherapie en fysiotherapie  Dure behandelingen  Ziekenhuiskosten  RVT’s  geneesmiddelen 1. Geneeskundige verzorging Academiejaar Sociaal Recht 28

9  Hoe is de tussenkomst geregeld ?  Terugbetalingssysteem of voorschottensysteem  Derbetalerssysteem  Maximumfactuur  Volledige terugbetaling onder bepaalde vwn  De “sociale” MAF  Terugbetaling door ziekenfonds  De “fiscale” MAF  Terugbetaling door belastingsadministratie 1. Geneeskundige verzorging Academiejaar Sociaal Recht 29

10  Verjaring, terugvordering en geschillen  Verjaring:  2 jaar na einde van de maand waarin verzorging werd verstrekt  Stuiting door AZ / Schorsing door overmacht  Terugvordering:  2 jaar na einde van de maand waarin verzorging werd verleend, tenzij bedrog  Geschillen:  Arbeidsrechtbank  Gerechtskosten ten laste van ziekenfonds of RIZIV 1. Geneeskundige verzorging Academiejaar Sociaal Recht 210

11 Academiejaar Sociaal Recht Arbeidsongeschiktheid en moederschap  1. Gerechtigden:  in eigen hoofde (niet: personen ten laste)  Werknemers, gecontroleerde werklozen, leerlingen verbonden door een industriële leerovereenkomst en zwangere werkneemsters  2. Algemene toekenningsvoorwaarden: (Gelden voor beide verzekeringen!)  Aansluiting bij een ziekenfonds  Vervulling van een wachttijd  Behoud van het recht op uitkeringen  Situatie waarin uitkeringen geweigerd worden  Bewijs & onderzoek van de algemene toekenningsvwn

12 Academiejaar Sociaal Recht Arbeidsongeschiktheid en moederschap  Bijzondere toekenningsvoorwaarden arbeidsongeschiktheidsverzekering:  Erkenning AOG  Begrip AOG  Beoordeling AOG  Vermoeden van AOG  Gevolgen van de werkhervatting op de beoordeling van AOG  Aangifte van de AOG

13 Academiejaar Sociaal Recht Arbeidsongeschiktheid en moederschap  Bijzondere toekenningsvoorwaarden moederschapsverzekering:  Staking alle arbeidsactiviteiten  “bevalling” – minimum 180 dagen  Duur van de moederschapsrust  Arbeidsongeschiktheid vóór de bevalling  Overname van moederschapsrust door de vader

14  Bijzondere vergoeding voor diegene die de begrafenis heeft bekostigd van personen die de hoedanigheid hebben van gerechtigde in de uitkeringsverzekering  Bewijs van overlijden + kwitantie op naam betaling begrafeniskosten 3. Uitkering voor begrafeniskosten Academiejaar Sociaal Recht 214

15  Principe: een % van het werkelijk of fictief basisloon waarop dan minimum- en maximumbedragen worden toegepast  Berekeningsbasis: het gederfde loon  Uitkering : daguitkering, voor elke werkdag, muv zondag  daggemiddelde van het gederfde loon: loon voor een feestdag x 5/6 (cf. inlichtingsblad wg, uitbetalingsinstelling werkloosheid) 4. Bedrag van de uitkeringen Academiejaar Sociaal Recht 215

16  Uitkering gedurende de primaire arbeidsongeschiktheid (= 1 jaar):  De eerste 30 dagen:  60% van het gederfde loon, dat begrensd is  Kan samenvallen met gewaarborgd loon (!) te betalen door werkgever à 100%  Vanaf de 31 ste dag:  Idem, maar voor samenwonende persoon: 55% 4. Bedrag van de uitkeringen Academiejaar Sociaal Recht 216

17  Uitkering gedurende de primaire arbeidsongeschiktheid (= 1 jaar):  Werklozen:  1 ste 6 maanden een bedrag gelijk aan de werkloosheidsuitkering  Minimumuitkering vanaf 1 ste dag van de 7 de maand  Hervallen:  indien minder dan 14 dagen terug arbeidsgeschikt → duur van 1 jaar niet geschorst/gestuit (tenzij andere ziekte/ongeval)  Indien minstens 15 dagen arbeidsgeschikt en nadien hervallen → termijn van 1 jaar opnieuw geteld 4. Bedrag van de uitkeringen Academiejaar Sociaal Recht 217

18  Uitkeringen gedurende de invaliditeit:  Gezinstoestand is belangrijk bij bepaling van de uitkering (er is een maximumuitkering!):  Invalide WN met persoon ten laste: 65% van gederfde loon  Alleenstaande invalide: 50% van gederfde loon  Samenwonende invalide: 40% van gederfde loon  Er gelden ook minimumuitkeringen 4. Bedrag van de uitkeringen Academiejaar Sociaal Recht 218

19  Moederschapsuitkering:  Zelfde berekeningsbasis als uitkering AOG  Ook voor alle dagen, behalve zondag  Verschil naargelang:  Gerechtigde werkneemster  Gecontroleerde werkloze  andere 4. Bedrag van de uitkeringen Academiejaar Sociaal Recht 219

20  Combinatie arbeidsongeschiktheid en arbeidsactiviteit  Voorafgaandelijke toelating van adviserend geneesheer van ziekenfonds (op straffe van stopzetting van uitkering)  Onderzoek om de 6 maanden  Aanpassing uitkering aan situatie 5. Begeleide werkhervatting tijdens de arbeidsongeschiktheid Academiejaar Sociaal Recht 220

21  Weigering:  Carenzdag igv arbeidsongeschiktheidsuitkering  Pensioenleeftijd: men wordt “verplicht” pensioenrechten te doen gelden  Territorialiteitsbeginsel : tijdens verblijf in buitenland  Sportongeval: publiek, toegangsgeld, vergoeding  Opzettelijk veroorzaakte AOG  Ontlopen van controleverplichtingen 6. Weigering of vermindering van de uitkeringen Academiejaar Sociaal Recht 221

22  Weigering:  Indien AOG reeds vergoed is door een andere wetgeving  Bij cumulatie van bepaalde beroepsinkomsten  Vermindering:  Gevangenschap  Weigering van een revalidatie- of herscholingsprogramma 6. Weigering of vermindering van de uitkeringen Academiejaar Sociaal Recht 222

23  Cumulatie van uitkeringen en een rustpensioen  Gerechtigde die wegens zwangerschap of borstvoeding andere dan haar gewone arbeid verricht 7. Cumulatieregels Academiejaar Sociaal Recht 223

24  Verjaring:  Vordering om betaling van uitkering te krijgen verjaart na 2 jaar na het einde van de maand waarop die uitkeringen betrekking hebben.  Schorsing van de verjaring door overmacht  Terugvordering en verjaring:  2 jaar na einde van de maand waarin uitkeringen werden uitbetaald, tenzij igv bedrog 8. Verjaring, terugvordering en geschillen Academiejaar Sociaal Recht 224

25  Geschillen  Arbeidsrechtbank  Gerechtskosten ten laste van ZF of RIZIV 8. Verjaring, terugvordering en geschillen Academiejaar Sociaal Recht 225


Download ppt "Sociaal Zekerheidsrecht Hoofdstuk 2. Ziekte- en invaliditeitsverzekering."

Verwante presentaties


Ads door Google