VAKB symposium, 8/2/2012 Dr. Katinka De Vreese

Presentatie over: "VAKB symposium, 8/2/2012 Dr. Katinka De Vreese"— Transcript van de presentatie:

1 ALLO-IMMUNE CYTOPENIE Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN)
VAKB symposium, 8/2/2012 Dr. Katinka De Vreese GSO klinische biologie, RKVL VAKB 12 februari 2012

2 Inleiding RBC destructie bij foetus/neonaat
door maternele IgG antistoffen gericht tegen paterneel overgeërfde RBC-Ag (Foetale) anemie en hyperbilirubinemie Toename erythropoiese in beenmerg/lever/milt Erythroblastosis foetalis Hydrops foetalis Hepatosplenomegalie en portale hypertensie  Verminderde albuminesynthese  daling COD Ernstige anemie en fatale afloop reeds mogelijk vanaf 18 W RBC destructie door milt Mf. Hydrops: oedeem, ascites, effusies.

3 Natuurlijke antistoffen
Types IgG antistoffen Natuurlijke antistoffen Anti-A, anti-B Contact met stoffen uit natuur vb bacteriën Meestal IgM Klein deel ‘natuurlijke’ IgG antistoffen (vnl bij O) Frequentste oorzaak van HDN Meestal mild Zeldzaam ernstige HDN Vooral bij hoge IgG titers in materneel serum (>1/500) Vnl IgG1en IgG3.

4 Types IgG antistoffen Onregelmatige antistoffen immunisatie door
Transfusie Zwangerschap/bevalling Andere: trauma, IU procedure, miskraam/abortus, … Potentieel ernstige HDFN, vnl latere ZS Antistof Frequentie Ernst HDN D 1/100 ZS Ernstig c <1/1000 ZS E Mild C 1/ ZS e Zeldzaam K 1/1000 ZS Duffy Kidd S,s Vnl IgG1en IgG3.

5 Geen associatie met HDN
Types antistoffen Geen associatie met HDN P systeem: P1 Lewis systeem: Lea, Leb Lutheran systeem: Lua, Lub MNS systeem: (M), N  Meestal IgM  Meestal zwakke Ag expressie bij geboorte Vnl IgG1en IgG3.

6 Kliniek

7 Hemolytische ziekte foetus
Kliniek: foetale anemie Hydrops foetalis Ascites Gegeneraliseerd oedeem Hepatosplenomegalie – cardiomegalie Intravasculaire coagulatie Mors in utero

8 Hemolytische ziekte van de pasgeborene
Kliniek Icterus Milde icterus Uitgesproken icterus met risico op kernicterus Bilirubine > 18 mg/dl = at risk Progressieve anemie postnataal door materneel IgG t1/2 IgG = 25d Kan enkele maanden aanwezig zijn

9 Diagnose

10 Prenatale diagnostiek
Standaard: Bepaling bloedgroep ABOD en Rh ondergroepen Screening onregelmatige antistoffen: 12W ; 28-32W

11 Prenatale diagnostiek
Screening OAS

12 Prenatale diagnostiek
Screening OAS

13 Prenatale diagnostiek
identificatie onregelmatige AS

14 Prenatale diagnostiek
Titratie OAS Bij aanwezigheid van klinisch significante OAS Seriële duplo verdunningen van materneel serum Titer > 16 kan geassocieerd zijn met HDFN Uitzondering: anti-K: reeds bij lage titer onderdrukking foetale erythropoiese Anti-D: > 4 IU/ml Maandelijkse/tweewekelijkse FU Ifv type AS/ernst HDFN 2-4x titerstijging kan geassocieerd zijn met HDFN

15 Prenatale diagnostiek
Bepaling paterneel Ag en zygositeit Weinig gedaan – paterniteitskwestie Homozygote vader: kind zeker Ag positief Heterozygote vader: 50% kans dat kind Ag positief is Evt genotypering bij foetus Invasief: amniosvocht, chorion villus biopsie, navelstrengbloed PCR Niet invasief: foetale genotypering op materneel plasma: vanaf 2e semester Maldi-TOF MS

16 Prenatale diagnostiek
Antenatale evaluatie van ernst Niet-invasief: Echografie Hydrops Wijst meestal op ernstige anemie (Hgb < 4 g/dl) Echo-doppler: piek-systolische snelheid a. cerebri media Detectie van foetale anemie Predictief voor ernst van anemie en noodzaak voor invasieve procedure/IUT Invasief: Cordocentese voor bepaling foetaal Hgb, foetale typering en DAT Risico’s (miskraam 1-2%)!

17 Postnatale diagnostiek
Bepaling en opvolging hemoglobine en bilirubine Bloedgroepbepaling neonaat Typering voor betreffende Ag Cave vals negatieve typering na voorafgaande IUT Directe antiglobulinetest: fixatie van IgG

18 Laboratoriumtesten postnataal
Zure elutie As losmaken van RBC Identificatie dmv getypeerde O-cellen, A-cellen, B-cellen DAT: opmerkingen Niet elke positieve DAT is geassocieerd met hemolyse cave Rhogam prenataal Niet elke positieve DAT vereist therapie Geen verband tussen sterkte van positiviteit en ernst van HDN Vals negatieve DAT /positief eluaat

19 Therapie

20 Therapie Foetaal: IUT Mogelijk vanaf 18 W zwangerschap
O RhD neg (tenzij anti-c of anti-e); gedeleukocyteerd; Kell neg; CMV neg; neg voor Ag waartegen As; max 5d; HCT %; bestraald Kruisproef met plasma van moeder Intravasculaire transfusie via v. umbilicalis 2- à 4-wekelijks  90% wordt levend geboren Cave verwikkelingen bijkomende allo-immunisatie secundair aan procedure Foetale RBC in maternaal peritoneum of maternale vaten thv placenta Risico 10-25% infectie, bloeding, foetale bradycardie, PPROM mortaliteitsrisico 1-2%.

21 Neonataal: Milde vorm:
Therapie Neonataal: Milde vorm: Geen therapie Evt IV Ig Zou noodzaak tot wisseltransfusie verminderen Weinig evidentie Fototherapie Licht met golflengte nm : bilirubine  biliverdine (niet-toxisch) Volstaat vaak, zeker voor ABO hemolytische ziekte

22 Neonataal: Milde vorm:
Therapie Neonataal: Milde vorm: Top-up transfusie Pediatrische ECL O, Kell neg, gedeleukocyteerd Bestraald zo nodig Volume ml (Volwassen ECL)

23 Therapie Milde vorm: Top-up transfusie Pediatrische ECL
O, Kell neg, gedeleukocyteerd Bestraald zo nodig Volume ml (Volwassen ECL)

24 Therapie Ernstige vorm: preventie van kernicterus Wisseltransfusie
Gereconstitueerd bloed ECL: O neg (tenzij anti-c of anti-e); gedeleukocyteerd; K neg; Neg voor Ag waartegen mama As heeft; HCT 50-70%; <5d; bestraald (6u) Plasma: AB Tijdig bestellen owv screening OAS, kruisproef en bereiding ECL + VPVIM Kruisproef met plasma van mama (en plasma/eluaat kind) Verwijdert ongeveer 90% van de foetale RBC en 50% van het bili + compensatie van anemie Te transfunderen bloedvolume = 2x bloedvolume van de neonaat Totaal ml/kg ECG monitoring; FU elektrolyten, hemoglobine, bilirubine, bloedplaatjes

25 Preventie Enkel voor anti-D: Rhogam 300 µg IM
Postnatale toediening: immunisatierisico 1% Enkel als neonaat D+ ASAP, max binnen de 72u Beschermt tot 15 ml transplacentaire bloeding (= beschermt bij 99.8%) Prenatale toediening (RAADP): immunisatierisico daalt verder tot 0.1% Transfusie bij vruchtbare vrouw: RhD compatibel, Kell negatief, bij voorkeur c en E compatibel

26 Casus 1 Staal doorgestuurd owv positieve DAT Kindje asymptomatisch Monospecifieke DAT: IgG zwak positief Eluaat:

27 Casus 1

28 Casus 1

29 Casus 2 3e zwangerschap, negatieve screening IAS Geboorte: icterus, oplopend bilirubine Bloedgroep mama: O positief Bloedgroep kind: O positief DAT kind: positief voor IgG Eluaat: negatief

30 Casus 2 3e zwangerschap, negatieve screening IAS
Geboorte: icterus, oplopend bilirubine Bloedgroep mama: O positief Bloedgroep kind: O positief DAT kind: positief voor IgG Eluaat: negatief Denk aan private antistof Vader is drager van een laag-frequent antigen, dat doorgegeven is aan het kind Moeder is geen drager van dit privaat antigen en werd gesensitiseerd na vorige zwangerschap Diagnose Kruisproef van RBC van vader met serum van moeder Kruisproef van RBC van vader met eluaat van kind Evt identificatie private antistof (referentiecentrum)

31 HDFN