De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Aspecten van diagnostiek en behandeling van neuro-IC patiënten Aandachtspunten en nieuwe inzichten in de neuro-IC zorg Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Aspecten van diagnostiek en behandeling van neuro-IC patiënten Aandachtspunten en nieuwe inzichten in de neuro-IC zorg Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist."— Transcript van de presentatie:

1 Aspecten van diagnostiek en behandeling van neuro-IC patiënten Aandachtspunten en nieuwe inzichten in de neuro-IC zorg Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen

2 Aspecten van neuro-IC zorg Presentatie op:

3 Leerdoelen “Inzicht krijgen in opvang, monitoring, behandeling en nazorg van de neurologische en hersendode patiënt”“Inzicht krijgen in opvang, monitoring, behandeling en nazorg van de neurologische en hersendode patiënt” Belangrijke aspecten van:Belangrijke aspecten van: 1.(Ernstig) Traumatisch schedel-hersenletsel - guidelines 2.Guillain-Barré syndroom - CBO richtlijn ICU acquired weakness (voorheen: CIPNP) 4.Hersendood/orgaan donatie

4 Traumatisch schedel-hersenletsel

5 Anatomie “hersenomhulsels”

6 Traumatische ICH’s: typen

7 Traumatic brain injury: Hematoma Subdural (24%) Epidural (6%) Intracerebral (10%) Contusion (3%)

8 Traumatic brain injury: Extradural hematomas

9 Braintrauma foundation guidelines / BTF guidelines 2007AdviesBewijskrachtopvang RR monitoring Systole<90 mmHg vermijden II Saturatie monitoring PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden Saturatie<90% vermijden III ICP ICP>20mmHg behandelen II CPP CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico op ARDS II CPP<50mmHg vermijden III Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief bij verhoogde ICP II Therapeutische hypothermie Profylactische hypothermie mogelijk effectief indien toegepast>48h III Sedatie Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij ICP verfhoging refractair voor maximale medische en chirurgische therapie, mits hemodynamisch stabiel te houden (mening werkgroep)

10 Traumatisch schedel-hersenletsel CPP = MAP - ICP

11 Epidemiologie Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005VariabeleSelectie/uitkomstgeslacht verkeer Leeftijd>50 Tijd tot M6 MV duur ICP CPP Polytrauma Mortaliteit SHL

12 Epidemiologie Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005VariabeleSelectie/uitkomstgeslachtman80% verkeer-70% Leeftijd>50 Jaren 80 / % / 45% Tijd tot M6 MV duur ICP CPP Polytrauma Mortaliteit SHL

13 Epidemiologie Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005VariabeleSelectie/uitkomstgeslachtman80% verkeer-70% Leeftijd>50 Jaren 80 / % / 45% Tijd tot M6 Gemiddeld / mediaan 10 dagen MV duur Gemiddeld / mediaan 14 / 13 dagen ICP CPP Polytrauma Mortaliteit SHL

14 Epidemiologie Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005VariabeleSelectie/uitkomstgeslachtman80% verkeer-70% Leeftijd>50 Jaren 80 / % / 45% Tijd tot M6 Gemiddeld / mediaan 10 dagen MV duur Gemiddeld / mediaan 14 / 13 dagen ICP Tijd >20 / >25 19% / 10% CPP Tijd <60 / <50 12% / 4% Polytrauma Mortaliteit SHL

15 Epidemiologie Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005VariabeleSelectie/uitkomstgeslachtman80% verkeer-70% Leeftijd>50 Jaren 80 / % / 45% Tijd tot M6 Gemiddeld / mediaan 10 dagen MV duur Gemiddeld / mediaan 14 / 13 dagen ICP Tijd >20 / >25 19% / 10% CPP Tijd <60 / <50 12% / 4% Polytrauma Mortaliteit +HL / -HL 30% / 3% Mortaliteit SHL NC centrum / non-NC 35% / 61%

16 Braintrauma foundation guidelines / BTF guidelines 2007AdviesBewijskrachtopvang RR monitoring Systole<90 mmHg vermijden II Saturatie monitoring PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden Saturatie<90% vermijden III ICPICP>20mmHg behandelenII CPP CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico op ARDSII CPP<50mmHg vermijdenIII Hyperosmolaire therapieMannitol is effectief bij verhoogde ICPII Therapeutische hypothermie Profylactische hypothermie mogelijk effectief indien toegepast>48hIII SedatieHoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij ICP verfhoging refractair voor maximale medische en chirurgische therapie, mits hemodynamisch stabiel te houden (mening werkgroep)

17 Eerste opvang / resuscitatie ernstig TSHL Maas AI. Lancet Neurol 2006

18 Eerste opvang: hypothermia bij opname Clifton GL. J Neurotrauma 2002

19 Braintrauma foundation guidelines / BTF guidelines 2007AdviesBewijskracht opvang RR monitoring Systole<90 mmHg vermijden II Saturatie monitoring PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden Saturatie<90% vermijden III ICP ICP>20mmHg behandelen II CPP CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico op ARDS II CPP<50mmHg vermijden III Hyperosmolaire therapieMannitol is effectief bij verhoogde ICPII Therapeutische hypothermie Profylactische hypothermie mogelijk effectief indien toegepast>48h III SedatieHoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij ICP verfhoging refractair voor maximale medische en chirurgische therapie, mits hemodynamisch stabiel te houden (mening werkgroep)

20 ICP Robertson CS. Crit Care Med 1999 ICP targeted: CPP>50 (MAP>70), CPP targeted: CPP>70 (MAP>90) Both: ICP<20 15 vs 3.3% ARDS!

21 ICP Cremer OL. Crit Care Med 2005 Centrum A N=122 Centrum B (ICP/CPP) N=211 MAP+/- 90- ICP/CPP-ICP 70 CT scanFollow-upOp indicatie Awakening trialsja- Temperature<39<38 Barbiturates-ja

22 ICP Cremer OL. Crit Care Med 2005 Centrum A Centrum B Duration of MV 5 (2-9) 12 (7-19) ICU stay 8 (4-14) 14 (8-23)

23 ICP? Andere “targets” dan ICP?Andere “targets” dan ICP? –Infectiepreventie –snel wakker worden / awakeningtrials –meer craniectomieen…? –Epilepsie preventie > toekomst Evidente indicaties ICP meting blijven ptn met neurotraumata / multitrauma die voor spoed OK moeten ivm een ander letsel…Evidente indicaties ICP meting blijven ptn met neurotraumata / multitrauma die voor spoed OK moeten ivm een ander letsel…..en wanneer sedatie noodzakelijk is..en wanneer sedatie noodzakelijk is Valkuil: ICP “stijging” bij patient die aan t wakker worden is

24 Monitoring: effect op uitkomst Ospina-Tascon GA. Intensive Care Med 2008

25 Monitoring bij neurotrauma

26 Braintrauma foundation guidelines / BTF guidelines 2007AdviesBewijskracht opvang RR monitoring Systole<90 mmHg vermijden II Saturatie monitoring PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden Saturatie<90% vermijden III ICPICP>20mmHg behandelenII CPP CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico op ARDS II CPP<50mmHg vermijdenIII Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief bij verhoogde ICP II Therapeutische hypothermie Profylactische hypothermie mogelijk effectief indien toegepast>48h III SedatieHoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij ICP verfhoging refractair voor maximale medische en chirurgische therapie, mits hemodynamisch stabiel te houden (mening werkgroep)

27 Osmolaire therapie mannitolhypertoon zout osmotisch effect vochtbelasting diurese hypernatriemie tgv rebound ICP behandelgrens bij hyponatriemie:

28 Osmolaire therapie mannitolhypertoon zout osmotisch effectbeetjeveel vochtbelasting diurese hypernatriemie tgv rebound ICP behandelgrens bij hyponatriemie:

29 Osmolaire therapie mannitolhypertoon zout osmotisch effectbeetjeveel vochtbelastingveelheel veel diurese hypernatriemie tgv rebound ICP behandelgrens bij hyponatriemie:

30 Osmolaire therapie mannitolhypertoon zout osmotisch effectbeetjeveel vochtbelastingveelheel veel diuresetoenamegeen grote toename hypernatriemie tgv rebound ICP behandelgrens bij hyponatriemie:

31 Osmolaire therapie mannitolhypertoon zout osmotisch effectbeetjeveel vochtbelastingveelheel veel diuresetoenamegeen grote toename hypernatriemie tgvwatertekortzoutbelasting rebound ICP behandelgrens bij hyponatriemie:

32 Osmolaire therapie mannitolhypertoon zout osmotisch effectbeetjeveel vochtbelastingveelheel veel diuresetoenamegeen grote toename hypernatriemie tgvwatertekortzoutbelasting rebound ICPjanee behandelgrens bij hyponatriemie:

33 Osmolaire therapie mannitolhypertoon zout osmotisch effectbeetjeveel vochtbelastingveelheel veel diuresetoenamegeen grote toename hypernatriemie tgvwatertekortzoutbelasting rebound ICPjanee behandelgrensosmol 320Na 160 of hoger bij hyponatriemie:

34 Osmolaire therapie mannitolhypertoon zout osmotisch effectbeetjeveel vochtbelastingveelheel veel diuresetoenamegeen grote toename hypernatriemie tgvwatertekortzoutbelasting rebound ICPjanee behandelgrensosmol 320Na 160 of hoger bij hyponatriemie:-cave pontiene MLL

35 Hypertoon zout therapie HS kan nog duidelijk effect hebben als mannitol faalt (2ml/kg 7.5% HS in refractaire ICP verhoging effectiever dan 20% mannitol, echter HS in deze concentratie 1.8x zo veel osmolen)HS kan nog duidelijk effect hebben als mannitol faalt (2ml/kg 7.5% HS in refractaire ICP verhoging effectiever dan 20% mannitol, echter HS in deze concentratie 1.8x zo veel osmolen) Ws beter te switchen dan het allebei te gevenWs beter te switchen dan het allebei te geven Geen bewezen effecten op uitkomstGeen bewezen effecten op uitkomst o.a. Valet R. Crit Care Med 2003 / White H. Anesth Analg 2006 Kortom: rationeel kiezen obv natrium, gewenst effect, cardiovasculaire status, Hoe refractair is ICP etc

36 Braintrauma foundation guidelines / BTF guidelines 2007AdviesBewijskracht opvang RR monitoring Systole<90 mmHg vermijden II Saturatie monitoring PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden Saturatie<90% vermijden III ICPICP>20mmHg behandelenII CPP CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico op ARDS II CPP<50mmHg vermijdenIII Hyperosmolaire therapieMannitol is effectief bij verhoogde ICPII Therapeutische hypothermie Profylactische hypothermie mogelijk effectief indien toegepast>48h III SedatieHoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij ICP verfhoging refractair voor maximale medische en chirurgische therapie, mits hemodynamisch stabiel te houden (mening werkgroep)

37 Hypothermie neurotrauma Polderman K. Lancet 2008

38 Hypothermie neurotrauma Nog geen succes: –Hypothermie te traag bewerkstelligd? –Te kort gekoeld? (<48h) –Te snel opgewarmd? –Te veel variatie overige behandelingen? –Selectie (wel/geen verhoogde ICP)? –Onvoldoende adequate behandeling bijwerkingen hypothermie? –Eurotherm studie (www.eurotherm3235trial.eu) Echter:  bewezen effectief tegen verhoogde ICP  meeste experts adviseren vermijden/behandelen van koorts

39 Prognose Steyerberg EW. PLoS 2009 ea publicaties Steyerberg EW, Maas AI

40 Guillain-Barré syndroom CBO richtlijn 2010 Multidisciplinaire richtlijnMultidisciplinaire richtlijn Beleid rondom GBS vanaf eerste klachten, beleid in ziekenhuis tot en met revalidatie- en reintegratietrajectBeleid rondom GBS vanaf eerste klachten, beleid in ziekenhuis tot en met revalidatie- en reintegratietraject Monitoring bedreigde vitale functies (op afdeling) en intensive care behandelingMonitoring bedreigde vitale functies (op afdeling) en intensive care behandeling Voorzitter: Prof PA van Doorn, Erasmus MCVoorzitter: Prof PA van Doorn, Erasmus MC

41 Guillain-Barré syndroom Immuungemedieerde ontstekingsachtige zenuwontsteking (polyneuropathie)Immuungemedieerde ontstekingsachtige zenuwontsteking (polyneuropathie) 25% van de patiënten wordt respiratoir insufficient25% van de patiënten wordt respiratoir insufficient Zeldzaam (200 patiënten per jaar in Nl)Zeldzaam (200 patiënten per jaar in Nl) Meestal goed herstelMeestal goed herstel

42 Guillain-Barré syndroom Aanval op de bacterie M  Auto-immuun reactie tegen zenuwweefsel

43 Guillain-Barré syndroom

44 GBS –monitoring vitale functies Autonome dysfunctieAutonome dysfunctie –Hartritmestoornissen (cave vagale reactie uitzuigen bijvoorbeeld) –Bloeddrukschommelingen (cave kritisch coronairlijden)

45 GBS –monitoring vitale functies Respiratoire insufficientieRespiratoire insufficientie –25% van de patienten –Monitoring kliniek en/of testen (vitale capaciteit, in een ademteug tellen)

46 GBS –monitoring vitale functies Respiratoire insufficientieRespiratoire insufficientie Walgaard C. Ann Neurol 2010 CategorieenScore Dagen tussen begin spierzwakte en opname> 7 dagen0 4 – 7 dagen1 ≤ 3 dagen2 Faciale en/of bulbaire zwakte bij opnameAfwezig0 Aanwezig1 MRC somscore bij opname60 – – – – 213 ≤ 204 EGRIS0 – 7

47 GBS - intensive care infectiepreventie Selectieve darmdecontaminatie kan bij GBS patienten worden overwogen ter voorkoming van beademingsgerelateerde pneumonieSelectieve darmdecontaminatie kan bij GBS patienten worden overwogen ter voorkoming van beademingsgerelateerde pneumonie Bos Eyssen ME et al. J Peripher Nerv Syst 2009; 14S2: P22

48 GBS - intensive care Tracheostoma: na 2-3 weken overwegen afhankelijk van beloopTracheostoma: na 2-3 weken overwegen afhankelijk van beloop –5-28% binnen 2-3 weken weer in staat tot zelfstandig ademen –Maar dus niet per definitie in de eerste week onder het mom van “ligt vast maanden aan de beademing” Blijven motiveren, lotgenoten contactBlijven motiveren, lotgenoten contact Aandacht voor pijnklachten!Aandacht voor pijnklachten! Sederen bij voorkeur in overleg, of intermitterend bij geheel verlamde patienten cq met wie geen enkele communicatie mogelijk isSederen bij voorkeur in overleg, of intermitterend bij geheel verlamde patienten cq met wie geen enkele communicatie mogelijk is

49 GBS – prognose

50 Guillain-Barré syndroom Beloop Lancet Neurol 2007;6:589-94

51 ICU acquired weakness Voorheen: critical illness neuro(myo)pathy

52 ICUAW Definitie Spierzwakte die zich ontwikkelt in een kritisch zieke patiënt zonder andere aanwijsbare oorzaak dan nonspecifieke inflammatie Spierzwakte die zich ontwikkelt in een kritisch zieke patiënt zonder andere aanwijsbare oorzaak dan nonspecifieke inflammatie Vooral een ‘bed-side’ diagnose Vooral een ‘bed-side’ diagnose – Problemen met weanen – Onverwachte problemen by mobiliseren Crit Care Med 2009;37:S

53 ICUAW Definitie CIPMODSsepsis CIMasthmaCorticoidsNMBA’s

54 CIPMODSsepsis CIMasthmaCorticoidsNMBA’sCIPMMODS Prolonged MV etc

55 ICUAW T ypische symptomen Zwakte Zwakte Spieratrofie Spieratrofie Hypaesthesie symmetrisch distaal (bij PNP) Hypaesthesie symmetrisch distaal (bij PNP) Reflexen Reflexen – Afwezig of verminderd 2/3 – Normaal 1/3 – Verhoogd (2%)

56 ICUAW Niet typisch Wat past er niet bij? Zwakte voor IC opname Zwakte voor IC opname (sub)totale hersenzenuw uitval (behoud grimas op pijn is vrij typisch) (sub)totale hersenzenuw uitval (behoud grimas op pijn is vrij typisch) Lateralisatie/hyperreflexie/sensibel niveau (centraal!) Lateralisatie/hyperreflexie/sensibel niveau (centraal!) Autonome dysfunctie Autonome dysfunctie Neuromusculaire blokkade < 48 uur (langer ook beschreven!) Neuromusculaire blokkade < 48 uur (langer ook beschreven!) Neth J Crit Care 2008;12:204-5

57 ICUAW Diagnostiek en belang van herkenning

58 Indien geen verbetering (<2 weken) of verslechtering: Aanvullende Dx! CT hersenen ( MRI myelum: cervicale osteochondrotische myelopathie? ) CT hersenen ( MRI myelum: cervicale osteochondrotische myelopathie? ) EEG, EMG (DD MG, LEMS, ALS, GBS) EEG, EMG (DD MG, LEMS, ALS, GBS) Spierbiopt bij significante CK verhoging Spierbiopt bij significante CK verhoging Benzo spiegels Benzo spiegels …

59 ICUAW Diagnostiek en belang van herkenning Lancet 1996;347: Cave: onderschatting EMV score bij (neuro-) patienten met niet uit- gesloten ICUAW!!

60 ICUAW Therapie Lancet 2009;373:

61 ICUAW Lange termijn gevolgen JAMA 2002;288:

62 ICUAW Lange termijn gevolgen Slechts bij subgroepen relevant Slechts bij subgroepen relevant – Bv: wakker geworden Onvoldoende gegevens MV<7d Onvoldoende gegevens MV<7d Herstelproces soms langdurig Herstelproces soms langdurig Frequent (25%), lijkt geassocieerd met relevante mortaliteit en lange termijn invaliditeit in overlevenden (15-100%) Frequent (25%), lijkt geassocieerd met relevante mortaliteit en lange termijn invaliditeit in overlevenden (15-100%) Weinig goede data! Weinig goede data!

63 Hersendood en orgaandonatie

64 Hersendood - orgaandonatie ‘Orgaan weghalen voor donor sterft’ 'Organen al voor dood strippen'

65 Hersendood - casus Vrouw, 56 jr, SABVrouw, 56 jr, SAB Komt in aanmerking voor clippen ivm carotis aneurysma rechtsKomt in aanmerking voor clippen ivm carotis aneurysma rechts Peroperatief scheurt carotis, onherstelbaar, wordt afgebondenPeroperatief scheurt carotis, onherstelbaar, wordt afgebonden Groot a cer media infarctGroot a cer media infarct Ontlastend botluikOntlastend botluik Echter verdere achetruitgang..Echter verdere achetruitgang..

66 Hersendood - casus EMV=3, alle stamreflexen afwezig (pupillen 4-/6-, cornea, hoest, ademprikkel, oculocefaalreactie, ijswatertest)EMV=3, alle stamreflexen afwezig (pupillen 4-/6-, cornea, hoest, ademprikkel, oculocefaalreactie, ijswatertest) Hoe verder?Hoe verder? –Wat zegt u de familie: is pte nu “dood”? Condoleert u al? –Bespreekt u orgaandonatie vóór of ná het EEG in kader van donatieprocedure? –Neemt u genoegen met een eenmalige beoordeling of wilt u na enige tijd uw diagnose herbevestigen? –Let u op andere zaken dan de hersenstamreflexen; bv tensie, ademhaling, Cushing reflex, beiderzijds lichtstijve even wijde pupillen?

67 Hersendood - casus Gesprek met familie: “pte is klinisch hersendood, dit betekent feitelijk dat pte is overleden”Gesprek met familie: “pte is klinisch hersendood, dit betekent feitelijk dat pte is overleden” Geregistreerd als donor, familie geen bezwaar tegen donatieprocedureGeregistreerd als donor, familie geen bezwaar tegen donatieprocedure Familie is er al nachten achtereen: keuze om al afscheid te nemen i.o.m. artsFamilie is er al nachten achtereen: keuze om al afscheid te nemen i.o.m. arts EEG moet nog gebeuren: “formaliteit”EEG moet nog gebeuren: “formaliteit”

68 Hersendood - casus Familie vertrokken: pte hoest spontaan!!Familie vertrokken: pte hoest spontaan!! Probleem:Probleem: –Niet klinisch hersendood (meer) –Familie moet worden ingelicht, dat pte evt voor non- heart beating donatie in aanmerking komt –Probleem (naar familie toe): klinisch hersendood=dood, nu niet klinisch hersendood≠dood?

69 Hersendood - casus Wat is er “fout” gegaan?Wat is er “fout” gegaan? –Hersendoodcriteria Gezondheidsraad: strikt gevolgd –donatiecursus: advies om er geen twijfel over te laten bestaan bij klinisch hersendode pt dat deze dood is bij donatievraag –“Klinisch hersendood” in kader van orgaandonatie is iets anders dan buiten dat kader (nl.: EEG) –Terugkerende stamreflex komt niet vaak voor –Beter afscheid nemen na EEG, dan pas termen als “overleden/dood” gebruiken

70 Hersendood - casus

71 Hersendood - orgaandonatie Hersendood = dood volgens de wet op orgaandonatie (WOD)Hersendood = dood volgens de wet op orgaandonatie (WOD) wordt de dood vastgesteld aan de hand van de volgens de laatste stand van de wetenschap geldende methoden en criteria voor het vaststellen van de hersendood ‘ Indien het voornemen bestaat tot het verwijderen van een orgaan uit een beademd stoffelijk overschot, wordt de dood vastgesteld aan de hand van de volgens de laatste stand van de wetenschap geldende methoden en criteria voor het vaststellen van de hersendood door een ter zake kundige arts.’

72 Hersendood - orgaandonatie Spraakverwarring:Spraakverwarring: –Klinisch hersendood in kader van orgaandonatie Prealabele voorwaardenPrealabele voorwaarden Afwezige hersenstamreflexen en EMV=3Afwezige hersenstamreflexen en EMV=3 Vlak EEGVlak EEG Tenslotte de apneutestTenslotte de apneutest Dan: formeel “dood” voor de wetDan: formeel “dood” voor de wet Familie kan worden gecondoleerd, ook al klopt het hart nogFamilie kan worden gecondoleerd, ook al klopt het hart nog –Klinisch hersendood niet in kader van orgaandonatie Afwezige stamreflexen en EMV=3Afwezige stamreflexen en EMV=3 Formeel dus niet hetzelfde als “dood voor de wet”Formeel dus niet hetzelfde als “dood voor de wet” Pas als hart stopt is patiënt overledenPas als hart stopt is patiënt overleden

73 Aspecten van neuro-IC zorg Presentatie op: Hartelijk dank voor uw aandacht! Vragen?


Download ppt "Aspecten van diagnostiek en behandeling van neuro-IC patiënten Aandachtspunten en nieuwe inzichten in de neuro-IC zorg Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist."

Verwante presentaties


Ads door Google