De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Presentatie Huisartsen 1. Cardiovasculair Risico Management Andrew Oostindjer Kaderhuisarts Hart en Vaatziekten 2.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Presentatie Huisartsen 1. Cardiovasculair Risico Management Andrew Oostindjer Kaderhuisarts Hart en Vaatziekten 2."— Transcript van de presentatie:

1 Presentatie Huisartsen 1

2 Cardiovasculair Risico Management Andrew Oostindjer Kaderhuisarts Hart en Vaatziekten 2

3 Onder voorbehoud Alles mbt de nieuwe standaard CVRM 3

4 Definitie HVZ De door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties, –myocardinfarct –angina pectoris –herseninfarct –transient ischaemic attack (TIA) –aneurysma aortae –perifeer arterieel vaatlijden 4

5 Doel van CVRM Het bevorderen van een optimaal beleid ten aanzien van de behandeling van patiënten met een verhoogd risico van HVZ. Hierdoor kan de kans op eerste of nieuwe manifestaties van HVZ en de kans op complicaties als gevolg van HVZ worden verminderd. 5

6 Omvang Van Het Probleem 1 1op de 7 chol ≥ 6,5 1 op de 5 RR ≥ 140/90 1 op de 3 rookt 1 op de 2 overgewicht (BMI > 25 kg/m 2 ) –1 op de 10 BMI > 30 kg/m 2 6

7 Omvang Van Het Probleem 2  Bij mannen overlijdt 29% aan HVZ  Bij vrouwen overlijdt 31% aan HVZ  In 2008 zijn personen overleden aan de gevolgen van HVZ mannen vrouwen 7

8 Doodsoorzaak

9 Sterfte Aan HVZ

10 Ziekenhuisopnamen

11 Primaire Preventie Het voorkomen van ziekte bij patiënten met risicofactoren maar (nog) geen klinische manifestaties van de ziekte/aandoening.  Gezonde patiënten  Er wordt een risico schatting gemaakt. 11

12 Secundaire Preventie  Richt zich op die patiënten die reeds een cardiovasculair event hebben gehad.  Er wordt gemaakt.  Wel een profiel ingevuld  De reeds aanwezige risicofactoren worden zo optimaal mogelijk behandeld. 12 geen risico schatting

13 Groepen in de NHG Standaard Groep 1 patiënten met HVZ, DM of RA “Secundaire” preventie Groep 2 patiënten zonder HVZ, DM of RA Primaire preventie 13

14 Het Risico Profiel Bij wie bepalen? Wat bepalen? Wat is het risico? 14

15 Risico Profiel: Bij Wie? Primaire preventie patiënten –TC > 6,5 mmol/l –SBD >140 mmHg –Rokende mannen > 55 jaar –Rokende vrouwen > 50 jaar –Patiënten die reeds worden behandeld met: Antihypertensiva Statines Secundaire preventie patiënten Diabeten Patiënten met een inflammatoire reumatische aandoening 15

16 Risico Profiel: Wat Bepalen? Leeftijd Geslacht Roken ja/nee (systolische) RR Lipiden spectrum Glucose gehalte BMI/MO Familie anamnese Voeding Alcohol gebruik Lichamelijke activiteit Evt. –ECG –microalbuminurie 16

17 Risico schatting speciaal Bij diabeten Streefwaarde RR 130 Leeftijd + 15 jaar Tabel voor indicatie gebruik statine Bij inflammatoire reumatische aandoeningen Leeftijd + 15 jaar SCORE tabel gebruiken voor indicatie medicatie Ziekte activiteit adequaat behandelen 17

18 Risicoschatting Nieuwe tabel Gecombineerd morbiditeit en mortaliteit Cijfers uit Ergo en Morgen cohorten 18

19 Niet-rookster Rookster Niet rokende man Rokende man sys45678lft45678sys45678lft lft sys lft ratio lft45678 Niet-rookster Rookster Niet rokende man Rokende man sys45678lft45678sys45678lft lft sys lft ratio lft45678

20 Niet-rookster Rookster Niet rokende man Rokende man sys45678lft45678sys45678lft lft sys lft ratio lft45678

21 Aanvullende Risico Factoren Ethniciteit Stress Microalbuminurie Hypertensieve retinopathie Familiaire Hypercholesterolaemie 21

22 Microalbuminurie Van micro-albuminurie wordt gesproken bij: –Mannen - een verlies in de urine van 2,5 tot 25 mg albumine/mmol kreatinine –Vrouwen - 3,5 tot 35 mg albumine/mmol kreatinine, – of mg albumine/24 uur in een 24-uurs urineverzameling, dan wel mg/l in een willekeurige portie urine 22

23 Microalbuminurie Moet worden herhaald en als weer aanwezig na 3 maanden weer bepalen. Is een uiting van gegeneraliseerde endotheel dysfunctie/schade. Kan voorkomen bij verminderde nierfunctie maar ook bij een ‘normale’ nierfunctie 23

24 Definities Nierfunctie Verminderde nierfunctie: –een eGFR < 60 ml/min/1,73m 2. Nierfalen: –een eGFR < 15 ml/min/1,73m 2. Chronische nierschade: –persisterende (micro-)albuminurie ≥ 3 maanden, sedimentsafwijkingen en/of een verminderde nierfunctie. 24

25 Risicofactoren voor Microalbuminurie Niet ModificeerbaarModificeerbaar GedocumenteerdWaarschijnlijk EthniciteitDiabetesHyperlipidaemie Mannelijk geslachtHypertensieHoge zout en eiwit inname LeeftijdOvergewichtOrale anticonceptiva Laag geboorte gewichtRokenHormonale therapie 25

26 Microalbuminurie en de 2 e lijn Verwijzing nefroloog: − Vermoeden van een onderliggende nierziekte; − Macro-albuminurie; − eGFR 65 jaar eGFR < 45ml/min/1,73m 2 leeftijd < 65 jaar Consultatie van een nefroloog: micro-albuminurie: een verdere stijging van de albuminurie ondanks adequate behandeling bloeddruk; sterke daling van de nierfunctie (> 3ml/min/1,73m 2 per jaar); metabole ontregeling bij aanvullend laboratoriumonderzoek; − eGFR ml/min/1,73m 2 én leeftijd < 65 jaar; − eGFR ml/min/1,73m 2 én leeftijd > 65 jaar. 26

27 Normo/microalbuminurieMacro-albuminurie Patiënten > 65 jaar eGFR > 60 ml/min/1,73 m 2 eGFR 45 tot 60 ml/min/1,73 m 2 eGFR 30 tot 45 ml/min/1,73 m 2 eGFR < 30 ml/min/1,73 m 2 Patiënten < 65 jaar eGFR > 60 ml/min/1,73 m 2 eGFR 45 tot 60 ml/min/1,73 m 2 eGFR 30 tot 45 ml/min/1,73 m 2 eGFR < 30 ml/min/1,73 m 2 Begeleiding in de eerste lijnConsultatie nefroloogVerwijzen naar de 2 e lijn 27 Microalbuminurie en de 2 e lijn

28 Oorzaak microalbuminurie Een uiting van –gegeneraliseerde endotheel dysfunctie/schade. –Eindorgaanschade glomerulus (?) 28

29 Albuminurie en risico op HVZ Patiënten met microalbuminurie hebben een 2 maal hogere kans op een CV event dan patiënten met dezelfde nierfunctie zonder microalbuminurie (33% vs 14%) 29

30 Microalbumine is een onafhankelijke risicofactor Het voorspelt ook hoe groot het effect zal zijn van antihypertensive medicamenten 30

31 Behandeling ACE remmers (ARB) zorgen voor reductie van microalbumine uitscheiding. ACE/ARB zijn beter in het voorkomen van CV events bij patiënten met microalbuminurie. Discussie prognose 31

32 Bestudeerd bij kinderen < 18 jaarNee Bestudeerd bij personen > 70 jaarNee Laag lichaamsgewicht of lage spiermassaOverschatting ObesitasGeen overschatting Hoge spiermassaOnderschatting Gebruik van medicatieOnderschatting Instabiele nierfunctieNiet geschikt Zware arbeid/overmatig vleesconsumptie voorafgaand aan de bepaling Onderschatting Kalibratie kreatininebepalingNoodzakelijk Klaring > 60 ml/min/1,73 m 2 Onnauwkeurig 32 Beperkingen MDRD

33 Therapie Resistente Hypertensie 33

34 Definitie TRH is gedefinieerd als een bloeddruk boven de streefwaarde ondanks daadwerkelijk gebruik van 3 antihypertensiva van verschillende klassen, idealiter inclusief een diureticum en in adequate doses. Patiënten met een bloeddruk onder de streefwaarde behandeld met 4 of meer antihypertensiva hebben volgens deze definitie óók TRH. 34

35 Prevalentie Niet duidelijk 50% van de hypertensie patiënten heeft minstens 3 antihypertensiva nodig 35

36 Pseudoresistentie Slechte bloeddrukmeettechniek Slechte therapietrouw Witte jassen effect 36

37 Medicatie/drugs als oorzaak NSAID’s –(inclusief aspirine en selectieve COX-2-remmers) Sympaticomimetica –(decongestiva, sibutramine, cocaïne) Stimulantia –([dex-]methylfenidaat, [dextro- of met-]amfetamine; modafinil) Alcohol Orale anticonceptiva Ciclosporine Erytropoëtine Drop, zoethout, andere glycyrrhetinezuur bevattende producten (Fisherman’s Friend, sommige kauwgums) Sommige kruiden (efedra, ma huang) 37

38 Stap 1 TRH Sluit Pseudo-TRH Uit ABPM thuismetingen 38

39 Stap 2 Identificeer Leefstijl Factoren obesitas -lichamelijke inactiviteit -excessief alcoholgebruik -hoge zoutinname 39

40 Stap 3 verminder RR verhogers NSAID’s –(inclusief aspirine en selectieve COX-2-remmers) Sympaticomimetica –(decongestiva, sibutramine, cocaïne) Stimulantia –([dex-]methylfenidaat, [dextro- of met-]amfetamine; modafinil) Alcohol Orale anticonceptiva Ciclosporine Erytropoëtine Drop, zoethout, andere glycyrrhetinezuur bevattende producten (Fisherman’s Friend, sommige kauwgums) Sommige kruiden (efedra, ma huang) 40

41 Stap4 – Secundaire Hypertensie? Vaak –Obstructieve slaapapnoe –Parenchymateuze nierziekten –Primair hyperaldosteronisme –Nierarteriestenose –Hypothyreoïdie Zeldzaam –Feochromocytoom –Syndroom van Cushing –Hyperparathyreoïdie –Coarctatio aortae –Intracraniële tumor 41

42 Secundaire hypertensie - vingerwijzingen Obstructieve Slaapapnoe snurken; waargenomen apnoes; slaperigheid overdag Primair hyperaldosteronisme hypokaliëmie (ongeacht het gebruik van diuretica) Chronisch nierfalen kreatinineklaring <30 mL/min; albuminurie of proteïnurie; erytrocyturie Nierarteriestenose door fibromusculaire dysplasie jonger dan 40 jaar zonder andere voor bloeddrukverhoging predisponerende factoren 42

43 Secundaire hypertensie - vingerwijzingen Hypothyreoïdie klachten en tekenen passend bij hypothyreoïdie; verhoogd TSH Feochromocytoom aanvalsgewijze hypertensie, palpitaties, zweten, hoofdpijn Syndroom van Cushing vollemaansgezicht; centrale obesitas; abdominale striae; interscapulaire vetophoping Coarctatio aortae polsverschil tussen aa. brachiales en(of) tussen aa. brachiales en femorales; systolische souffle 43

44 Zo ja? - dan verwijzen specialist 44

45 Stap 5 Intensiveer behandeling Bevorder adherentie Diureticum in adequate dosering Mineraalcorticoidreceptorantagonist toevoegen (spironolacton) Evt amiloride toevoegen 45

46 Verwijs naar specialist Persisterende TRH > 6 maanden –Patienten < 65 jaar –Patienten > 65 indien syst RR > 160 mmHg of RR daling minder dan 10% Tekenen van hypertensive crisis 46

47 Secundaire Preventie Medicamenteuze Behandeling Afhankelijk van het voorgaande event. –In iedergeval acetylsalicylzuur Myocard infarct –Bèta blokkers iCVA –Ca antagonist –dipyridamol Persantin® (mits verdragen) 47

48 Statines en Cholesterol 48

49 Effectiviteit Statines op LDL 49 Law, BMJ, 2003

50 Medicatie Keuze Statines 50

51 Risico Reductie Door LDL Daling 1 51 Law, BMJ, 2003

52 Risico Reductie Door LDL Daling 2 52 Law, BMJ, 2003

53 ANTIHYPERTENSIVA 53

54 Medicatie Keuze: Antihypertensiva 54

55 Voorkeurs Medicatie afh. Van Klinische Condities 55

56 Achtergrond Informatie Het risico op sterfte aan HVZ, veroorzaakt door hypertensie, verdubbelt met elke verhoging van de RR met 20/10 Bij een RR 20/10 boven de streefwaarde, beginnen met 2 middelen (waarvan 1 een thiazide diureticum) 56

57 Meten Van De Bloeddruk Patiënt zittend Na enkele minuten rust Geijkte bloeddrukmeter Goede manchet (armomtrek tot 33cm: 12x26cm, tot 50cm:12x40cm) Manchet ter hoogte mid-sternum Niet spreken Druk dalen met 2 mmHg per seconde Aflezen met nauwkeurigheid 2 mmHg Korotkoff: 1= systole, 5= diastole Eerste consult beide armen meten: indien verschil >10mm: altijd aan ‘hoogste’ arm meten Steeds 2x meten zelfde arm met minimaal 15 sec. 57

58 Vaststellen Hypertensie Bij een SBD van >= 140mm Hg wordt in een tweede consult (> 24u later), de bloeddruk opnieuw gemeten. Indien de SBD dan > 10mm Hg hoger is wordt een derde consult overwogen. Het gemiddelde van het laatste consult is de uitgangswaarde voor de risicoschatting. 58

59 Waarom Bèta Blokkers een Stap Terug Bèta blokkers geven in vergelijking met de andere medicamenten meer morbiditeit. –Volgens sommige studies ook meer mortaliteit 59

60 Thiazide Diuretica vs Bèta Blokkers Geen significant verschil mortaliteit Bij thiazide diuretica ziet men minder –myocardinfarct –iCVA –Minder onttrekkings problemen 60

61 Angiotensine II Receptor Blokkers vs Bèta Blokkers Bij ARB ziet men minder: –iCVA –Diabetes de novo –Minder onttrekking –Lagere mortalitiet (? -> NS) 61

62 Calcium Antagonisten vs Bèta Blokkers Met Ca Antagonisten ziet men minder: –iCVA –DM de novo –IAP –revascularisatie 62

63 Algemene Bijwerkingen Bèta Blokkers Zijn meer dan die van de anderen –Impotentie –Verminderde inspannings tolerantie –Moe –Depressie –etc 63

64 Cost effectiviteit analyse 1 64 NICE

65 Cost effectiviteit analyse 2 65 NICE richtlijn

66 66

67 67

68 Presentatie POH 68

69 Cardiovasculair Risico Management Andrew Oostindjer Kaderhuisarts Hart en Vaatziekten 69

70 Onder voorbehoud Alles mbt de nieuwe standaard CVRM 70

71 Definitie HVZ De door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties, –myocardinfarct –angina pectoris –herseninfarct –transient ischaemic attack (TIA) –aneurysma aortae –perifeer arterieel vaatlijden 71

72 Doel van CVRM Het bevorderen van een optimaal beleid ten aanzien van de behandeling van patiënten met een verhoogd risico van HVZ. Hierdoor kan de kans op eerste of nieuwe manifestaties van HVZ en de kans op complicaties als gevolg van HVZ worden verminderd. 72

73 Omvang Van Het Probleem 1 1op de 7 chol ≥ 6,5 1 op de 5 RR ≥ 140/90 1 op de 3 rookt 1 op de 2 overgewicht (BMI > 25 kg/m 2 ) –1 op de 10 BMI > 30 kg/m 2 73

74 Omvang Van Het Probleem 2  Bij mannen overlijdt 29% aan HVZ  Bij vrouwen overlijdt 31% aan HVZ  In 2008 zijn personen overleden aan de gevolgen van HVZ mannen vrouwen 74

75 Doodsoorzaak

76 Sterfte Aan HVZ

77 Ziekenhuisopnamen

78 Primaire Preventie Het voorkomen van ziekte bij patiënten met risicofactoren maar (nog) geen klinische manifestaties van de ziekte/aandoening.  Gezonde patiënten  Er wordt een risico schatting gemaakt. 78

79 Secundaire Preventie  Richt zich op die patiënten die reeds een cardiovasculair event hebben gehad.  Er wordt gemaakt.  Wel een profiel ingevuld  De reeds aanwezige risicofactoren worden zo optimaal mogelijk behandeld. 79 geen risico schatting

80 Groepen in de NHG Standaard Groep 1 patiënten met HVZ of DM Secundaire preventie Groep 2 patiënten zonder HVZ of DM Primaire preventie 80

81 Het Risico Profiel Bij wie bepalen? Wat bepalen? Wat is het risico? 81

82 Risico Profiel: Bij Wie? Primaire preventie patiënten –TC > 6,5 mmol/l –SBD >140 mmHg –Rokende mannen > 55 jaar –Rokende vrouwen > 50 jaar –Patiënten die reeds worden behandeld met: Antihypertensiva Statines Secundaire preventie patiënten Diabeten Patiënten met een inflammatoire reumatische aandoening 82

83 Risico Profiel: Wat Bepalen? Leeftijd Geslacht Roken ja/nee (systolische) RR Lipiden spectrum Glucose gehalte BMI/MO Familie anamnese Voeding Alcohol gebruik Lichamelijke activiteit Evt. –ECG –microalbuminurie 83

84 Risico Profiel: Wat is het Risico? Risico wordt bepaald mbv: –Leeftijd –Geslacht –Roken –RR –Ratio Door gebruik te maken van de SCORE tabel –Systemic COronary Risk Evaluation (SCORE) 84

85 De SCORE Tabel (NL) 85

86 <5% risico van sterfte door HVZ Geen medicamenteuze therapie Wel life style adviezen zo nodig 86

87 5-9% risico van sterfte door HVZ i.p. geen medicamenteuze behandeling Tenzij –Patiënt het wil –Aanwijzingen zijn voor eindoorgaanschade –Er 2 of meer extra risicofactoren zijn Familie anamnese Slechte voeding Overgewicht Etc LIFE STYLE !! 87

88 ≥ 10% risico van sterfte door HVZ Medicamenteuze behandeling geïndiceerd Streefwaarden –RR 140/90 mmHg –LDL < 2,5 mmol/l CAVE: niet alleen medicamenteus ook LIFE STYLE 88

89 Life Style Adviezen Stoppen met roken Voldoende bewegen (5 dagen per week minstens 30min.) Gezond eten (diëtiste) –<10 energie% verzadigd vet, <1 energie% transvet –Min. 1x, bij voorkeur 2x per week (vette) vis –Per dag min. 200gr groente en 2 stuks fruit –Beperk het zoutgebruik tot max. 6gr per dag Beperkt gebruik van alcohol: –mannen 3 E/dag, vrouwen 2 E/dag Gewicht: –BMI<25kg/m2, –middelomtrek mannen < 94cm, vrouwen < 80cm 89

90 Medicamenten 90

91 Trombocyten Aggregatie Remmers Voorbeelden: –Acetylsalicylzuur (Aspirine ®) –Carbasalaatcalcium (Ascal ®) –Dipyridamol (Persantin ®) –Clopidogrel (Plavix ®)

92 Werking: –Remmen het samenklonteren (aggregatie) van bloedplaatjes (trombocyten) en zo het vormen van stolsels in de bloedbaan. Trombocyten Aggregatie Remmers

93 Bijwerking: –Maag/darm klachten –Bloedingen Contraindicaties: –(Actief) ulcus pepticum –Overgevoeligheid –G6PD deficiëntie (Favisme) Bij overgevoeligheid/intolerantie –clopidogrel (Plavix ®) Duurt lang voordat het uit het lichaam is ASA / Ascal

94 Trombocytenaggregatie- remmers Interacties: –NSAIDs  cave maagbloeding. Risicofactoren: Leeftijd > 60 jaar, ulcus in verleden, gebruik van corticosteroïden, –Ibuprofen Kan werking acetylsalicylzuur verminderen

95 Thiazidediuretica (1) Voorbeelden: –Hydrochloorthiazide, –Chloortalidon Werking: –Verhoogde uitscheiding van water en zouten via de nieren. –Verlaging perifere weerstand

96 Bijwerkingen: –Duizeligheid vnl begin behandeling, –Tekort (of overschot) aan zouten, (Na + en K + ) –jicht –Impotentie –Verminderde glucose tolerantie (glucose ) Eventueel te combineren met kaliumsparend diureticum (Spironolacton,Triamtereen, Amiloride) Thiazidediuretica (2)

97 Thiazidediuretica (3) Interacties: –Digoxine  hypokaliemie kan lijden tot toxische spiegels van digoxine. –Lithium  Verhoogde lithiumspiegel Controles: Kaliumspiegel Volledig effect: na 3-6 weken

98 Bètablokkers (1) Voorbeelden: Bisoprolol Carvedilol Metroprolol

99 Werking: Verlaging perifere weerstand Verlaging hart minuut volume Bètablokkers (2)

100 Bètablokkers (3) Bijwerkingen: Duizeligheid Verminderde inspanningstolerantie Te trage frequentie (bradycardie) Geleidings stoornissen Impotentie kortademigheid

101 Bètablokkers (4) Contra-indicaties: –Vnl geleidings stoornissen van het hart Bradycardie SSS 2 e of 3 e graads AV block Relatieve contraindicaties: –Astma –ziekte van Raynaud

102 Bètablokkers (3) Interacties: –β2-agonisten  verminderde werking luchtwegverwijder –Insuline, SU-derivaten  (maskering hypoglykemie) en vertraging herstel Volledig effect na: 3-6 weken

103 Ace-remmers (1) Voorbeelden: Perindopril (Coversyl ® ) Captopril (Capoten ® ) Enalapril (Renitec ® ) Lisinopril (Zestril ® ) Werking: Werkend op het Renine Angiotensine Systeem –Geeft vaatverwijding

104 Ace-remmers (2) Ace-remmers (2) Bijwerkingen: Prikkelhoest Nierfunctiestoornissen Bij overdosering: duizeligheid

105 Angiotensine-II-Receptor Blokkers (ARB) Voorbeelden: –Losartan, –Irbesartan, –Valsartan, –Candasartan Werking: –Verwijding van de bloedvaten, daardoor verlaging van de bloeddruk

106 ARB Bijwerkingen: Duizeligheid bij start CI: - Controles: Creatinineklaring voor start en na 2 weken Volledig effect na: 3-6 weken

107 ARB - interacties Diuretica –cave Hypotensie. Start met laagste startdosering, voor de nacht Kalium sparende diuretica –Verhoogde kans op hyperkaliemie Lithium –Mogelijk verhoogde spiegels NSAID’s –Verminderen het antihypertensief effect

108 Start doseringen RAS remmers ACE Captopril –25-50 mg 2 dd Enalapril –5-20 mg 1-2 dd Fosinopril –10 mg 1 dd Lisinopril –5 mg 1 dd ARB Losartan –25 mg 1 dd Valsartan –80 mg 1 dd Candesartan –8 mg 1 dd Irbesartan –150 mg 1 dd

109 Calcium antagonisten (1) Voorbeelden: –Nifedipine, –Amlodipine Werking: –Verwijding van de bloedvaten, daardoor verlaging van de bloeddruk

110 Bijwerkingen: –Verstopping –Hoofdpijn –Blozen –Warmtegevoel –Enkel oedeem –Duizeligheid vnl bij starten therapie bij start Calcium antagonisten (2)

111 Calcium antagonisten (3) Contra indicaties: –Refluxziekte –Hartfalen Volledig effect na: 3-6 weken

112 Calcium antagonisten (4) Interacties: –Grapefruit sap –Anti-epileptica, azoolantimycotica, macroliden, St Janskruid (enzyminductoren)  Verminderd effect calciumblokker

113 Statines Voorbeelden Voorbeelden: –Simvastatine –Pravastatine –Atorvastatine –Rosuvastatine

114 Statines Werking HMG-CoA-reductase remmer Remmen de endogene productie van Cholesterol in de lever Stimuleren de LDL receptor

115 Statines Bijwerkingen Over het algemeen goed verdragen Myopathie -> Rhabdomyolyse Maag-darm bezwaren

116 Statines interacties Itroconazol Ketoconazol Erythromycine Claritromycine Grapefruitsap Coumarines Werking 1-6 weken

117 117

118 Medicamenteuze Behandeling 118

119 Secundaire Preventie Medicamenteuze Behandeling Afhankelijk van het voorgaande event. –In iedergeval acetylsalicylzuur Myocard infarct –Bèta blokkers iCVA –Ca antagonist –dipyridamol Persantin® (mits verdragen) 119

120 Statines en Cholesterol 120

121 Effectiviteit Statines op LDL 121 Law, BMJ, 2003

122 Medicatie Keuze Statines 122

123 Risico Reductie Door LDL Daling Law, BMJ, 2003

124 Risico Reductie Door LDL Daling Law, BMJ, 2003

125 ANTIHYPERTENSIVA 125

126 Medicatie Keuze: Antihypertensiva 126

127 Voorkeurs Medicatie afh. Van Klinische Condities 127

128 Achtergrond Informatie Het risico op sterfte aan HVZ, veroorzaakt door hypertensie, verdubbelt met elke verhoging van de RR met 20/10 Bij een RR 20/10 boven de streefwaarde, beginnen met 2 middelen (waarvan 1 een thiazide diureticum) 128

129 Meten Van De Bloeddruk Patiënt zittend Na enkele minuten rust Geijkte bloeddrukmeter Goede manchet (armomtrek tot 33cm: 12x26cm, tot 50cm:12x40cm) Manchet ter hoogte mid-sternum Niet spreken Druk dalen met 2 mmHg per seconde Aflezen met nauwkeurigheid 2 mmHg Korotkoff: 1= systole, 5= diastole Eerste consult beide armen meten: indien verschil >10mm: altijd aan ‘hoogste’ arm meten Steeds 2x meten zelfde arm met minimaal 15 sec. 129

130 Vaststellen Hypertensie Bij een SBD van >= 140mm Hg wordt in een tweede consult (> 24u later), de bloeddruk opnieuw gemeten. Indien de SBD dan > 10mm Hg hoger is wordt een derde consult overwogen. Het gemiddelde van het laatste consult is de uitgangswaarde voor de risicoschatting. 130

131 Waarom Bèta Blokkers een Stap Terug Bèta blokkers geven in vergelijking met de andere medicamenten meer morbiditeit. –Volgens sommige studies ook meer mortaliteit 131

132 Thiazide Diuretica vs Bèta Blokkers Geen significant verschil mortaliteit Bij thiazide diuretica ziet men minder –myocardinfarct –iCVA –Minder onttrekkings problemen 132

133 Angiotensine II Receptor Blokkers vs Bèta Blokkers Bij ARB ziet men minder: –iCVA –Diabetes de novo –Minder onttrekking –Lagere mortalitiet (? -> NS) 133

134 Calcium Antagonisten vs Bèta Blokkers Met Ca Antagonisten ziet men minder: –iCVA –DM de novo –IAP –revascularisatie 134

135 Algemene Bijwerkingen Bèta Blokkers Zijn meer dan die van de anderen –Impotentie –Verminderde inspannings tolerantie –Moe –Depressie –etc 135

136 Cost effectiviteit analyse NICE

137 Cost effectiviteit analyse NICE richtlijn

138 138

139 139

140 Casuïstiek 140

141 Dhr Ferdinand 57 jaar oud Bij keuring een verhoogde tensie Wat willen we weten? 141

142 Anamnese Algemeen –Vaak moe, heeft drukke baan en is een stressvolle periode, lange werkdagen –Af en toe duizelig –Af en toe tintelingen armen benen –‘s nachts soms krampen in de benen 142

143 Anamnese Geen cardiale/HVZ klachten Familie –vader overleden 57 jaar myocardinfarct –Broer bypass 52 jaar Roken (tot 10 jaar geleden) 143

144 Anamnese Zittend beroep Lichamelijke activiteit = iets meer dan ADL Voeding – Hollandse kost af en toe frituur Alcohol – sociaal/feestjes etc. 144

145 Lichamelijk onderzoek RR 174/96 Pols 96/min RA Geen pees xanthomen/xantholasmata of arcus lipoides Buikomvang 122 cm BMI 29 (lengte 1,65 m, gewicht 79 Kg) 145

146 Aanvullend onderzoek Lab? ECG? ABPM? 146

147 Laboratorium uitslagen 147 Chol totaal =6,6 HDL=0,9 LDL=4,7 Ratio=7,3 Kalium=3,3 Kreat=95 Klaring=80 Microalbumine=<0,2 Glucose N=6,2

148 Glucose = 5,6 Leverfuncties –ASAT=32(<35) –ALAT=35(<40) –GGT=38(<45) 148

149 ECG SR, freq 72/min linker hartas, normale geleidingstijden, P top in V1 breed negatief deel, Geen pathologische Q, QRS - R in V5 + S in V1>36mm, repolarisatie stoornissen Linkerventrikel Hypertrofie 149

150 ABPM Gemiddelde systolische bloeddruk overdag 167, ‘s nachts 136 en overall 161 mmHg Diastolisch resp. 87, 76 en 84 mmHg Nachtelijke dip > 10% Conclusie: hypertensief beeld 150

151 Conclusie Hypertensie hypercholesterolaemie Risico volgens tabel: 6% 151 Behandelen?

152 Risico Factoren Hypertensie met eindorgaanschade Familiair belast Overgewicht Matig dieet Sedentaire levensstijl 152

153 Beleid Bloeddruk: (gemiddeld 161/85) –Combinatie thiazide en ACE/ARB/CA Cholesterol: –Simvastatine 40 mg 153

154 Beleid Life style –Dietiste –Fysiotherapeut –Motiveren etc 154

155 2 weken later Heeft wat spierpijn grote spieren Lab laat een lichte verhoging zien van leverfuncties (1,5x de ULN) CPK normaal 155

156 1 maand later Anamnese: –Geen nieuwe klachten alles gaat goed 156

157 1 Maand Later Systolische RR (thuismeting) –Gemiddeld 160 mmHg Lab: LDL 2,4 rest onveranderd Wat nu? 157

158 Therapie trouw? Afhankelijk van eerder keuze ACE/ARB of CA toevoegen 158

159 1 maand later RR 156/85 Laboratorium onveranderd Wat nu? Medicatie ophogen 159

160 Weer 1 maand later RR nauwelijks veranderd (150/84) Blijft moe Goede therapie trouw 5 kg afgevallen Meer gaan sporten Stel de diagnose 160

161 Therapie Resistente Hypertensie 161

162 De patiënt heeft 3 middelen in meer dan de laagste dosering, zonder streefwaarden te bereiken 162

163 Pseudoresistentie? Thuismetingen Gemiddelde waarde 152/83 163

164 Bijdragende leefstijl? Is juist erg verbeterd –Meer gaan sporten –afvallen 164

165 Bloeddruk verhogers? Gebruikt geen andere medicatie. 165

166 Secundaire oorzaak? Heeft last van moeheid, tintelingen, krampen Kalium was 3,3 internist 166

167 Syndroom van Conn Patiënt had een solitaire nodus in de bijnier de aldosteron produceerde Deze is verwijderd en RR is nu normaal 167


Download ppt "Presentatie Huisartsen 1. Cardiovasculair Risico Management Andrew Oostindjer Kaderhuisarts Hart en Vaatziekten 2."

Verwante presentaties


Ads door Google